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    口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

    2024-12-16 00:00:00王光滿畢小琴湯曉雪
    華西口腔醫(yī)學(xué)雜志 2024年6期
    關(guān)鍵詞:列線圖低鉀血癥口腔癌

    [摘要]目的 探究影響口腔癌患者術(shù)后發(fā)生低鉀血癥的危險(xiǎn)因素,為術(shù)后低鉀血癥的防控提供依據(jù)。方法 納入2022年1月-2022年8月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科的366例口腔癌手術(shù)患者,采用單因素和多因素分析確定術(shù)后低鉀血癥的危險(xiǎn)因素,使用受試者工作特征(receiver operation characteristic,ROC)曲線量化因素的有效性,開發(fā)口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥危險(xiǎn)因素列線圈并驗(yàn)證。結(jié)果 共有224例(61.20%)患者出現(xiàn)術(shù)后低鉀血癥,術(shù)后第4天血鉀水平最低(3.50±035)mmol/L,低鉀血癥發(fā)生率最高(54.68%)。將單因素分析中Plt;0.05的變量經(jīng)ROC曲線量化后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:術(shù)前血鉀lt;3.87 mmol/L(P=0.008)、術(shù)前血鈣lt;2.31 mmol/L(P=0.033)、術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PM)lt;49.16(P=0.032)、術(shù)后引流量gt;264.25 mL(P=0.002)與術(shù)后低鉀血癥獨(dú)立相關(guān),將上述變量構(gòu)建成術(shù)后低鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖并進(jìn)行驗(yàn)證,具有良好的擬合優(yōu)度。結(jié)論 術(shù)前血鉀lt;3.87 mmol/L,術(shù)前血鈣lt;2.31 mmol/L,術(shù)前PNIlt;49.16,術(shù)后引流量gt;264.25 mL是口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)重視以上高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理,盡早進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鉀以減少低鉀血癥的發(fā)生。

    [關(guān)鍵詞]口腔癌;低鉀血癥;預(yù)后營養(yǎng)指數(shù);影響因素;列線圖

    [中圖分類號(hào)]R739.8[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[doi]10.7518/hxkq.2024.2024130

    口腔癌是常見的惡性腫瘤之一。手術(shù)是當(dāng)前治療口腔癌的主要方法之一。廣泛手術(shù)切除會(huì)損害患者的口腔功能,出現(xiàn)咀嚼和吞咽困難,影響患者進(jìn)食,發(fā)生電解質(zhì)紊亂,導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀血癥是指血清鉀濃度小于3.5 mmol/L。由于口腔癌疾病及手術(shù)部位的特殊性、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、禁食禁飲等因素,圍手術(shù)期更易發(fā)生低鉀血癥。輕度低鉀血癥一般無明顯癥狀,血鉀進(jìn)一步下降會(huì)導(dǎo)致麻痹性腸梗阻,延長住院時(shí)間,甚至發(fā)生心血管不良事件,增加患者死亡率。因此,口腔癌患者低鉀血癥的防治不容輕視。本研究通過回顧性分析口腔癌患者術(shù)后發(fā)生低鉀血癥的危險(xiǎn)因素,為醫(yī)護(hù)人員采取有效的對(duì)策提供參考。

    1材料和方法

    1.1調(diào)查對(duì)象

    通過四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院電子病案信息系統(tǒng)調(diào)取頭頸腫瘤外科2022年1月1日-2022年8月31日期間的住院患者電子病案信息。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)病理診斷為口腔癌;2)行手術(shù)治療;3)術(shù)后定期監(jiān)測電解質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不全者。根據(jù)樣本量為自變量5~10倍的原則,本研究共24個(gè)變量,訓(xùn)練集所需最小樣本量為120~240例,按照7:3設(shè)置驗(yàn)證集。本研究共納入430例患者,其中64例患者因資料不全被排除,最終實(shí)際納入366例患者。

    1.2選擇變量方法

    根據(jù)文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇變量,收集全部患者的臨床病例資料。1)術(shù)前資料:性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、術(shù)前進(jìn)食情況、是否使用胰島素、是否使用利尿類降壓藥、高血壓史、糖尿病史、腫瘤部位、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鈣水平、血清鉀水平、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-ly-mphocyte ratio,PLR)、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI);2)術(shù)中資料:手術(shù)時(shí)長(min)、術(shù)中補(bǔ)液量(mL)、術(shù)中失血量(mL)、術(shù)中尿量(mL);3)術(shù)后資料:引流量(mL)、是否輸血、有無嘔吐反應(yīng)、補(bǔ)鉀途徑、補(bǔ)鉀量。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為人院第2天的檢測值,術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為術(shù)后至出院的全部檢測值。

    1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

    1.3.1低鉀血癥 主要結(jié)局指標(biāo)。正常血鉀范圍為3.5~5.3 mmol/L,血鉀值小于3.5 mmol/L,即為低鉀血癥,分為輕度(血鉀范圍在3.0~3.49 mmol/L)、中度(血鉀范圍在2.5~2.99 mmol/L)、重度(血鉀值lt;2.5 mmol/L)。

    1.3.2營養(yǎng)狀況評(píng)估 患者BMI計(jì)算公式如下:BMI=體重(kg)/身高2(m)。PNI=血清白蛋白(g/L) +5x淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(10/L),用于全面評(píng)估患者營養(yǎng)和代謝狀態(tài)。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。連續(xù)性變量采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的資料用(均值士標(biāo)準(zhǔn)差)描述,使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,不符合正態(tài)分布的資料用中位數(shù)(四分位間距)描述,使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。分類變量用例數(shù)(百分比)描述,采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法進(jìn)行組間比較。對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素Lo-gistic回歸分析獲得獨(dú)立危險(xiǎn)因素,計(jì)算OR值及95%置信區(qū)間。使用方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)檢測變量間的多重共線性,采用ROC曲線評(píng)價(jià)預(yù)測效果。將獨(dú)立危險(xiǎn)因素使用R 4.3.3軟件繪制列線圖,并應(yīng)用于模型訓(xùn)練集和驗(yàn)證集進(jìn)行驗(yàn)證,采用ROC曲線下面積(area under curve,AUC)和校準(zhǔn)曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1基本情況

    本研究共納入366例患者,224例(61.20%)患者出現(xiàn)術(shù)后低鉀血癥,其中輕度低鉀血癥213例(95.09%),中度低鉀血癥11例(4.91%)。所有患者術(shù)后血鉀水平呈先降后升趨勢,術(shù)后第4天血鉀水平最低(3.50±0.35)mmol/L(圖1a),低鉀血癥發(fā)生率最高(54.68%)(圖1b)。69.13% (253/366)的患者進(jìn)行了術(shù)后補(bǔ)鉀,以口服+靜脈途徑為主(圖1c),術(shù)后第3天起補(bǔ)鉀比例升高(圖1d)。按照7:3的比例,根據(jù)人院日期,進(jìn)一步將患者分為模型訓(xùn)練集(2022年1月-5月)和驗(yàn)證集(2022年6月-8月)。兩維患者基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    2.2模型訓(xùn)練集低鉀血癥單因素分析

    將訓(xùn)練集患者按照是否發(fā)生術(shù)后低鉀血癥分為正常組(n=164)和低鉀組(n=92)。單因素分析顯示,術(shù)前PNI(Plt;0.001)、術(shù)前血鈣(P=0.002)、術(shù)前血鉀(Plt;0.001)、術(shù)后引流量(P=0.006)與術(shù)后低鉀血癥相關(guān)(表2)。

    2.3模型訓(xùn)練集ROC曲線分析

    ROC曲線分析評(píng)估,術(shù)前血鉀最佳臨界值為3.87 mmol/L,AUC為0.652,敏感度為79.3%,特異性為48.8%。術(shù)前血鈣最佳臨界值為2.31 mmol/L,AUC為0.619,敏感度為72.8%,特異性為54.9%。術(shù)前PNI最佳臨界值為49.16,AUC為0.637,敏感度為75.0%,特異性為54.9%。術(shù)后引流量最佳臨界值為264.25 mL,AUC為0.604,敏感度為65.9%,特異性為52.2%(圖2)。

    2.4模型訓(xùn)練集多因素回歸分析

    將單因素分析中所有Plt;0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析(表3),模型中VIF均lt;5,各變量間不存在明顯共線性。結(jié)果顯示,術(shù)前血鉀(3.87 mmol/L (P=0.008)、術(shù)前血鈣lt;2.31 mmol/L(P=0.033)、術(shù)前PNIlt;49.16 (P=0.032)、術(shù)后引流量gt;264.25 mL (P=0.002)是口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)多因素分析結(jié)果,建立口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥危險(xiǎn)因素列線圖(圖3)。

    2.5列線圖的驗(yàn)證

    將列線圖分別應(yīng)用于模型的訓(xùn)練集和驗(yàn)證集進(jìn)行驗(yàn)證。訓(xùn)練集的AUC為0.733(95% CIO.672-0.794)(圖4a),驗(yàn)證集的AUC為0.657 (95% CI0.556-0.758)(圖4b),術(shù)后低鉀血癥發(fā)生概率的校準(zhǔn)圖在預(yù)測概率之間顯示出良好的一致性,表明列線圖具有良好的預(yù)測能力(圖4e、d)。

    3討論

    3.1口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生情況

    低鉀血癥是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂之一,在住院患者中的發(fā)生率為21.7%~23.2%。本研究中口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥發(fā)生率為61.2%,明顯高于一般人群,分析原因?yàn)榭谇话┗颊卟∽兾挥诳谇粌?nèi),疾病早期即出現(xiàn)進(jìn)食疼痛、吞咽困難,導(dǎo)致攝人不足。本研究中,患者的術(shù)后缺鉀程度較輕,58.20% (213/366)的患者存在輕度低鉀血癥,3.01% (11/366)的患者存在中度低鉀血癥,分析原因?yàn)榧铀倏祻?fù)外科模式在圍手術(shù)期的應(yīng)用,患者術(shù)前禁食時(shí)間縮短,術(shù)后早期即可通過胃管進(jìn)食。本研究同時(shí)表明,術(shù)后第4天血鉀水平最低(3.50±0.35)mmol/L,低鉀血癥的發(fā)生率最高(54.68%),分析原因?yàn)榛颊咝g(shù)后4天內(nèi)傷口創(chuàng)面滲出量較多,傷口持續(xù)滲出增加了鉀離子丟失。

    口腔癌患者術(shù)后依賴胃管供應(yīng)營養(yǎng),食物攝入減少,機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),需要大量的能量和電解質(zhì)。目前口腔癌患者大部分的營養(yǎng)支持是通過增加熱量和蛋白質(zhì)攝入量來提供的,可能導(dǎo)致不平衡、過量或快速補(bǔ)充,這導(dǎo)致胰島功能增強(qiáng)和鉀離子的重新分布。建議臨床定期監(jiān)測患者血鉀水平,術(shù)后盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。從較低的熱量開始,少量多餐,逐步過渡到患者的目標(biāo)需要量,減少碳水食物占比,確保充分、均衡的獲得電解質(zhì)和營養(yǎng)。本研究發(fā)現(xiàn),臨床實(shí)踐中口腔癌患者補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)集中在術(shù)后第3天后,術(shù)后早期口服補(bǔ)鉀比例較低??诜a(bǔ)鉀起效較慢,但較靜脈補(bǔ)鉀更穩(wěn)定、安全、經(jīng)濟(jì),預(yù)防性口服補(bǔ)鉀有助于維持體內(nèi)鉀穩(wěn)態(tài)。由此,建議臨床術(shù)后第1天即按照生理需要量進(jìn)行預(yù)防性口服補(bǔ)鉀,采取蔬果汁、電解質(zhì)平衡液、含果味的稀釋后氯化鉀溶液等多元化手段提高患者的治療依從性,必要時(shí)聯(lián)合靜脈補(bǔ)鉀,以降低低鉀血癥發(fā)生率,促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)。

    3.2口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥發(fā)生的相關(guān)因素

    低鉀血癥主要由鉀攝入不足、排出過多、分布異常及離子間的相互作用引起,本研究結(jié)果表明,患者術(shù)前血鉀水平lt;3.87 mmol/L、術(shù)前血鈣lt;2.31 mmol/L、術(shù)前PNK49.16、術(shù)后引流量gt;264.25 mL是患者發(fā)生術(shù)后低鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中,術(shù)前血鉀水平lt;3.87 mmol/L的患者更易發(fā)生術(shù)后低鉀血癥(P=0.008,OR=2.484),與Bao等、Pan等研究結(jié)果一致。較低的正常血鉀水平可能是鉀水平持續(xù)下降的標(biāo)志,當(dāng)血鉀水平≤3.7 mmol/L時(shí),補(bǔ)鉀即具有臨床意義。術(shù)前對(duì)血鉀水平進(jìn)行早期干預(yù)可有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),及時(shí)測定血清鉀對(duì)于低鉀血癥的早期發(fā)現(xiàn)、治療和及時(shí)糾正尤為重要。由此,建議患者在入院前進(jìn)行血鉀篩查,高危人群建議高鉀飲食,適當(dāng)補(bǔ)充香蕉、橙子等水果,保證每日鉀的攝人量為5.00 g/d;均衡膳食,避免暴食和高碳食物,防止血糖升高促使胰島功能增強(qiáng)導(dǎo)致的鉀離子轉(zhuǎn)移;鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng),避免高強(qiáng)度勞動(dòng)導(dǎo)致出汗過多,增加鉀的流失。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前PNIlt;49.16的患者更易發(fā)生術(shù)后低鉀血癥(P=0.032,OR=2.058)。PNI根據(jù)血清白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算得出,白蛋白與鉀離子呈正相關(guān),能反映機(jī)體營養(yǎng)狀況,會(huì)隨著饑餓或腫瘤進(jìn)展而減少。淋巴細(xì)胞能反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié),炎癥進(jìn)展,抑制腫瘤細(xì)胞增殖。開展定期運(yùn)動(dòng)具有抗炎作用,控制炎癥和提高免疫力,改善患者預(yù)后。因此,對(duì)于術(shù)前PNIlt;49.16的患者,應(yīng)優(yōu)化日常膳食,保持蛋白質(zhì)每日攝入至少1.2-2.0 g/kg;鼓勵(lì)患者以95‰100%的最大心率進(jìn)行5x1.5 min的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練,中間進(jìn)行2分鐘的無負(fù)荷蹬車練習(xí),減輕患者圍手術(shù)期的分解代謝損傷。

    本研究同時(shí)表明,術(shù)前血鈣lt;2.31 mmol/L的患者更易發(fā)生術(shù)后低鉀血癥(P=0.033,OR=1.989)。分析原因在于,當(dāng)血鈣水平下降時(shí),會(huì)抑制心肌收縮力,導(dǎo)致急性心血管失代償,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),刺激尿鉀排出,導(dǎo)致低鉀血癥。此外,鈣作為重要的凝血因子,低鈣時(shí)會(huì)增加術(shù)后傷口滲出,導(dǎo)致鉀離子丟失。因此,應(yīng)重視患者的院前管理,進(jìn)行戶外有氧和阻力訓(xùn)練,減輕心肺和肌肉骨骼衰退。日常飲食中增加高鈣食物攝入,老年患者合理口服適量鈣片及維生素D。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好長期口服鈣通道阻滯類降壓藥物患者的圍手術(shù)期管理,合理運(yùn)用以上療法,警惕術(shù)后低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后引流量gt;264.25 mL的患者更易發(fā)生術(shù)后低鉀血癥( P=0.002,OR=2.434)。由于口腔癌術(shù)后一般需放置負(fù)壓引流。術(shù)后傷口引流量和引流時(shí)長與患者年齡、BMI、營養(yǎng)水平、切口部位感染、血壓水平和抗凝藥物的使用等相關(guān)。因此,老年、肥胖患者,特別是使用抗凝藥物的患者應(yīng)作為重點(diǎn)管理人群,術(shù)后72小時(shí)內(nèi)定期監(jiān)測血壓,保持患者術(shù)后血壓相對(duì)穩(wěn)定,減少血壓波動(dòng);維持術(shù)后切口清潔,引流通暢。

    3.3口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥預(yù)測模型具有良好的預(yù)測性能

    本研究基于列線圖開發(fā)了口腔癌患者術(shù)后低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,模型AUC值為0.733,C指數(shù)為0.733(95% CI 0.673-0.794),布里爾分?jǐn)?shù)為0.194,具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。采用Boot-strap重抽樣法進(jìn)行1000次重抽樣,校準(zhǔn)曲線與理想曲線重合度較高,預(yù)測結(jié)果與實(shí)際觀察到的結(jié)果具有較好的一致性,模型具有中等水平的預(yù)測價(jià)值。模型中的預(yù)測因子易于收集,以列線圖的形式將模型可視化,具有較強(qiáng)的可行性和實(shí)踐性,對(duì)臨床早期識(shí)別口腔癌術(shù)后低鉀血癥高風(fēng)險(xiǎn)患者有一定價(jià)值。

    本研究表明,術(shù)前血鉀水平lt;3.87 mmol/L、術(shù)前血鈣lt;2.31 mmol/L、術(shù)前PNIlt;49.16、術(shù)后引流量gt;264.25 mL是患者術(shù)后低鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前臨床重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后管理,患者術(shù)前生理功能及體能儲(chǔ)備管理不足,術(shù)前實(shí)行預(yù)康復(fù)干預(yù)能顯著降低患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥概率、縮短住院時(shí)間。結(jié)合本研究結(jié)果,臨床應(yīng)重視以上高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理,注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,盡早進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鉀以減少低鉀血癥的發(fā)生,加快術(shù)后康復(fù)的速度,提高床位周轉(zhuǎn)率。本研究也存在一定的局限,本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者使用胰島素和高血壓患者使用利尿類降壓藥物與術(shù)后低鉀血癥之間的相關(guān)性,可能是由于樣本中該部分患者比例偏低。本研究是一項(xiàng)樣本量較小單中心的回顧性研究,存在一定的偏倚,未來仍需大樣本量的前瞻性研究,以進(jìn)一步分析血鉀動(dòng)態(tài)變化對(duì)預(yù)后的影響。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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