大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀與創(chuàng)新策略探索

摘 要：醫(yī)院的診療活動(dòng)離不開病歷檔案的記錄，是患者就醫(yī)的醫(yī)療憑證，也是醫(yī)保、衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)部門的資料來源。病歷檔案管理圍繞醫(yī)院的臨床、科研等方面的信息服務(wù)開展，為醫(yī)務(wù)人員及廣大患者服務(wù)，從而不斷地促進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展與進(jìn)步。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，傳統(tǒng)的病歷檔案管理模式凸顯弊端，如何改革創(chuàng)新成為重點(diǎn)關(guān)注的問題。文章就目前病歷檔案管理的意義、作用、現(xiàn)狀及其借閱、復(fù)印情況等展開分析，并針對其存在的問題提出創(chuàng)新性的策略和措施，為醫(yī)院病歷檔案管理工作提供些許參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案；病歷檔案管理；創(chuàng)新策略

中圖分類號：G271 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

醫(yī)院檔案管理體系是由醫(yī)院的醫(yī)療體系、研究成果、衛(wèi)生管理和診療活動(dòng)等共同構(gòu)成，其中多以圖片、文字和圖表形式被保存，具有重要的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。醫(yī)院病歷檔案的管理水平能夠體現(xiàn)醫(yī)院的整體管理水平，為醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)開展業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析提供原始資料，還是公共衛(wèi)生資料統(tǒng)計(jì)的信息來源。利用大數(shù)據(jù)、電子信息等手段將紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)為電子檔案，方便了醫(yī)生瀏覽及患者使用，提高了病歷檔案的利用率，充分發(fā)揮了其價(jià)值。

一、醫(yī)院病歷檔案科學(xué)管理的意義及作用

1.意義

醫(yī)院病歷檔案作為檔案管理中的重要部分，在用于醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療鑒定、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析等方面凸顯了其重要作用。病歷檔案客觀、真實(shí)、完整地記錄了醫(yī)生對患者的診療過程。檔案管理人員通過回收、整理、編碼、質(zhì)控以及掃描等流程將紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化，方便人們利用。在醫(yī)療教學(xué)與科研中，通過借閱病歷檔案可以開展典型病例的學(xué)習(xí)與講解。在醫(yī)療鑒定和醫(yī)療糾紛中，病歷檔案可以為當(dāng)事人提供具有法律效應(yīng)的文書證明材料，作為醫(yī)療糾紛的重要文件，保存了最真實(shí)、完整的依據(jù)，在醫(yī)療鑒定和醫(yī)療糾紛事件中發(fā)揮了不可替代的作用。因此，對其進(jìn)行科學(xué)化管理有助于當(dāng)事人順利解決問題，維護(hù)其合法權(quán)益。病歷檔案在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析中提供了最原始的信息及數(shù)據(jù)，有助于醫(yī)院制作統(tǒng)計(jì)報(bào)表，反映疾病的發(fā)展趨勢，并進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，對保護(hù)人類公共衛(wèi)生安全方面具有顯著意義。隨著國家醫(yī)保政策的調(diào)整和完善，眾多疾病被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，病歷檔案作為真實(shí)的診療記錄，可以作為保險(xiǎn)材料證明，有助于患者的醫(yī)療報(bào)銷。此外，患者、公安、司法和人力資源社會保障、保險(xiǎn)以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，也可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)峁┗颊卟糠只蛉坎v檔案的審核、查閱或復(fù)制服務(wù)。

2.作用

醫(yī)院病歷檔案管理反映了醫(yī)院總體的管理水平，有利于提高醫(yī)院的聲望和診療水平，不僅方便患者就醫(yī)，還能夠促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院檔案管理工作可以反映醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平情況，為患者保留原始的診療資料，為科研人員保留科研發(fā)展數(shù)據(jù)，推動(dòng)醫(yī)療水平進(jìn)步。使醫(yī)院檔案管理水平的提高是醫(yī)院制度健全的體現(xiàn)，醫(yī)院各部門能夠規(guī)律運(yùn)行，為醫(yī)院的順利運(yùn)行提供數(shù)據(jù)支持，在潛移默化中促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，檔案也能從中提供原始數(shù)據(jù)幫助解決問題，還原真相。

二、病歷檔案的利用情況

1.檔案借閱與歸還情況分析

本院2023年檔案借閱情況數(shù)據(jù)顯示，年借閱達(dá)2462份病歷。2023年一到四季度的借閱數(shù)分別為31份、112份、1077份、1242份，且全部歸還，檔案歸還率達(dá)到了100%，3日歸還數(shù)分別為27份、111份、1072份、1027份，平均3日歸還率分別為87.1%、99.11%、99.54%、82.69%。2023年全年借閱的檔案中用于病歷討論、科研、研討和醫(yī)療糾紛的數(shù)量較少，每個(gè)月數(shù)量不超過10份，而用于監(jiān)管部門的檔案從6月開始逐漸增加，從100多份至400多份?？梢钥闯?，2023年每個(gè)季度借閱的病歷全部按時(shí)歸還，充分顯示了病案示蹤管理系統(tǒng)對病案的借出、歸還、催還以及到期歸還等每個(gè)環(huán)節(jié)做到有跡可循，大幅提高了病案歸還率，但未達(dá)到3日規(guī)定的病案歸還率，對于其病案管理還有提升的空間。同時(shí)，還反映出檔案利用率不高，有待提高利用率。

2.檔案復(fù)印情況分析

檔案復(fù)印服務(wù)對象主要是為了方便患者的需要。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年病案復(fù)印登記和網(wǎng)上預(yù)約復(fù)印，一到四季度分別為4907次、5851次、6548次和7118人次；2023年一到四季度復(fù)印病案用于社保及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的總計(jì)2653份、3127份、3428份和3710份，占比54.1%、53.44%、52.35%、51.78%。然后是慢性病1086份、1368份、1639份和1506份，占比22.1%、23.38%、25.03%、21.16%；2023年一到四季度病案復(fù)印方式為人工復(fù)印的分別是175份、200份、223份、144份，掃描后復(fù)印人次為4732份、5650份、6325份、6974份，網(wǎng)上預(yù)約復(fù)印人次為87份、112份、87份、146份。由以上數(shù)據(jù)可看出，醫(yī)院病案復(fù)印人次呈上升趨勢，說明患者及社會各界對病案復(fù)印的需求在逐漸增加。2023年病案復(fù)印需求攀升，主要涉及社保、商業(yè)保險(xiǎn)理賠及慢性病管理。商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)保補(bǔ)充，住院病歷是關(guān)鍵的報(bào)銷證明，慢性病納入醫(yī)保也增加了病案需求。此外，病歷檔案還廣泛應(yīng)用于外診、處理事故及工傷鑒定等領(lǐng)域。檔案管理人員應(yīng)不斷提高管理能力，踐行以患者為中心的原則，優(yōu)化流程，提高服務(wù)效率，不僅能夠方便患者，還能夠塑造醫(yī)院的良好形象。

三、醫(yī)院檔案管理與借閱存在的問題

1.檔案管理缺乏健全的制度和流程

健全的制度是保證一切工作開展的前提條件，制度健全可以指導(dǎo)人們的工作，從先做什么到最后做什么，有科學(xué)的引導(dǎo)和監(jiān)督，不僅可以提高工作效率，還能大幅節(jié)省時(shí)間，避免重復(fù)的工作浪費(fèi)時(shí)間和資源。目前，因?yàn)闄n案管理制度不健全、檔案工作人員職責(zé)不清等問題，所以當(dāng)醫(yī)務(wù)人員與患者在借閱與復(fù)印檔案時(shí)會出現(xiàn)等待時(shí)間長、借閱流程不明晰等問題，導(dǎo)致檔案數(shù)據(jù)缺失，甚至無法歸還檔案等問題，長此以往不利于醫(yī)院的發(fā)展。針對以上存在問題，可以設(shè)置患者檔案提取自助機(jī)，當(dāng)患者需要檔案時(shí)可以憑借身份證等有效證件自行提取，或者患者手機(jī)綁定住院號，所有檢查結(jié)果清晰可見，住院病歷也能保存在患者手機(jī)上，提高了辦事效率，也提升了患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度。

2.檔案利用流程簡捷化，提高工作效率

建立和存儲檔案的意義在于方便人們利用。現(xiàn)行醫(yī)院檔案借閱制度因限制多、流程煩瑣，常致使醫(yī)務(wù)人員及科研人員延誤時(shí)機(jī)，減少使用意愿?；颊咭嘁驈?fù)印周期長而體驗(yàn)不佳，影響醫(yī)院聲譽(yù)與長期發(fā)展。對于以上問題，可以簡化檔案借閱或復(fù)印流程，如公示醫(yī)院檔案室電話號碼，以便相關(guān)人員知曉借閱及復(fù)印流程，在需要借閱或復(fù)印檔案時(shí)可以通過電話咨詢，方便其快速借閱或復(fù)印檔案，不僅能夠提高工作效率，還能節(jié)省時(shí)間，方便患者辦理。此外，醫(yī)院與醫(yī)保局可以上傳辦理慢性病患者的檔案材料，形成內(nèi)部人員權(quán)限瀏覽，可以節(jié)省患者復(fù)印步驟，更能方便患者及時(shí)辦理一系列報(bào)銷手續(xù)。

3.積極宣傳檔案利用程序

雖然每個(gè)醫(yī)院都設(shè)有檔案室，但有的醫(yī)院沒有重視檔案管理工作，只是將此作為醫(yī)院的一個(gè)部門，在招聘中對應(yīng)聘人員的工作能力要求較低，導(dǎo)致檔案管理人員的整體素質(zhì)參差不齊。由于檔案室工作人員沒有高度責(zé)任心或者對相關(guān)流程宣傳不到位，導(dǎo)致患者需要復(fù)印病案時(shí)漏帶相關(guān)證件，不僅沒有提高工作效率，還會浪費(fèi)患者的時(shí)間，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧、患者對醫(yī)院不信任的因素之一。因此，可以在每個(gè)病房護(hù)士站設(shè)立病案復(fù)印程序宣傳牌，便于患者及家屬知曉病案復(fù)印所需證件等注意事項(xiàng)，極大地方便患者及家屬的需求。

4.檔案管理方法落后

隨著社會的進(jìn)步，大數(shù)據(jù)技術(shù)快速發(fā)展，人們的工作、生活和學(xué)習(xí)都離不開大數(shù)據(jù)技術(shù)的支持，計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)的聯(lián)合得到廣泛運(yùn)用。但是，有些醫(yī)院仍在沿用紙質(zhì)版資料的收集與整理，還在應(yīng)用陳舊的檔案管理設(shè)備設(shè)施，限制了醫(yī)院檔案管理的發(fā)展，也無法提高工作效率，存在檔案信息保存不完整或缺失等問題，甚至造成人力、物力的浪費(fèi)，與大數(shù)據(jù)環(huán)境下的發(fā)展和應(yīng)用背道而馳，不利于醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。因此，有必要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)院檔案管理方法，將其與大數(shù)據(jù)技術(shù)緊密結(jié)合，提高醫(yī)院檔案的利用率。當(dāng)前我院的患者檔案示蹤系統(tǒng)正在不斷完善，提高了病歷檔案的管理水平。

四、提高檔案借閱與歸還率的措施

通過對2023年全年病歷檔案借閱與歸還情況的數(shù)據(jù)記錄分析，醫(yī)院各科室對檔案歸還制度未能充分重視，雖然在每個(gè)季度都能達(dá)到100%的歸還率，但未能達(dá)到醫(yī)院3日100%歸還率的要求。從檔案用途上看，監(jiān)管部門的檔案利用較多，需要提高監(jiān)管部門的工作效率，盡量在3日內(nèi)使用完成，按照要求時(shí)間規(guī)定歸還。病歷檔案管理部門在快到歸還期時(shí)，可以通過院內(nèi)OA系統(tǒng)、某信、電話等形式加以提醒或催促，督促其及時(shí)歸還檔案。通過大數(shù)據(jù)完善信息資料的統(tǒng)計(jì)，可以減少人力資源的浪費(fèi)，大幅縮短工作時(shí)間，提高檔案的歸還率。

1.建立健全法律法規(guī)，培養(yǎng)創(chuàng)新管理人才

醫(yī)院檔案管理工作需要遵守法律法規(guī)，規(guī)范化地開展。一方面，在大數(shù)據(jù)背景下，病歷檔案管理工作不僅服務(wù)大眾，還要保護(hù)患者隱私，防止數(shù)據(jù)被惡意泄露，給患者造成危害，應(yīng)在檔案管理中明確數(shù)據(jù)的應(yīng)用范圍及其使用權(quán)限；另一方面，檔案管理人員應(yīng)盡職盡責(zé)，以高度的責(zé)任心完成工作，對于檔案的借閱與催還做到心中有數(shù)，對于不能及時(shí)歸還的檔案需要安排專人主動(dòng)與相關(guān)借閱科室聯(lián)系，詢問使用情況，或告知制度管理辦法。對于一些不了解借閱歸還制度的科室，定期去宣講制度，有效促進(jìn)部門之間協(xié)調(diào)合作。對用于醫(yī)療糾紛等需要借閱的檔案，可以為其爭取較多的使用時(shí)間，以便能夠及時(shí)充分解決醫(yī)療糾紛。

2.依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，完善檔案借閱、歸還信息的統(tǒng)計(jì)工作

依托互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)技術(shù)，減少檔案借閱與歸還環(huán)節(jié)上時(shí)間和人力資源的浪費(fèi)。在大數(shù)據(jù)背景下，促進(jìn)醫(yī)院檔案充分利用和流轉(zhuǎn)，打破部門與部門之間的信息壁壘，形成開放式的資源共享，通過檔案信息的數(shù)據(jù)化管理，可以為不同部門提供線上檔案的查詢、使用和共享，打破時(shí)間和空間的限制，不再因時(shí)空問題造成檔案信息無法充分利用等。利用信息技術(shù)建設(shè)醫(yī)院檔案信息化管理平臺，各部門之間可同時(shí)利用病歷檔案，不用因?yàn)榫€下借閱與歸還流程等延長時(shí)間。檔案管理部門也可以通過在線管理，節(jié)省人力資源，通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)檔案的更好管理，大幅提高了工作效率，保障了檔案信息的安全。

3.完善檔案管理獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)院應(yīng)積極鼓勵(lì)和宣傳對于病歷檔案的利用，讓患者和員工都能夠意識到檔案的價(jià)值和作用。針對病歷檔案管理存在的3日歸還率較低等問題，應(yīng)分析歸還率低的原因，再定責(zé)到具體的借閱部門，對于忘記歸還或?qū)τ跉w還制度不重視的科室或人員給予懲罰，如扣除績效或獎(jiǎng)金等，促使其提高對檔案管理制度的重視，在思想與行為上高度認(rèn)可，主動(dòng)按時(shí)歸還檔案，有利于醫(yī)院整體秩序的維護(hù)。

五、醫(yī)院檔案管理創(chuàng)新策略思考

對于現(xiàn)存的管理混亂、分工不明確等病案管理中存在的問題，可以從制度流程方面加強(qiáng)，加強(qiáng)對工作內(nèi)容及流程的細(xì)化。例如，將責(zé)任落實(shí)到具體的人，每個(gè)人負(fù)責(zé)不同的工作，如宣傳人員、咨詢?nèi)藛T和辦理人員等分工，每個(gè)人各司其職才能方便病案借閱及復(fù)印工作的順利開展，大大節(jié)約時(shí)間，方便人們利用病案。此外，借助大數(shù)據(jù)平臺監(jiān)控檔案借閱與復(fù)印流程，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改正。還可以從互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)機(jī)角度不斷創(chuàng)新，如對醫(yī)院各部門開展聯(lián)網(wǎng)互通，構(gòu)建檔案共享平臺，設(shè)置檔案查閱的權(quán)限，可以大幅節(jié)約人力資源，以互聯(lián)網(wǎng)手段實(shí)現(xiàn)資源共享，提高各科室之間的工作效率。但值得注意的是，需要加強(qiáng)檔案數(shù)據(jù)的安全，以免檔案信息被泄露，給患者或醫(yī)院造成損害。在創(chuàng)新管理制度中，應(yīng)充分調(diào)研檔案利用所需的時(shí)間，靈活制定歸還時(shí)間，對于使用時(shí)間較長的科室可以采用續(xù)借的方式，以保證兩個(gè)部門之間的工作能夠有序開展。同時(shí)，還應(yīng)完善醫(yī)院數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，通過對數(shù)據(jù)的記錄，可以規(guī)避工作中存在的很多問題，不斷提升醫(yī)院檔案管理的工作質(zhì)量。

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作者單位：壽光市人民醫(yī)院

作者簡介：劉云紅（1979—），女，漢族，山東壽光人，本科，館員，研究方向：醫(yī)院病案檔案的管理與利用創(chuàng)新。