長期護理保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：兩體系的邊界辨析與發(fā)展路向

［摘 要］ 長期護理因其自身具有的長期性以及一旦發(fā)生幾乎無法逆轉(zhuǎn)的特點，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有比較明顯的邊界。但由于慢性疾病等原因引發(fā)的照護也具有長期護理的特征，使得長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有一些先天的“黏性”。國際上選擇推行獨立長期護理保險的國家，不僅深度認(rèn)同老年失能為獨立的社會風(fēng)險，而且認(rèn)為長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的融合會誘發(fā)照護的醫(yī)療化。我國正處于長期護理保險試點階段，部分試點城市出現(xiàn)了對于長期護理保險內(nèi)涵認(rèn)識不一致，以及長期護理保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系邊界重疊、銜接不順暢等問題。從理論上厘清兩體系各自的內(nèi)涵與邊界，并基于我國的實際情況設(shè)計長護險的保障內(nèi)容，不僅更利于長期護理保險制度的框架定型與資源優(yōu)化，同時對于防止老年人照護醫(yī)療化、保障老后自立與照護尊嚴(yán)也具有現(xiàn)實價值。

［關(guān)鍵詞］ 長期護理；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；長期護理保險；制度邊界

長期護理保險（下文簡稱“長護險”）自2016、2020 年兩批國家級試點以來，隨著受惠群體的范圍擴大、資金籌集的能力增強、服務(wù)供給的不斷提升，制度已經(jīng)在局部地區(qū)形成了規(guī)?；?yīng)。由于主管部門主導(dǎo)的政策試驗給地方提供了一定的自主政策設(shè)計空間，使得制度在籌資繳費、保障人群、服務(wù)內(nèi)容和待遇水平等框架設(shè)計上存在較大差異。其中，長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兩大系統(tǒng)的邊界界定不清為主要誘發(fā)原因，兩系統(tǒng)在實踐過程中存在內(nèi)容邊界模糊和高度交叉，如果缺乏對兩系統(tǒng)清晰的界定，會導(dǎo)致一定程度上的資源使用低效和保障人群偏誤，這對于形成全國統(tǒng)一的長期護理保險制度將造成不利影響。

針對以上議題，本研究嘗試回答4 個研究問題，第一，長期護理和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各自的內(nèi)涵是什么？第二，基于理論內(nèi)涵目前所存在的觀點爭議是什么？第三，實施獨立長護險的國家基于的理論支持是什么？第四，我國長護險的試點過程中，各個地區(qū)如何處理長護險和醫(yī)保之間的關(guān)系？在回應(yīng)上述問題的基礎(chǔ)上，提出我國的長期護理保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的銜接方式與發(fā)展路向。

一、長期護理和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容與關(guān)系

（一）長期護理的內(nèi)涵與屬性

長期護理a 來自于人口老齡化下應(yīng)對老年失能失智的風(fēng)險需求，基于社會風(fēng)險，國際上提出了“長期護理保護”（long-term care protection）的概念，即針對長時期喪失一定活動能力的人群提供的某種照料和支持服務(wù)。長期護理保護產(chǎn)生的原因、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、保障目的以及提供者在理論上具有較為完整的界定。如表1。

首先，從被保護產(chǎn)生的原因和服務(wù)對象來看，導(dǎo)致長期護理需求產(chǎn)生的原因通常是“老齡、虛弱、疾病和殘障等”因素。服務(wù)對象被界定為“喪失勞動能力、日常生活產(chǎn)生身體障礙的人”。有的國家認(rèn)為產(chǎn)生這一需求的群體中，老年人占據(jù)了絕對比重，保障人群主要以老年群體為主；有的國家還在服務(wù)對象上增加了具體的限制條件，例如，最少需要6 個月以上的時間，這強調(diào)了長期護理本身具有的長期性，用以突出長期護理自身的特性。

第二，從服務(wù)內(nèi)容來看，不僅傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于長護險的保障范圍，養(yǎng)老機構(gòu)或是護理院中老年人的日常生活、飲食起居都應(yīng)包含其中。此外，社區(qū)服務(wù)中的家政服務(wù)和日間照護等項目都屬于長期護理范疇之內(nèi)。這是由于有些老年人，特別是高齡老人，患慢性疾病和日常生活能力弱化兩種狀況同時存在且相互影響，單一的服務(wù)不能滿足他們的需求，需要集健康保健和生活照料于一體的綜合服務(wù)。

第三，從保障目的來看，世界衛(wèi)生組織提出了長期護理保護的最高宗旨：通過“提高有局限性的日常生活能力”，從而“獲得較高的生活質(zhì)量，以及最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足和人格尊嚴(yán)”，也應(yīng)是各國在推行這一制度所要達(dá)到的終極目的。

第四，從服務(wù)提供者來看，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為提供者包括了兩大類，即“非正規(guī)護理者（家庭、朋友或鄰居）”和“專業(yè)護理人員”。實踐中，各國制度規(guī)定的由誰提供長期護理服務(wù)存在差異，有的國家把由非正規(guī)護理者提供的護理服務(wù)采用現(xiàn)金給付的方式予以購買補償，例如德國；有的國家則嚴(yán)格規(guī)定護理服務(wù)提供者須為專業(yè)人員，如日本和韓國。

在實踐中，接受長期護理的群體一部分是經(jīng)過治療但無法康復(fù)的長期失能患者，另一部分是由于身體自然衰弱而難以自立的老年人群，因此長期護理的實施場域通常納含了社區(qū)醫(yī)療站、日間護理、護理院、家庭等一系列適應(yīng)各類需求的場所。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵與屬性

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是指維護人體健康所必需、與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、公民可公平獲得的，采用適宜藥物、適宜技術(shù)、適宜設(shè)備提供的疾病預(yù)防、診斷、治療、護理和康復(fù)等服務(wù)。a 由于歷史上的傳染病曾是人類生存的巨大威脅，急癥診療（cure）曾幾乎占據(jù)了醫(yī)療衛(wèi)生體系的全部比例與解釋內(nèi)涵。隨著醫(yī)療水平的進步，大規(guī)模的傳染病得到較好的控制，急癥診療只構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的環(huán)節(jié)之一。尤其是，不構(gòu)成傳染、長期積累形成疾病形態(tài)損害的慢性非傳染性疾病（簡稱“慢性病”）患者的比例在持續(xù)增高，預(yù)期壽命的延長使得長期護理需求占比越來越突出。因此，以急癥診療占據(jù)絕對比例的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐漸延長，形成了新的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

具體而言，疾病譜的變化和人口老齡化是促成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型的重要背景。首先，疾病譜產(chǎn)生了變化。在全球范圍內(nèi)集中表現(xiàn)在慢性病對人類的危害增大，扭轉(zhuǎn)了過去主要因傳染病導(dǎo)致人類死亡的局面。慢性病主要以心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）為主，其引起的死亡、發(fā)病和殘疾目前約占所有死亡的74%。調(diào)查數(shù)據(jù)表明，中國慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例已經(jīng)從1992 年的76.5% 上升到2010 年的85.3%，a20 年間上升了10 個百分點，遠(yuǎn)高于國際平均水平。其次，在慢性病發(fā)病人群中，老年群體的占比極高，已有大量的研究顯示在醫(yī)療費用支出總占比中老年群體的醫(yī)療費用支出持續(xù)增加，荷蘭國立公共保健環(huán)境研究院（National Institute for PublicHealth and the Environment， RIVM）曾對歐盟各國展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隨著人口高齡化歐洲慢性病的醫(yī)療費用支出在增加，b75 歲以上人口慢性病發(fā)病率最高，55—75 歲的人口約有一半（約5200萬人）患有慢性病，這對于臨近退休、繼續(xù)從事經(jīng)濟活動的老年人產(chǎn)生較大影響。其中，50 歲以上人群5 個人中有4 人患有慢性病。c 在疾病譜的變化和人口老齡化的雙重背景下，醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)對象、納含內(nèi)容、服務(wù)場所等均產(chǎn)生了變化。因此，以健康為導(dǎo)向，促進預(yù)防、康復(fù)、護理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈條上的每一環(huán)節(jié)的發(fā)展成為關(guān)注重點。

二、長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系的觀點探討

雖然時至今日長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都有了一定的發(fā)展，但各國在設(shè)計兩項政策時的制度安排方式有著較大的差異。分析其原因，主要是由于各國對于兩體系的關(guān)系仍存在爭議，主要有以下兩種觀點。

（一）包含關(guān)系

一種觀點認(rèn)為，狹義的長期護理概念，只作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈條中一個組成部分。這種觀點為“醫(yī)養(yǎng)整合”提供了充分的依據(jù)。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)概念中，“急癥診療”作為“為了緩解病痛而進行的干預(yù)或改變特定健康狀態(tài)的活動”，曾是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈條中占據(jù)絕對比例的核心。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)?；I資機制、待遇支付方式等制度設(shè)計往往率先圍繞急診癥療行為而展開。伴隨著慢性病患者的占比不斷提升，以及術(shù)后的康復(fù)醫(yī)療與身體功能喪失的失能失智群體的出現(xiàn)，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的覆蓋群體范圍逐漸拓寬，服務(wù)內(nèi)容不僅包括了慢病管理、康復(fù)醫(yī)療、長期護理，在全生命周期概念的強化與人道主義關(guān)懷下，病前預(yù)防與安寧療護也納含其中。因此，現(xiàn)代的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)至少包括病前預(yù)防、慢病管理、急癥診療、康復(fù)醫(yī)療、長期護理和安寧療護六個部分。在六個模塊中，服務(wù)對象的持續(xù)天數(shù)、服務(wù)內(nèi)容、實施場所和支付方式上均有明顯的異質(zhì)性（具體如圖1），但并非因此衍生出六項制度，而是通過對六個模塊精細(xì)化管理以達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用。簡言之，依照“患者”的身體狀態(tài)展開評估，提供與之相適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，設(shè)計差異化的支付方式，細(xì)分鏈條中的每一環(huán)節(jié)。

（二）相互獨立的關(guān)系

而另一種觀點則認(rèn)為，長期護理應(yīng)有其更廣泛的概念內(nèi)涵，醫(yī)療屬性的服務(wù)只是其中的一個構(gòu)成部分。在高齡老年人口、輕度失能老人占比攀升，失智老人增長的趨勢下，長期護理服務(wù)中的社會服務(wù)是另一個必需構(gòu)成部分。

依據(jù)表2，各研究者或機構(gòu)雖然對于長期護理應(yīng)包含醫(yī)療和社會服務(wù)兩部分具有共識，但很明顯，長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間存在著“模糊地帶”， 有必要將醫(yī)療衛(wèi)生和社會服務(wù)的內(nèi)容邊界進一步厘清?，F(xiàn)有研究從兩個維度對此問題展開討論。第一，研究者嘗試從兩者的發(fā)展脈絡(luò)上進行梳理，例如唐鈞強調(diào)長期護理通常是將原來作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一部分的基礎(chǔ)護理，亦即日常生活照料，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中劃分出來，單列為長期護理服務(wù)，并將其歸入社會服務(wù)的范疇。然后再把一部分護理和康復(fù)服務(wù)，也逐漸劃歸社會服務(wù)，從而將更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)變?yōu)樯鐣?wù)。因此，護理和康復(fù)服務(wù)在發(fā)展中分成了兩個部分，一部分是醫(yī)療性質(zhì)的護理和康復(fù)，另一部分是生活照料性質(zhì)的護理和康復(fù)。長期護理主要是針對生活照料性質(zhì)的護理和康復(fù)，它的目標(biāo)是維持和延緩，成本較低，而醫(yī)療性質(zhì)的護理和康復(fù)，目標(biāo)是治愈和恢復(fù)，成本較高。a 這種分類是基于兩者的發(fā)展脈絡(luò)、行動目標(biāo)與經(jīng)濟成本進行區(qū)分的。

第二，也有研究者認(rèn)為對于兩者的區(qū)分應(yīng)有更為嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)界定，例如勵建安提出應(yīng)用患者身體機能完善與否作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與長期護理的區(qū)別，認(rèn)為改善患者身體機能的措施屬于醫(yī)療服務(wù)，如果身體機能改善無法實現(xiàn)，患者處于長期失能的狀態(tài)，則屬于長期護理保障體系的范疇。b 劉濤等則認(rèn)為，由于肌體能力的持續(xù)下降和弱化導(dǎo)致的長期護理需求是和生命周期的發(fā)展息息相關(guān)的，身體機能的持續(xù)下降是一個長期性和持續(xù)性過程，具有“遠(yuǎn)期性”“持續(xù)性”和“身體不可逆轉(zhuǎn)性”（或至少是不可完全逆轉(zhuǎn)性）的特征，因此一旦具有長期護理的需求，通常會持續(xù)終身。c 這兩種討論都嘗試基于患者的身體狀態(tài)對長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)對象進行區(qū)分。

三、獨立的長期護理保險制度選擇依據(jù)

社會化的醫(yī)療保險在福利國家中具有一定程度的趨同性，長期護理政策在全世界范圍內(nèi)尚未有一致模式，劃分方式也依照研究者的側(cè)重有所不同。如果僅從與已有制度關(guān)聯(lián)性的維度進行劃分，可分為獨立的社會保險型、與醫(yī)療保險整合的制度安排、包含在已有的福利制度體系內(nèi)的制度安排以及獨立的社會補助型四種方式。d 對于長期護理不同的制度安排方式，源自對于長期護理自身理解的差異以及受到各國福利體制傳統(tǒng)的影響。

（一）理論依據(jù)

以獨立的社會保險方式進行制度設(shè)計的國家，通常將失能失智視作一項獨立的社會風(fēng)險，劉濤等在解釋德國選擇長期護理保險的思維邏輯時強調(diào)，德國的制度設(shè)計受到盧曼社會系統(tǒng)理論的影響。e 社會系統(tǒng)理論的主要觀點認(rèn)為，歐洲從中世紀(jì)走向現(xiàn)代社會的歷程是一個社會子系統(tǒng)（如政治、經(jīng)濟、法律、教育、科學(xué)、宗教、醫(yī)療等）相互獨立、實現(xiàn)功能性分化的過程。無論社會各個子系統(tǒng)如何與其他社會系統(tǒng)結(jié)構(gòu)相互耦合，各個系統(tǒng)仍“嚴(yán)守”其功能性邊界，其內(nèi)部溝通只能通過自身獨立邏輯來完成。例如政治系統(tǒng)無法直接運用公權(quán)媒介決定法律系統(tǒng)的審判；科學(xué)系統(tǒng)的內(nèi)部生產(chǎn)只能按照科學(xué)規(guī)律來獨立完成。認(rèn)識現(xiàn)代社會系統(tǒng)運作的規(guī)律必須同時考慮到系統(tǒng)邊界既分化又結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)的兩大層面。a 長期護理并非純粹針對疾病的護理措施，而是主要面對身體機能衰老和退化造成的生活自理能力及空間移動能力受到制約的情況，因此長期護理應(yīng)作為一個獨立的社會子系統(tǒng)而存在。這種觀點構(gòu)成德國設(shè)計獨立長護險的重要動因，使得在“醫(yī)養(yǎng)整合”的熱議下，德國的“醫(yī)養(yǎng)融一”計劃也并未成功推行，其根本原因是防止有可能出現(xiàn)的“照護領(lǐng)域醫(yī)療化”的現(xiàn)象，以及醫(yī)療保險和長期護理保險兩個險種完全并軌會導(dǎo)致的醫(yī)療系統(tǒng)和照護本身的異化。

（二）福利體制的路徑慣性

歷史制度主義視角下的“路徑依賴”認(rèn)為，一旦選擇了某個路徑，現(xiàn)有的政策安排會形成一種制度粘性并且隨著時間的推移不斷被加強。c 長護險作為福利國家改革期出現(xiàn)的一個產(chǎn)物，這一特點尤其明顯。研究者強調(diào)，選擇經(jīng)過一個多世紀(jì)歷史檢驗的社會保險模式，不僅具有低風(fēng)險性，而且以往的制度經(jīng)驗和治理結(jié)構(gòu)可以直接為新制度提供運行基礎(chǔ)。d 這一點，在實施獨立長期護理保險的德國、日本和韓國的制度運行和治理結(jié)構(gòu)中都可以窺見。德國作為保守主義福利代表國家，社會保險制度長期穩(wěn)定運行，使得公民對于社會保險模式充分信任并形成穩(wěn)定的預(yù)期，因此德國民眾希望社會保險模式能夠繼續(xù)在長期護理上提供安全的風(fēng)險保護，以化解老年生活中的失能風(fēng)險危機。保守主義制度特征促使德國選擇了獨立的長護險制度，制度的路徑依賴使得俾斯麥模式在面對新的社會風(fēng)險時，依然受到民眾青睞并不斷自我強化。

四、長期護理保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的邊界設(shè)計

由于長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有一些先天的“黏性”，因此在實踐中，尤其是實施獨立長護險的國家，保障邊界設(shè)計是重中之重。長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之間，制度設(shè)計、待遇人群、服務(wù)場所、服務(wù)內(nèi)容、支付方式都應(yīng)具有比較明確的邊界，要在實踐層面處理好兩者的制度銜接，既要避免處在兩者中間地帶的人群重復(fù)享受待遇，又要保障這部分群體在身體狀態(tài)發(fā)生變化時場景的即時切換，使之能夠享受到適宜的服務(wù)和保障。

（一）制度設(shè)計

1. 籌資渠道

醫(yī)?；鹗情L期護理保險籌資的重要渠道，在第一批試點城市中，試點地區(qū)的長護險籌資無論是常規(guī)化的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，還是作為啟動資金的一次性劃轉(zhuǎn)，或是個人賬戶代扣代繳，均來自于醫(yī)?；?。整體來看，醫(yī)?；鹪诟鱾€試點城市中承擔(dān)了20%—100% 不等的籌資比例。e 而在第二批試點城市中，長護險籌資從直接的醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，普遍轉(zhuǎn)換為“從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出”，除了上饒和南寧市是單位單獨繳費外，其他試點城市的單位繳費實則是從單位繳納的醫(yī)保統(tǒng)籌基金中“平移劃出”到長護險籌資中，具體如表3?？梢暈殚L護險獨立籌資的過渡性規(guī)定，與第一次相比有較大進步。

經(jīng)過試點探索發(fā)現(xiàn)，對基本醫(yī)保與長護險群體進行嚴(yán)格的區(qū)分，為長護險設(shè)計單獨的籌資方式十分必要。例如2016 年《上海市長期護理保險試點辦法》中規(guī)定，長期護理除包括居家上門照護、社區(qū)日間照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護，還涵蓋住院醫(yī)療護理。其中，住院醫(yī)療護理主要場所包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、護理院和部分承擔(dān)老年護理服務(wù)的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。在2021 年，長護險服務(wù)形式調(diào)整為居家上門照護、社區(qū)日間照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護，明確住院醫(yī)療護理服務(wù)移出長護險基金支付范圍，并由基本醫(yī)保支付。長護險的籌資也隨之做出調(diào)整，由原來的按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費基數(shù)1% 的比例，調(diào)整為按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費基數(shù)0.5% 的比例。在保障人群上對醫(yī)療服務(wù)與長期護理做了更清晰的邊界劃分，對于減少長護險與基本醫(yī)保的“黏性”有利。

2. 長護險與基本醫(yī)保的制度銜接

試點過程中，各地對于兩批試點政策文件中規(guī)定的“基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理”所納含的內(nèi)容理解不一，在制度落地時各地試點因地制宜，往往依照當(dāng)?shù)氐默F(xiàn)實需求來設(shè)計長護險與基本醫(yī)保的銜接方式。

如表4 所示，部分試點城市設(shè)計兩制度時采取“不兼容原則”，即“應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險支付的，即便發(fā)生長期護理費用，也不納入長護險基金支付范圍”。但各地的處理方式有些差別，例如享受長護險期間產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療項目，承德、菏澤等地規(guī)定由基本醫(yī)保支付，但威海、濰坊等地規(guī)定享受長護險期間產(chǎn)生的診療項目應(yīng)由長護險支付。除此之外，山東省部分試點地區(qū)規(guī)定門診慢病費用由長護險支付，東營規(guī)定家庭病床費用由長護險支付。另外，個別地區(qū)還設(shè)計了一些除外項目，例如南通市規(guī)定，可以在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)立專門的照護病區(qū)，在照護病區(qū)內(nèi)，經(jīng)備案后可同時享受基本醫(yī)保和長護險待遇，但是入住照護病區(qū)的，醫(yī)保費用支付也采用按床日結(jié)算的方式。

另有一些城市允許住院期間可同時享受長護險待遇，例如吉林省的吉林市、長春市等。需要強調(diào)的是，蘇州規(guī)定同時享受長護險和基本醫(yī)保待遇，但需要入住在長護險和基本醫(yī)保同時定點的護理機構(gòu)。寧波雖然在文件上規(guī)定了“應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險支付的，即便發(fā)生長期護理服務(wù)費用，也不納入基金支付范圍”，但實踐中，寧波的長護險定點機構(gòu)包括部分醫(yī)療機構(gòu)，而入住此類長護險定點醫(yī)療機構(gòu)的，達(dá)到長護險待遇標(biāo)準(zhǔn)可以同時享受長護險和醫(yī)保待遇。

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，目前采用長護險和醫(yī)保同時享受待遇的方式往往基于如下的考量。第一，由醫(yī)保結(jié)算的護理費用難以解決患者的日常生活照料問題。從實操層面來看，護士難以提供生活照料屬性的照護服務(wù)，往往采用雇傭護工的方式來解決患者的照護服務(wù)部分。因此長護險承擔(dān)了入住醫(yī)院患者的照護費用，彌補了患者臨床產(chǎn)生的實際需求。第二，長護險的保障內(nèi)容設(shè)計往往決定了實踐中與醫(yī)保的銜接方式。例如寧波在2024 年6 月之前，長護險制度設(shè)計僅包括生活照料的內(nèi)容，與基本醫(yī)保形成的是補充的關(guān)系而非互斥的關(guān)系，因此規(guī)定長護險待遇人若在養(yǎng)老機構(gòu)產(chǎn)生了醫(yī)保結(jié)算項目，可以用醫(yī)保進行支付。

試點地區(qū)對于這一問題的處理，說明了在試點過程中，各地區(qū)對長期護理的范圍界定不統(tǒng)一，部分高度依賴醫(yī)療服務(wù)的長護險待遇人不僅入住的機構(gòu)需要統(tǒng)籌規(guī)劃，護理服務(wù)費用結(jié)算也存有爭議。簡言之，目前各地對于長護險和醫(yī)保的制度銜接并非系統(tǒng)性思考后的制度安排，而是一種在實踐過程中探索出的權(quán)宜之計。

（二）待遇人群

2021 年8 月，國家醫(yī)保局下發(fā)《長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為第一版國家級的評估工具，目前試點地區(qū)基本上采用此版評估工具進行待遇人群的篩選。評估工具主要針對日常生活活動能力、認(rèn)知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度進行篩選，評估結(jié)果依照3 個維度劃分6 個等級，其中除基本正常、輕度失能、中度失能外，另將重度失能劃分為3 個等級，以滿足各個地區(qū)差異化的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

綜合試點地區(qū)的實踐情況來看，試點地區(qū)普遍將重度失能納入到保障人群中，長春、蘇州、呼和浩特、南通將重度、中度失能，青島將重度失能、失智群體納入到保障范圍。早期試點的過程中，針對術(shù)后患者的醫(yī)療護理與長期護理需求并沒有做明確的區(qū)分，同時出現(xiàn)在保障人群范圍內(nèi)。這主要是由于，地方開始自主長護險試點時，一方面，針對術(shù)后患者的帶有康復(fù)屬性的醫(yī)療護理保障尚不完備，試點地區(qū)對于長期護理與醫(yī)療護理沒有做明確的區(qū)分，個別地區(qū)采用了“長期醫(yī)療護理保險”的名稱進行試點，主要保障群體是術(shù)后具有康復(fù)和護理需求的患者。另一方面，由于康復(fù)中心、社區(qū)等承載康復(fù)護理的機構(gòu)不足，具有康復(fù)需求、長期護理需求人群入住在醫(yī)療機構(gòu)，超長住院天日導(dǎo)致了醫(yī)療資源使用的低效與浪費，這也成為部分地區(qū)長護險試點的動因。

隨著2016 年人社部辦公廳《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》的出臺，長護險的待遇人群界定為長期處于失能狀態(tài)的參保人群。在2020 年國家醫(yī)療保障局、財政部出臺的《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》中，進一步將保障人群明確為重度失能人員和重度殘疾人，同時規(guī)定了待遇人員的基本條件，即“經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6 個月以上，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定的失能參保人員”。從政策文本來看，對于長護險的待遇人做了更為嚴(yán)格的界定，但在實踐中，患有各種嚴(yán)重慢性病且生活嚴(yán)重不能自理的、術(shù)后仍需長期住院維持支持治療的，即對長期護理和維持治療同時具有需求的患者，應(yīng)如何設(shè)計長護險和基本醫(yī)保的待遇銜接仍然具有討論空間。

（三）服務(wù)場所與服務(wù)內(nèi)容

第一批長護險試點城市的服務(wù)場所，尤其是較早期自主開展地方試驗的城市，例如青島、長春、蘇州，都將醫(yī)療機構(gòu)作為服務(wù)場所的一個重要組成部分，在第二批試點城市中，普遍以養(yǎng)老機構(gòu)和家庭為主要場所，但也有個別地區(qū)，如湘潭市包括了醫(yī)療機構(gòu)、昆明市包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。

目前在第二批試點長護險的城市中，服務(wù)內(nèi)容普遍包括了生活照料、醫(yī)療護理、非治療性護理、風(fēng)險防范、輔具服務(wù)、安寧服務(wù)和精神慰藉，如表6。在實踐過程中，幾乎所有的試點城市都將生活照料納入到了服務(wù)內(nèi)容，整體來看，存在三個差異。第一，對于醫(yī)療護理與非治療性護理，各試點地區(qū)的處理方式不一，僅從政策文本上看，南寧、昆明、烏魯木齊將兩者都納入到試點范圍內(nèi)，而天津、呼和浩特、福州、黔西南州只包括非治療性護理，北京市石景山、開封市、晉城市則僅包括醫(yī)療護理。實際上，這種文本區(qū)分并非基于統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，個別沒有明確標(biāo)注非治療性護理、僅標(biāo)出醫(yī)療護理的城市，也包括了非治療性護理的部分。例如，晉城的醫(yī)療護理項目包括了給藥護理、測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、血糖檢測、壓瘡護理、鼻飼、導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管護理及指導(dǎo)、膀胱護理、灌腸、人工取便術(shù)，而南寧的非治療性護理則包括了吸氧、人工取便術(shù)、留置導(dǎo)尿的護理、鼻胃管護理、灌腸護理、肛管排氣、膀胱沖洗。兩地區(qū)的醫(yī)療護理和非治療性護理項目存在多項重疊。第二，有的城市的服務(wù)項目納入了功能維護，但是各試點地區(qū)的功能維護項目設(shè)計存在很大差異，例如北京市石景山的功能維護主要包括良肢位擺放及指導(dǎo)、翻身訓(xùn)練及指導(dǎo)、肩關(guān)節(jié)被動活動及指導(dǎo)、協(xié)助換乘輪椅或平車等，南寧則包括關(guān)節(jié)活動、盆底肌訓(xùn)練、生活自立能力訓(xùn)練及指導(dǎo)等康復(fù)活動，昆明還增加了認(rèn)知能力訓(xùn)練指導(dǎo)。第三，個別城市還增加了輔具服務(wù)、安寧服務(wù)、精神慰藉等。整體來看，生活照料、醫(yī)療護理、非治療性護理和功能維護的定義應(yīng)該統(tǒng)一，各條目中包括的服務(wù)清單應(yīng)盡量一致。

（四）支付方式

在第一批試點城市中的大部分地區(qū)規(guī)定機構(gòu)護理按床日來支付，其中10 市實施定額包干，長春、荊門和廣州實施床日限額。在機構(gòu)護理中，承德、齊齊哈爾、南通、安慶、青島和荊門均采用按照機構(gòu)類型和機構(gòu)等級支付的方式，南通、蘇州按照失能程度來支付，上海、成都按照護理等級支付。在居家護理中，青島和蘇州按照護理服務(wù)次數(shù)支付，上海則采用了按照服務(wù)時長和護理人員資質(zhì)來支付的方法。目前來看，采用按床日支付的方式占據(jù)絕對比例。

五、結(jié)論與建議

基于以上的理論辨析和政策實踐梳理，本文在整理長期護理和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，梳理我國在構(gòu)建獨立長護險時的邊界設(shè)計和與基本醫(yī)保制度銜接的地方探索經(jīng)驗，對于兩體系未來發(fā)展方向上提出以下三點思考。

第一，老年群體在身體功能喪失階段，其基本需求往往具有多元而非單項、連續(xù)而非間斷的特點，也是由于慢性疾病與長期護理的某種關(guān)聯(lián)，老年群體的長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有緊密的鏈接性以及存在“交叉地帶”，這催生了長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合需求。在充分保障和實現(xiàn)此需求之前，應(yīng)厘清長期護理保護人群的特點與所包含的服務(wù)項目，為了避免照護醫(yī)療化，充分保障老年人自理與自立的基本尊嚴(yán)與權(quán)利，長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)保持某種“距離感”，或者說，真正實現(xiàn)長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生的有序整合，必須先完成長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“切割”。 國際上將長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實施整合的案例，普遍意義上是實現(xiàn)了管理上的整合以及以人為本的需求端的鏈接，某種程度上也是完成了長期護理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度銜接。

第二，從長期護理的屬性來看，長期護理的服務(wù)對象以“連續(xù)喪失自理功能的群體為主”，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對象不同，長期護理服務(wù)群體普遍具有身體功能部分或全部喪失，并在一定程度上的不可逆性。從長期護理的發(fā)展來看，護理服務(wù)演變成兩類，第一類是成本更高的術(shù)后醫(yī)療護理，主要發(fā)生在院內(nèi)，第二類是具有社會服務(wù)屬性的長期護理，可發(fā)生在機構(gòu)，但更大比例的發(fā)生場所應(yīng)在社區(qū)及家庭。雖然當(dāng)前我國的長護險以重度失能老人起步，但輕、中度失能、失智老人存在巨大的護理需求，長期護理的非治療性質(zhì)照護與生活照料更應(yīng)引起重視。

第三，目前關(guān)于長期護理保險的兩批國家級試點文件中，雖指出了長護險的保障內(nèi)容為“基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理”，但地方在制度落地時，根據(jù)各地的理解和現(xiàn)實條件設(shè)計了不同版本的方案，有的地區(qū)長護險待遇內(nèi)容只包括生活照料，有的地區(qū)則主要包括醫(yī)療護理，對于長護險的待遇內(nèi)容亟待統(tǒng)一。另外，對于長護險的支付場所也不一致，對于醫(yī)療機構(gòu)中臥床時間長的重度失能人員，既有醫(yī)療護理的需求又有長期護理的需求，有的地區(qū)由長護險提供待遇支付，有的地區(qū)在醫(yī)院內(nèi)設(shè)計了長護病區(qū)或?qū)^(qū)，另有一些地區(qū)的長護險并不支付發(fā)生在院內(nèi)的護理費用。針對以上各地的制度保障內(nèi)容不一、支付場所不一等問題，本文提出以下三點具體的政策建議。

首先，應(yīng)該盡快從國家層面明確兼具“生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理”的長護險待遇支付內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上統(tǒng)一長護險的具體服務(wù)清單，將應(yīng)該納入長護險待遇的醫(yī)療護理與非治療性護理范圍予以規(guī)范。其次，對于長期臥床的、同時具有醫(yī)療和長期護理需求的患者，短期來看，患者的生活照料需求可由長護險支付，但長期來看，針對這部分群體應(yīng)有更細(xì)分的機構(gòu)來提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，這一機構(gòu)應(yīng)該兼具醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和長期護理服務(wù)供給能力，以此來統(tǒng)籌規(guī)劃長護險的支付范圍。目前來看，部分地區(qū)對于長期臥床的具有醫(yī)療需求和長期護理需求患者的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是缺失的，另有一部分地區(qū)對于此類群體的護理服務(wù)應(yīng)由哪項制度支付并沒有理順。再次，地方實踐中探索出的可復(fù)制經(jīng)驗是，由具有醫(yī)療資質(zhì)的民營服務(wù)機構(gòu)提供居家上門服務(wù)，保障在享受生活照料的同時也可以享受醫(yī)療服務(wù)待遇，相較于公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更易實現(xiàn)服務(wù)供給。

（責(zé)任編輯：仇雨臨）

［基金項目］ 國家社會科學(xué)基金一般項目“長期照護保險保障邊界及制度銜接問題研究”（21BGL191）；北京信息科技大學(xué)“勤信人才”培育計劃。