泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的形成探究

Exploration of the predictive value of risk factors for postoperative gastrointestinal dysfunction in patients undergoing urological surgery and the formation of a risk assessment table

Keywords" urological surgery；postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD；risk factors；predictive value；nursing

摘要" 目的：探究泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后胃腸功能障礙（POGD）的風(fēng)險(xiǎn)因素，并檢驗(yàn)其聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值，制定簡易版POGD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，驗(yàn)證其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。方法：采用便利抽樣法，選取江南大學(xué)附屬醫(yī)院2021年1月—2023年12月收治的泌尿外科手術(shù)病人152例作為研究對(duì)象，采用一般資料調(diào)查表進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析方法篩選泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并檢驗(yàn)各因素的聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：152例泌尿外科手術(shù)病人中有33例發(fā)生POGD，發(fā)生率為21.71%；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前教育、術(shù)中液體補(bǔ)充量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、血鉀為泌尿外科手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生POGD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；年齡、術(shù)前教育、術(shù)中液體補(bǔ)充量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床時(shí)間、血鉀等因素在預(yù)測(cè)泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為0.726，0.789，0.736，0.745，0.874，0.732，均gt;0.7，各因素聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值要明顯高于單一預(yù)測(cè)，AUC為0.859。簡易版POGD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為91.45%。結(jié)論：本研究泌尿外科手術(shù)病人POGD的發(fā)生率較高，與年齡、術(shù)前教育、術(shù)中液體補(bǔ)充量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、血鉀等因素密切相關(guān)，且各因素對(duì)其發(fā)生具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞" 泌尿外科手術(shù)；術(shù)后胃腸功能障礙；風(fēng)險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)價(jià)值；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.024

術(shù)后胃腸功能障礙（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）是指手術(shù)后胃腸道功能異常或受損現(xiàn)象，包括胃腸道的麻痹、胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙、腸梗阻等，為手術(shù)病人常見的并發(fā)癥［1］。有研究表明，泌尿外科手術(shù)涉及膀胱、腎臟、前列腺等器官，手術(shù)本身及術(shù)后的生理反應(yīng)可對(duì)胃腸系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生率高達(dá)26.8%［2］。調(diào)查顯示，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況與術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有密切相關(guān)性，POGD的發(fā)生將誘發(fā)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，延緩康復(fù)進(jìn)程，增加治療難度和住院時(shí)間［3］。因此，及時(shí)識(shí)別和有效管理POGD對(duì)病人康復(fù)至關(guān)重要。目前，臨床針對(duì)POGD的研究多以護(hù)理層面為主，如健康教育、藥物治療和飲食指導(dǎo)等，無法實(shí)現(xiàn)POGD的早期風(fēng)險(xiǎn)篩查和識(shí)別，導(dǎo)致護(hù)理方案缺乏前瞻性和針對(duì)性［4］。多項(xiàng)研究曾對(duì)影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、麻醉藥物與個(gè)體血清指標(biāo)均存在不同程度的作用意義［5?6］，結(jié)論尚未一致，無法為POGD的早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供依據(jù)。故本研究將綜合以往經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)際，通過收集相關(guān)資料對(duì)泌尿外科病人發(fā)生POGD的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行明確，并探究其在POGD中的預(yù)測(cè)價(jià)值，為提高臨床決策的準(zhǔn)確性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取江南大學(xué)附屬醫(yī)院2021年1月—2023年12月收治的泌尿外科手術(shù)病人152例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）符合泌尿外科手術(shù)指征；3）均為腹腔鏡手術(shù)；4）具備正常溝通理解能力；5）3個(gè)月內(nèi)無功能性胃腸道疾病；6）知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有腹部手術(shù)史；2）伴有心、腦、腎等臟器疾病者；3）伴有胃腸道惡性腫瘤者；4）伴有認(rèn)知、溝通障礙者。根據(jù)Logistic回歸分析樣本量計(jì)算準(zhǔn)則［7］，樣本量為自變量數(shù)目的5～10倍，通過文獻(xiàn)檢索、篩選、分析，得出泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的變量共有22個(gè)，代入計(jì)算最小樣本量為144例，最終納入樣本量152例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：LS2020098）。

1.2 調(diào)查工具及方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表

采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表對(duì)研究對(duì)象展開調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)病（糖尿病、高血壓）、疾病類型、胃腸道病史、術(shù)前教育、術(shù)中液體補(bǔ)充量、禁食時(shí)間、麻醉方式、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛泵使用、氣腹持續(xù)時(shí)間、術(shù)前血清清蛋白、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后飲水時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染等）、血鉀、血鈣、血鎂。

1.2.2 POGD評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

病人術(shù)后存在以下條件之一，可定義為發(fā)生POGD：1）術(shù)后gt;3 d腹脹或未排氣排便；2）查體有腹脹、腸鳴音活躍或減少、腹部叩診鼓音；3）經(jīng)進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、嘔吐，需行胃腸減壓；4）影像學(xué)或體格檢查顯示腸道出現(xiàn)過度擴(kuò)張［8］。

1.2.3 資料收集方法

本研究采用病歷回顧和現(xiàn)況調(diào)查，觀察時(shí)間為整個(gè)住院期間，所有資料由經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)和考核的護(hù)理人員進(jìn)行收集整理。建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)錄入復(fù)查制度，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入。本研究數(shù)據(jù)收集完整，無脫落病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（Plt;0.05）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線檢驗(yàn)其聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的現(xiàn)狀

經(jīng)評(píng)估，152例病人中有33例發(fā)生POGD，發(fā)生率為21.71%，作為POGD組；未發(fā)生POGD的病人有119例（78.29%），作為正常組。

2.2 泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的單因素分析（見表1）

2.3 泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的多因素Logistic回歸分析

以泌尿外科手術(shù)病人是否發(fā)生POGD（無=0，有=1）作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（Plt;0.05）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前教育、術(shù)中液體補(bǔ)充量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、血鉀為泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 各因素對(duì)泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制年齡、術(shù)前教育、術(shù)中液體補(bǔ)充量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、血鉀等6個(gè)因素預(yù)測(cè)泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），以評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，各因素均可有效預(yù)測(cè)泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD風(fēng)險(xiǎn)（AUCgt;0.7），且各因素聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值要明顯高于單一預(yù)測(cè)，見表4、圖2。

2.5 簡易版POGD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1）評(píng)估表的編制：結(jié)合各危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)，按照四舍五入至整數(shù)的原則對(duì)6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素賦值，編制泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的簡易版POGD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，該表總分為0～8分，最佳界定值為3分，lt;3分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥3分為高風(fēng)險(xiǎn)，見表5。2）評(píng)估表的應(yīng)用：將簡易版POGD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)用于152例病人中，計(jì)算該表評(píng)分，評(píng)價(jià)其內(nèi)部預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，本研究實(shí)際發(fā)生POGD的有33例，評(píng)估評(píng)估表預(yù)測(cè)為28例，實(shí)際未發(fā)生POGD的有119例，該表預(yù)測(cè)有111例，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為（28+111）/152×100%=91.45%。

3 討論

3.1 泌尿外科手術(shù)病人POGD發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素

POGD是以術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、腹痛或排便延遲等為臨床表現(xiàn)的胃腸道紊亂現(xiàn)象，本研究現(xiàn)狀調(diào)查顯示，152例泌尿外科手術(shù)病人中有33例發(fā)生POGD，發(fā)生率為21.71%，與劉一芬等［9］的研究結(jié)論相似，但低于馬蘭［10］的研究結(jié)論，分析原因可能為：泌尿外科疾病手術(shù)方式多采取腹腔鏡完成，術(shù)中常需要在腹腔內(nèi)注入氣體來創(chuàng)造操作空間，從而引起腹脹和腹部不適，影響胃腸道的正常功能，同時(shí)病人長時(shí)間處于麻醉狀態(tài)和體位改變中，可能會(huì)影響腹腔內(nèi)器官的位置和血液循環(huán)，進(jìn)而影響術(shù)后胃腸功能。然而，馬蘭［10］研究中研究對(duì)象為胃腸道腫瘤病人，手術(shù)難度更大且耗時(shí)更長，加上手術(shù)本身對(duì)胃腸道造成的損傷，將明顯增加POGD的發(fā)生率。張曉等［11］研究表明，盡早掌握病人發(fā)生POGD的影響因素，前瞻性實(shí)施針對(duì)性防治能有效保障術(shù)后療效和促進(jìn)康復(fù)。故本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析探究其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)與年齡、術(shù)前教育、術(shù)中液體補(bǔ)充量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、血鉀6個(gè)因素存在密切相關(guān)，且各因素對(duì)其造成的影響機(jī)制也存在差異，現(xiàn)將具體內(nèi)容分析如下。

3.1.1 年齡、術(shù)前教育

本研究結(jié)果顯示，年齡為病人發(fā)生POGD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大，病人發(fā)生POGD風(fēng)險(xiǎn)越高。原因可能為：隨著年齡的增長，人體器官功能逐漸下降，包括腸道蠕動(dòng)減慢、胃腸管道對(duì)壓力和張力反應(yīng)的減弱等，從而導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，增加發(fā)生功能性腸梗阻、胃腸道炎癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。且老年病人免疫力和康復(fù)能力相對(duì)較弱，術(shù)后可能面臨感染和器官功能恢復(fù)受阻等問題，從而延緩胃腸功能的恢復(fù)［12］。術(shù)前教育對(duì)病人胃腸功能恢復(fù)的影響在蘇錦等［13］研究中已得到證實(shí)，與本研究結(jié)論相吻合，原因可能為：通過術(shù)前教育，病人能更好地了解手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高其術(shù)后正確地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換、活動(dòng)鍛煉以及注意事項(xiàng)等，有助于預(yù)防POGD的發(fā)生。

3.1.2 術(shù)中液體補(bǔ)充量、術(shù)后下床時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中液體補(bǔ)充量是影響病人發(fā)生POGD的重要因素。李志山等［14］的研究顯示，在手術(shù)期，采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療有助于改善組織氧合、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和切口愈合，縮短住院時(shí)間，表明規(guī)范且合理的液體管理對(duì)術(shù)后胃腸功能具有重要作用。因?yàn)樾g(shù)中過多的液體補(bǔ)充可導(dǎo)致腸道擴(kuò)充、水腫，使腸道對(duì)蠕動(dòng)刺激和排空變得不敏感，且會(huì)導(dǎo)致液體負(fù)荷過重，增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而增加術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的困難程度。同時(shí)，大量的液體補(bǔ)充可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸道平滑肌的功能，影響腸蠕動(dòng)和消化吸收，導(dǎo)致胃腸功能舒適度欠佳［15］。而術(shù)后長時(shí)間臥床會(huì)導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致便秘、腸氣腫等POGD，且增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致血栓栓塞癥，影響胃腸功能的康復(fù)，該結(jié)論與褚曙［16］指出的早期下床活動(dòng)是縮短首次進(jìn)食、排便時(shí)間有效途徑的研究結(jié)果一致。

3.1.3 術(shù)后并發(fā)癥、血鉀

泌尿外科病人術(shù)后常見的并發(fā)癥為感染、出血等，感染會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放促炎介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而可能影響腸道蠕動(dòng)和吸收功能，增加POGD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，出血可能導(dǎo)致術(shù)后貧血和循環(huán)衰竭，影響消化系統(tǒng)的血液供應(yīng)，增加胃腸道黏膜水腫、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)［17］。另外，出現(xiàn)術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥可限制病人飲食攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，增加胃腸道功能恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)血鉀是病人發(fā)生POGD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，與潘梅霞等［18］研究結(jié)論相符。原因可能為：血鉀水平異?？赡芘c其他電解質(zhì)的紊亂相關(guān)，其中低鉀血癥可導(dǎo)致腸道血流減少，影響腸道組織的氧供，腸道蠕動(dòng)減慢，造成便秘或腸梗阻等問題；而高鉀血癥則可能引起血管舒縮或腸道過度興奮，導(dǎo)致腹瀉等胃腸道癥狀［19］。

3.2 各因素對(duì)泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的預(yù)測(cè)價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表的實(shí)用性

本研究結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前教育、術(shù)中液體補(bǔ)充量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床時(shí)間、血鉀等因素在預(yù)測(cè)泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的AUC分別為0.726，0.789，0.736，0.745，0.874，0.732，均gt;0.7，表明以上因素對(duì)預(yù)測(cè)病人發(fā)生POGD均具有重要意義。石麗等［20］的研究采用獨(dú)立因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的AUC為0.742［95%CI（0.701，0.886）］，敏感度為74.81%，特異度為71.04%。本研究ROC曲線結(jié)果也顯示，各因素聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值要明顯高于單一預(yù)測(cè)，AUC為0.859，提示臨床應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)以上因素的綜合考量，能避免單一因素預(yù)測(cè)造成的偏倚和遺漏現(xiàn)象，可更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的可能性。借助評(píng)估工具對(duì)POGD進(jìn)行早期識(shí)別和評(píng)價(jià)是保障護(hù)理方案有效性的重要關(guān)鍵，為提高臨床風(fēng)險(xiǎn)篩查的便利性，本研究以各風(fēng)險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)，制定了簡易版POGD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分賦值，給臨床護(hù)理人員提供了具體的評(píng)估方法和直觀的評(píng)分，且該表內(nèi)容全面簡潔，易于理解，可操作性強(qiáng)，根據(jù)評(píng)分完成風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分，能有利于實(shí)現(xiàn)分級(jí)化的風(fēng)險(xiǎn)管理。同時(shí)，將該表在本研究對(duì)象中進(jìn)行內(nèi)部預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性評(píng)估，結(jié)果顯示，本研究實(shí)際發(fā)生POGD的有33例，該表預(yù)測(cè)為28例，實(shí)際未發(fā)生POGD的有119例，該表預(yù)測(cè)有111例，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為91.44%，表明該表對(duì)發(fā)生POGD的發(fā)生預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高，預(yù)測(cè)效能良好。

4 小結(jié)

泌尿外科手術(shù)病人發(fā)生POGD的各危險(xiǎn)因素間往往互為因果，相互影響與惡性循環(huán)，本研究通過明確各風(fēng)險(xiǎn)因素，且發(fā)現(xiàn)其對(duì)病人發(fā)生POGD的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，并以此為依據(jù)構(gòu)建可行性的簡易版POGD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，能為臨床早期識(shí)別和實(shí)現(xiàn)分級(jí)化管理提供更可靠和便利的工具。本研究從同一所醫(yī)院取樣，樣本單一且樣本量偏小，難以保證所選樣本的代表性，且易造成潛在偏倚，導(dǎo)致研究結(jié)論可靠性受到影響。其次，本研究簡易版POGD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為自制評(píng)估表，信效度尚未檢驗(yàn)，且驗(yàn)證方法僅為內(nèi)部驗(yàn)證，未開展一致性與擬合度檢驗(yàn)，可靠性和科學(xué)性尚未得到有效驗(yàn)證，因此，未來還將繼續(xù)探究和驗(yàn)證，來促進(jìn)其臨床實(shí)用性。

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