改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷的效果分析

【摘要】目的 探討改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2019年1月至2022年6月隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院收治的80例重型顱腦外傷患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方案不同分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者接受標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，觀察組患者接受改良去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后隨訪3個月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、顱內(nèi)壓（ICP）、炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]水平、并發(fā)癥發(fā)生情況和預(yù)后情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患者出血量更少，ICP恢復(fù)時間、住院時間均更短（均Plt;0.05）。兩組患者GCS評分、ICP具有組間、時間、交互效應(yīng)差異，兩組患者術(shù)后1、3、7 d時GCS評分逐漸升高，且觀察組均更高，兩組患者術(shù)后1、3、7 d時ICP逐漸降低，且觀察組均更低（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后3 d時CRP、PCT水平均升高，但觀察組均更低（均Plt;0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低（均Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后3個月預(yù)后情況更優(yōu)（均Plt;0.05）。結(jié)論 改良去骨瓣減壓術(shù)可有效降低重型顱腦外傷患者ICP和促進(jìn)意識恢復(fù)，還可改善炎癥因子水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，安全性高。

【關(guān)鍵詞】改良去骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦外傷；顱內(nèi)壓；炎癥因子；并發(fā)癥；預(yù)后

【中圖分類號】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.05.0065.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.05.022

重型顱腦外傷具有致殘率和病死率高的特點，若未及時降低顱內(nèi)壓（ICP），會導(dǎo)致患者病情迅速惡化，引起腦疝或死亡，威脅患者的生命安全[1]。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)是治療重型或特重型顱腦外傷的常用方法，雖可降低ICP和縮短住院時間，但術(shù)后易發(fā)生腦膨出或術(shù)區(qū)血腫，影響患者術(shù)后康復(fù)，對患者術(shù)后生活質(zhì)量有一定影響[2]。在此基礎(chǔ)上對手術(shù)方法進(jìn)行改良，在術(shù)中緩慢釋放腦脊液、降低ICP，徹底清除血腫及失活的腦組織，并進(jìn)行減張縫合硬腦膜的操作，可進(jìn)一步避免ICP急劇變化，減少遲發(fā)性血腫、腦腫脹等的發(fā)生，為患者后續(xù)康復(fù)提供保障[3]?；诖耍狙芯刻接懜牧既ス前隃p壓術(shù)用于重型顱腦外傷的效果，并分析對患者預(yù)后的影響，為改良手術(shù)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年6月隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院收治的80例重型顱腦外傷患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方案不同分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組患者年齡25～77歲，平均年齡（47.58±9.62）歲；男性、女性分別為25例、15例；受傷原因：撞擊傷27例，打擊傷7例，墜落傷6例；血腫情況：硬膜下血腫7例，硬膜外血腫5例，腦內(nèi)血腫4例，廣泛腦挫傷8例，復(fù)合顱內(nèi)血腫16例。觀察組患者年齡27～79歲，平均年齡（48.14±9.88）歲；男性、女性分別為28例、12例；受傷原因：撞擊傷30例，打擊傷5例，墜落傷5例；血腫情況：硬膜下血腫8例，硬膜外血腫6例，腦內(nèi)血腫7例，廣泛腦挫傷2例，復(fù)合顱內(nèi)血腫17例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），有可比性。本研究經(jīng)隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；⑵符合去骨瓣減壓術(shù)指征[5]；⑶格拉斯哥昏迷量表（GCS）[6] 評分為3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴凝血異常、全身感染性疾病者；⑵伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病者；⑶有精神疾病史者；⑷有腦部手術(shù)或外傷史者；⑸顱內(nèi)占位性病變者；⑹合并其他腦部疾病者；⑺合并重要臟器器質(zhì)性病變者。

1.2 手術(shù)方法 對照組：行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)。全身麻醉，患者取仰臥頭偏位，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)CT提示在血腫側(cè)額、顳、頂部骨瓣開顱，切口起于顴弓上耳屏前1 cm，耳廓上向后上延伸至頂骨中線，沿中線向前至前額發(fā)際下，骨窗范圍10 cm×12 cm，游離骨瓣，咬除蝶骨嵴，減壓后“蒂”形切開硬腦膜，暴露額、顳和頂葉及顱前窩、中顱窩，清除血腫與挫傷組織，止血，縫合硬腦膜后監(jiān)測ICP。觀察組：行改良去骨瓣減壓術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P頭偏位，于患側(cè)顴弓上耳屏前1 cm作切口，從耳廓后方向同側(cè)頂結(jié)前再轉(zhuǎn)至頂部，前額發(fā)際中線3 cm處頂部骨瓣旁正中矢狀線4～5 cm，止于前額發(fā)際中線處。前后骨窗至乳突上方、顳窩前或額骨隆突后，咬除顴突后方蝶骨、額骨和蝶骨嵴后方顳，暴露顱凹底。骨窗范圍12 cm×15 cm，骨窗擴(kuò)大至乳突、額骨顴突和蝶骨平臺，有硬膜外血腫先清除，顱底血腫最厚處作1 cm硬膜切口，清除內(nèi)部血腫。硬膜弧形切口翻至顱底，放射狀剪開四周硬膜，清除血腫和損傷組織，留置引流管。除筋膜外縫合顳肌，減張縫合硬膜，關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均行常規(guī)監(jiān)護(hù)，輔助呼吸和亞低溫腦保護(hù)，予以營養(yǎng)腦神經(jīng)和抗氧化應(yīng)激藥物治療，控制脫水、維持電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持，并預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)用時、出血量（采用稱重法測量）、ICP恢復(fù)時間（入院時至術(shù)后顱內(nèi)壓恢復(fù)時間，頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀減輕，顱內(nèi)壓恢復(fù)至0.7～2.0 kPa）和住院時間（出院標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀和體征無明顯異常，生命體征平穩(wěn)，可基本恢復(fù)正常生活和工作能力時可出院）。⑵比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d的GCS評分和ICP。GCS評分標(biāo)準(zhǔn)：主要包括睜眼、語言、運(yùn)動反應(yīng)3個方面，最低3分，最高15分，評分越高表示昏迷程度越低[6]。⑶比較兩組患者炎癥因子水平。術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用離心機(jī)離心15 min（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min；離心半徑：15 cm），取血清，測定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平（酶聯(lián)免疫吸附法）和降鈣素原（PCT）水平（放射免疫分析法）。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=[（腦積水+切口疝+腦膨出+顱內(nèi)感染+遲發(fā)性血腫）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑸比較兩組患者預(yù)后情況。術(shù)后3個月時采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分評估，有輕度持久性遺留癥，可正常生活、工作和社交（輕度殘障）；有殘障，可獨(dú)立生活和活動（中度殘障）；軀體或認(rèn)知等殘障，需日夜護(hù)理（重度殘障）；可局部運(yùn)動、反應(yīng)性降低或覺醒持續(xù)狀態(tài)（植物生存）；死亡[7]。輕、中度殘障者為預(yù)后良好，其余為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；不同時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；與對照組比較，觀察組患者出血量更少，ICP恢復(fù)時間、住院時間均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者GCS評分和ICP比較 兩組患者GCS評分、ICP具有組間、時間、交互效應(yīng)差異（Plt;0.05），兩組患者術(shù)后1、3、7 d時GCS評分逐漸升高，且觀察組均更高，兩組患者術(shù)后1、3、7 d時ICP逐漸降低，且觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），兩組患者術(shù)后3 d時CRP、PCT水平均升高，但觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較 術(shù)后3個月，觀察組患者預(yù)后良好27例（67.50%），高于對照組的17例（42.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值=5.051，P值=0.025）。

3 討論

顱腦外傷可能導(dǎo)致腦組織、腦血管、腦神經(jīng)等受損，進(jìn)而引起顱腔內(nèi)容物（如腦、血液和腦脊液）的體積增加，超過顱腔的代償限度，導(dǎo)致ICP增高，及時有效控制ICP是挽救顱腦外傷患者生命的重要措施，對常規(guī)藥物治療無效者行去骨瓣減壓術(shù)是有效手段。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式減壓充分，并在提高患者生存率上有良好效果，但術(shù)中可能會出現(xiàn)急性腦膨出，影響手術(shù)實施和患者預(yù)后[2]。針對標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的缺陷，臨床上提出很多優(yōu)化方法，有研究顯示，改良去骨瓣減壓術(shù)可分步降低ICP，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[8]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者出血量更少，ICP恢復(fù)時間、住院時間均更短；兩組患者術(shù)后1、3、7 d時GCS評分逐漸升高，且觀察組均更高，兩組患者術(shù)后1、3、7 d時ICP逐漸降低，且觀察組均更低，提示改良去骨瓣減壓術(shù)減輕損傷，提高治療效果。分析原因為，改良術(shù)式骨窗下界底，可咬平蝶骨嵴和充分暴露顱底，利于實施手術(shù)和減少腦疝所致嵌頓，并徹底清除顱內(nèi)血腫，緩解腦組織缺血、缺氧情況，減輕腦脊液和血流循環(huán)障礙，避免繼發(fā)性損傷，減少腦水腫，降低ICP，保護(hù)腦組織，快速恢復(fù)意識狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d炎癥因子水平均升高，但觀察組均更低，提示改良術(shù)式可降低炎癥因子水平，而炎癥因子水平與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)，并對術(shù)后早期感染具有一定評估價值，這也側(cè)面提示改良術(shù)式繼發(fā)性腦損傷更低。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示改良術(shù)式可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因為，改良術(shù)式術(shù)野范圍比標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式大，充分暴露，腦組織緩沖空間更大，避免顱內(nèi)低灌注和組織缺氧、缺血，降壓效果更佳，減輕腦損傷和手術(shù)應(yīng)激，降低炎癥反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3個月預(yù)后情況優(yōu)于對照組，提示改良術(shù)式可有效改善患者預(yù)后。分析原因為，改良術(shù)式的根治效果更好，可最大程度緩解顱內(nèi)高壓，建立側(cè)支循環(huán)，加快腦組織細(xì)胞恢復(fù)，避免腦死亡，從而改善預(yù)后[11-12]。

綜上所述，改良去骨瓣減壓術(shù)可有效降低重型顱腦外傷患者ICP和促進(jìn)意識恢復(fù)，同時還可改善炎癥因子水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，安全性高。

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作者簡介：李剛，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦外科相關(guān)疾病的診療。