基于醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組與業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合的醫(yī)院管理策略探究

摘要：隨著醫(yī)保體系改革深化，醫(yī)院管理面臨新挑戰(zhàn)。醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）的引入為醫(yī)院成本控制和資源優(yōu)化提供了新方向。本文深入探究了CHS-DRG與業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合的醫(yī)院管理策略，平衡醫(yī)療服務(wù)與成本控制，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。首先分析了CHS-DRG融合管理在優(yōu)化成本控制、提升服務(wù)質(zhì)量和合理化收入結(jié)構(gòu)方面的意義。隨后，指出了當(dāng)前存在的成本核算不精、臨床路徑滯后、信息化建設(shè)不足及激勵(lì)機(jī)制不健全等問題。最后，提出了從“粗放式”向“內(nèi)涵式”發(fā)展、強(qiáng)化臨床路徑、精細(xì)預(yù)算管理、信息化轉(zhuǎn)型和完善激勵(lì)機(jī)制等優(yōu)化策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組；業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合；醫(yī)院管理

引言

隨著時(shí)代的演進(jìn)和科技的飛速發(fā)展，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化，醫(yī)保支付模式亦在其中。傳統(tǒng)上，醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》自主探索適合本院的醫(yī)保結(jié)算方式，然而這種方式存在一定的局限性。隨著信息化技術(shù)的不斷普及，國家醫(yī)保局在2019年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》和2020年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》兩項(xiàng)政策，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新審視自身經(jīng)營運(yùn)行情況，加強(qiáng)對(duì)成本的管理。疾病診斷相關(guān)分組是一種預(yù)付費(fèi)制度，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院透明化、高效率、高質(zhì)量的有效路徑之一，可以按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算[1]。疾病診斷相關(guān)分組的引入為醫(yī)院經(jīng)營管理提供新的發(fā)展方向，在帶來機(jī)遇的同時(shí)也帶來挑戰(zhàn)。疾病診斷相關(guān)分組支付模式的應(yīng)用給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出更高的要求，從粗獷式規(guī)模擴(kuò)張方式，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展[2]。

一、醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組與業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合的意義

（一）優(yōu)化成本控制與資源配置

醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組采用按病種固定支付模式，醫(yī)院需要對(duì)各病種進(jìn)行成本分析，從而達(dá)到對(duì)各項(xiàng)服務(wù)成本進(jìn)行精確計(jì)算和控制的目的，在有限的預(yù)算內(nèi)為患者提供更加高效高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[3]。例如，在藥品和醫(yī)療器械采購過程中，可以通過優(yōu)化采購流程，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況采用集中采購、談判降價(jià)等方式來降低采購成本，加強(qiáng)對(duì)成本價(jià)格的控制。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)該有意識(shí)地抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，防止因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用增幅較大，導(dǎo)致醫(yī)保基金“穿底”，保障醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行。其次，通過引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備提高醫(yī)院質(zhì)量效果，減少不必要的耗材使用。根據(jù)調(diào)查，疾病診斷相關(guān)分組的使用可以縮短患者住院時(shí)間，平均住院天數(shù)下降10%，耗材使用率下降15%，提高資源利用率。同時(shí)，醫(yī)院成本控制不僅局限于藥品耗材還涉及各個(gè)部門，強(qiáng)化各部門之間的聯(lián)系，通過跨部門合作對(duì)現(xiàn)有資源進(jìn)行合理分配。

（二）提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組與業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合醫(yī)院管理的管理方式，可以提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)可以提高醫(yī)院的直接收益[4]。在疾病診斷相關(guān)分組模式下，分組主要根據(jù)患者臨床診斷、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥、年齡、性別及轉(zhuǎn)歸等因素。各項(xiàng)疾病都生成價(jià)格模板明碼標(biāo)價(jià)，支付金額是固定的，不用擔(dān)心醫(yī)院亂叫價(jià)的情況，讓每一位前來看病的患者放心。同時(shí)，這種管理方式加強(qiáng)對(duì)病案的管理，提高病案首頁信息的完整性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性。優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的檢查和治療，保障患者安全。

（三）醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)合理化

疾病診斷相關(guān)分組通過固定支付模式提高醫(yī)院運(yùn)營效率，病例組合方式的基本原理是綜合考量各種風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素，把患者分入若干診斷相關(guān)組。疾病診斷相關(guān)分組支付模式改變了傳統(tǒng)醫(yī)院收入底層邏輯，通過控本增效達(dá)到收入合理化的效果，推動(dòng)支付模式多元化發(fā)展。疾病診斷相關(guān)分組與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)均需體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，并緊跟醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，因地制宜實(shí)時(shí)更新，彌補(bǔ)疾病診斷相關(guān)分組支付模式和標(biāo)準(zhǔn)滯后于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的不足。

二、基于醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組與業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合醫(yī)院管理的現(xiàn)狀

（一）成本核算缺乏精準(zhǔn)度，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大

受到疫情的沖擊與影響，很多醫(yī)院運(yùn)營成本增加，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力增大，為了改善現(xiàn)狀高質(zhì)量發(fā)展，將醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組與醫(yī)院業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合，從“粗放式發(fā)展模式”向“內(nèi)涵式發(fā)展模式”轉(zhuǎn)變，通過提高效率、提升質(zhì)量，降低成本，走“精細(xì)化管理”之路。但是在實(shí)際運(yùn)營過程中發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)保結(jié)算方式的改變，需要根據(jù)疾病診斷進(jìn)行分組，但是這種分類方法病種分值確定難度較大、分值存在不合理的情況。病種分值的最終確定者是醫(yī)保部門，但由于疾病的復(fù)雜性，醫(yī)保部門可能難以完全準(zhǔn)確地判斷出每個(gè)病種的實(shí)際醫(yī)療資源消耗量，導(dǎo)致病種分值的確定出現(xiàn)偏差。這種偏差會(huì)增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)院正常運(yùn)營。

（二）規(guī)范收入內(nèi)容，臨床路徑滯后

原先醫(yī)保支付結(jié)算采用“項(xiàng)目后付費(fèi)”制度，依賴于患者與項(xiàng)目數(shù)量，而醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組不同，可以根據(jù)患者病種進(jìn)行分類，智能判斷并給病種設(shè)置最高收入線，實(shí)行“預(yù)付費(fèi)”。不再依賴于患者與項(xiàng)目數(shù)量，而是靠醫(yī)療服務(wù)水平與項(xiàng)目技術(shù)，通過優(yōu)化臨床路徑，獲得更好的收益。但是還有一部分醫(yī)院缺失醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，原因在于醫(yī)院在臨床路徑優(yōu)化方面缺乏有效的工具與方法，無法將臨床路徑優(yōu)化落到實(shí)處。

（三）控費(fèi)降本，提質(zhì)增效效果不佳

原有的醫(yī)保收費(fèi)模式是基于“項(xiàng)目”進(jìn)行付費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)院在追求收益最大化的過程中，傾向于實(shí)現(xiàn)收入的粗放式增長。醫(yī)院的管理方式與醫(yī)保支付制度相適應(yīng)，這種制度激勵(lì)了醫(yī)院追求更多的收入，從而推動(dòng)了收入的粗放式增長。然而，醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）為每個(gè)病種設(shè)定了收入上限，切斷了通過增加病種收入來驅(qū)動(dòng)增長的路徑。這促使醫(yī)院必須關(guān)注成本控制，以在收入封頂?shù)那闆r下，優(yōu)化和降低運(yùn)營成本。只有通過“控費(fèi)降本”，醫(yī)院才能獲得合理的效益。然而，一些醫(yī)院為了降低成本，可能會(huì)選擇性地接收患者和病例，這種做法不僅直接影響了患者的住院權(quán)益，還間接導(dǎo)致了醫(yī)療質(zhì)量的下降。

（四）信息化建設(shè)未全面覆蓋，數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)共聯(lián)共享

信息化手段是基礎(chǔ)也是保障，醫(yī)院運(yùn)營管理信息化是實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化的重要支撐和基礎(chǔ)保障。據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)，全國7446家公立醫(yī)院，其中醫(yī)院住院患者的入出轉(zhuǎn)院、業(yè)務(wù)結(jié)算與收費(fèi)、病區(qū)（房）床位管理等醫(yī)院收費(fèi)管理類功能點(diǎn)信息化建設(shè)率超過80%；實(shí)名建檔、物資管理、固定資產(chǎn)管理功能點(diǎn)建設(shè)率處在50%—80%，高值耗材管理、成本核算、醫(yī)療設(shè)備管理、藥品物流管理、人力資源管理、績效考核、預(yù)算管理和醫(yī)療廢物管理等功能點(diǎn)的建設(shè)率尚未達(dá)到50%。主要原因是醫(yī)院資金受限導(dǎo)致信息化建設(shè)水平參差不齊，信息系統(tǒng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化，數(shù)據(jù)信息的交流及再處理能力差，存在信息孤島，數(shù)據(jù)之間無法實(shí)現(xiàn)共聯(lián)共享，無法有效整合信息資源，建立數(shù)據(jù)庫。

（五）績效考核機(jī)制不健全，醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)不足

績效考核機(jī)制是激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作積極性、提高醫(yī)療服務(wù)的重要手段之一，但是當(dāng)前很多醫(yī)院在績效考核方面存在制度不健全的情況。主要原因在于對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的考核要求過于統(tǒng)一，不夠科學(xué)全面，沒有根據(jù)醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)進(jìn)行細(xì)化，導(dǎo)致績效考核無法準(zhǔn)確反映醫(yī)護(hù)人員實(shí)際貢獻(xiàn)[5]。其次，醫(yī)院沒有明確的晉升機(jī)制，也沒有將薪酬與晉升等獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作缺乏熱情與激情，嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。

三、基于醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組與業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合醫(yī)院管理的優(yōu)化策略

（一）從“粗放式發(fā)展模式”向“內(nèi)涵式發(fā)展模式”轉(zhuǎn)變，控本增效

首先，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本核算體系建設(shè)并不斷優(yōu)化，提高對(duì)病歷和數(shù)據(jù)的質(zhì)量要求，不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)的實(shí)施范圍，細(xì)化病種數(shù)量，做到對(duì)每個(gè)病種進(jìn)行精準(zhǔn)成本核算，確保醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)與成本相匹配。針對(duì)長期的、慢性病住院的醫(yī)療服務(wù)可采用按床日付費(fèi)，針對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可實(shí)行按人頭付費(fèi)，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。其次，醫(yī)院應(yīng)采用科學(xué)的間接成本分配方法，準(zhǔn)確反映各病種實(shí)際消耗的資源和成本，通過精準(zhǔn)成本核算，優(yōu)化資源配置，提高資源利用效率，降低醫(yī)療成本。

（二）從“數(shù)量型”向“質(zhì)量型”轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化臨床路徑

醫(yī)院應(yīng)建立系統(tǒng)的臨床路徑管理工具和方法，規(guī)范臨床路徑的制定和執(zhí)行。其次，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育，提高他們對(duì)臨床路徑的理解和執(zhí)行力。此外，醫(yī)院還應(yīng)建立臨床路徑的監(jiān)測和評(píng)估機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決臨床路徑中存在的問題。通過強(qiáng)化臨床路徑，醫(yī)院可以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和成本。

（三）從“增收驅(qū)動(dòng)”向“成本驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)變，精細(xì)預(yù)算管理

醫(yī)院可以對(duì)醫(yī)?；鹂傤~進(jìn)行控制，建立科學(xué)的預(yù)算管理機(jī)制，并落實(shí)在醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)管理中，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長的總體控制，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。醫(yī)院可以建立年終結(jié)算合理的分擔(dān)機(jī)制，按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，同時(shí)增強(qiáng)總額預(yù)算的彈性，預(yù)留一定的調(diào)整空間，為政策變動(dòng)時(shí)留有動(dòng)態(tài)調(diào)整的空間。

（四）從“信息孤島”向“信息化智能管理平臺(tái)”轉(zhuǎn)型，智能數(shù)據(jù)分析

醫(yī)院開展信息化建設(shè)要始終以提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)護(hù)人員工作效率、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)為目標(biāo)。疾病診斷相關(guān)分組支付背景下，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，為了提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，應(yīng)建立一套以臨床路徑為核心的全流程信息化體系。該體系應(yīng)該以國家疾病診斷相關(guān)分組監(jiān)管指標(biāo)和醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營需求為基礎(chǔ)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口，實(shí)現(xiàn)各部門之間的數(shù)據(jù)共享和交換。通過精細(xì)化分析，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)與效益，實(shí)現(xiàn)更高效、精準(zhǔn)的管理。該體系不僅關(guān)系到醫(yī)院整體運(yùn)行效果，還可以關(guān)聯(lián)各科室及醫(yī)生個(gè)人的工作表現(xiàn)，有利于醫(yī)院各級(jí)管理者對(duì)各臨床科室、各治療組、醫(yī)生的費(fèi)用、療效、效率等方面進(jìn)行縱向了解的同時(shí)對(duì)各臨床科室、各治療組、醫(yī)生收治的同一病組進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋瑥亩嬲莆兆陨淼倪\(yùn)營狀況，提出合理化的管理建議和措施，發(fā)現(xiàn)潛在的改進(jìn)空間，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量，降低病種成本，規(guī)范操作流程，推進(jìn)臨床路徑。

（五）從“激勵(lì)項(xiàng)目和收入驅(qū)動(dòng)”向“激勵(lì)病種價(jià)值驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)變，完善激勵(lì)機(jī)制

傳統(tǒng)的績效考核方式多采用收支結(jié)余提成、按醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值的方式，在疾病診斷相關(guān)分組模式下，這兩種方式會(huì)加大醫(yī)院資源消耗力度，提高成本，不利于醫(yī)院運(yùn)行，為了促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)建立更加科學(xué)、全面的績效考核制度，準(zhǔn)確記錄每一位醫(yī)護(hù)人員的工作內(nèi)容，并將績效考核結(jié)果與薪酬和晉升等激勵(lì)措施掛鉤，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造力，確保每一位醫(yī)護(hù)人員都可以獲得與努力成正比的回報(bào)?；诖丝梢蚤_展“多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)”精準(zhǔn)梯度激勵(lì)制度。例如，病種價(jià)值顯現(xiàn)精準(zhǔn)梯度激勵(lì)制度、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)價(jià)值精準(zhǔn)激勵(lì)制度、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制績效激勵(lì)制度等，具體如下。

1.病種價(jià)值顯現(xiàn)精準(zhǔn)梯度激勵(lì)制度。按照疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)療附加值，與臨床價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、患者價(jià)值組合“象限分析”，劃分“戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、一般病種、劣勢病種”，采取不同的績效激勵(lì)系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)生提升醫(yī)療能力，提高高價(jià)值病種占比。

2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)價(jià)值精準(zhǔn)激勵(lì)制度。按照全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范（2023版），創(chuàng)新探索出符合工作實(shí)際的獎(jiǎng)勵(lì)制度，堅(jiān)持“價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向”，與價(jià)格指數(shù)結(jié)合，績效精準(zhǔn)激勵(lì)，推動(dòng)科室提升高技術(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比重，拓展醫(yī)療服務(wù)能力。

3.主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制績效激勵(lì)制度。疾病診斷相關(guān)分組模式下可以為每個(gè)醫(yī)生的工作內(nèi)容提供數(shù)據(jù)支持，通過采取“費(fèi)用循證回歸分析法”，對(duì)每個(gè)醫(yī)生的工作內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)臨床價(jià)值貢獻(xiàn)度高，成本控制效益貢獻(xiàn)好的醫(yī)生加大傾斜激勵(lì)。通過完善激勵(lì)制度，最大程度激發(fā)團(tuán)隊(duì)活力，從而提高服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營效率。

四、結(jié)束語

疾病診斷相關(guān)分組支付模式是新時(shí)代醫(yī)院發(fā)展醫(yī)保支付的趨勢，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路?；卺t(yī)保疾病診斷相關(guān)分組與業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合的醫(yī)院管理策略是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和提升競爭力的重要途徑。通過精準(zhǔn)成本核算、強(qiáng)化臨床路徑、精細(xì)預(yù)算管理、智能數(shù)據(jù)分析和完善激勵(lì)機(jī)制等策略解決現(xiàn)有問題。未來，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)探索和創(chuàng)新基于醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組與業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合的醫(yī)院管理策略，適應(yīng)新的形勢和要求，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)，推動(dòng)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化和智能化，提高醫(yī)院綜合實(shí)力，滿足患者對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。

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（作者簡介：關(guān)夢(mèng)瑤，江蘇省無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院初級(jí)會(huì)計(jì)師）