非藥物干預(yù)促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)審查指標(biāo)的制定及障礙因素分析

Development of review indicators and analysis of obstacle factors for non-pharmacological intervention to promote postoperative gastrointestinal function recovery in gynecological surgery

Abstract Objective：To implement evidence-based practice of non-pharmacological intervention so as to promote postoperative gastrointestinal function recovery in gynecological surgery，develop review indicators，analyze barriers and facilitators in evidence-based nursing practice，and develop action strategies.Methods：Based on the Joanna Briggs Institute（JBI） Clinical Evidence Application Model，the clinical nursing problem was identified，an evidence-based nursing practice team was formed，evidence was systematically searched，evaluated，and summarized，and corresponding review indicators and methods were developed.A baseline review was conducted from December 12，2022，to January 30，2023.Based on the results of the baseline review，barriers and facilitators in the evidence-based practice process were analyzed，and change strategies were developed.Results：Totally 17 pieces of best evidence were included and 16 review indicators were developed.There were 6 indicators with accurate execution rate of lt;60%，and 5 of them were 0.The main barriers were the lack of attention and relevant knowledge of nurses to assessment energy intake，lack of assessment process in energy management，specific dietary management，activity assessment and planning table，and related educational materials in the department，as well as a lack of personnel and management process for ear acupressure technique implementation.The main facilitators were strong organizational leadership，collaboration among medical and nursing teams，and support from multidisciplinary teams.Corresponding change strategies were developed based on these factors.Conclusion：The review indicators constructed based on the best evidence and professional judgment in this study are scientific，effective，appropriate，and feasible.The analysis of barriers and facilitators and the development of change strategies can provide personalized non-pharmacological intervention nursing plans for postoperative gastrointestinal function recovery in gynecological patients and guarantee clinical practice.

Keywords" gynecological surgery；gastrointestinal function recovery；non-pharmacological intervention；review indicators；obstacle factors；evidence-based nursing

摘要" 目的：開展非藥物干預(yù)促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的循證實(shí)踐，制訂審查指標(biāo)，分析循證護(hù)理實(shí)踐過程中的障礙因素及促進(jìn)因素，并制定行動策略。方法：以喬安娜布里格斯研究所（JBI）臨床證據(jù)應(yīng)用模式為理論依據(jù)，明確臨床護(hù)理問題，組建循證護(hù)理實(shí)踐團(tuán)隊(duì)，系統(tǒng)檢索、評價及匯總證據(jù)，并制定相應(yīng)的審查指標(biāo)及審查方法，于2022年12月12日—2023年1月30日進(jìn)行基線審查，依據(jù)基線審查結(jié)果分析循證實(shí)踐過程中存在的障礙因素及促進(jìn)因素，并制定變革策略。結(jié)果：共納入17條最佳證據(jù)，制定了16條審查指標(biāo)，6條指標(biāo)的準(zhǔn)確執(zhí)行率lt;60%，且其中5條指標(biāo)的準(zhǔn)確執(zhí)行率為0。主要障礙因素是護(hù)士對能量攝入評估的重視程度不夠且相關(guān)知識了解不足，科室缺乏能量管理評估流程、具體飲食管理方案、活動評估與計(jì)劃表及相關(guān)宣教材料，缺乏耳穴貼壓技術(shù)實(shí)施人員及管理流程。主要促進(jìn)因素為組織領(lǐng)導(dǎo)力強(qiáng)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持等，依此制定了相應(yīng)的變革策略。結(jié)論：基于最佳證據(jù)和專業(yè)判斷構(gòu)建的審查指標(biāo)具有科學(xué)性、有效性、適宜性和可行性，障礙因素及促進(jìn)因素的分析與變革策略的制定，可為婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)提供非藥物干預(yù)的個性化護(hù)理方案，為臨床實(shí)踐提供保障。

關(guān)鍵詞" 婦科手術(shù)；胃腸道功能恢復(fù)；非藥物干預(yù)；審查指標(biāo)；障礙因素；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.009

婦科手術(shù)是治療婦科良、惡性腫瘤最常用的治療方法之一，手術(shù)治療雖然較少涉及損傷胃腸道系統(tǒng)，但操作過程中手術(shù)創(chuàng)傷、人工氣腹、麻醉抑制及術(shù)后疼痛、電解質(zhì)失衡等因素，均會對機(jī)體胃腸道運(yùn)動功能產(chǎn)生一定負(fù)面影響，進(jìn)而導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生胃腸道功能障礙。從功能上界定為胃腸實(shí)質(zhì)與運(yùn)動功能損害，引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)消化、吸收、黏膜屏障、免疫及內(nèi)分泌等功能障礙，從而導(dǎo)致病人術(shù)后腹脹、惡心嘔吐、排便與排氣困難等并發(fā)癥［1］，較嚴(yán)重者可能出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)甚至多器官功能障礙［2］。術(shù)后病人發(fā)生胃腸道功能障礙會延長病人住院時間，增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床中最常見的為術(shù)后胃腸功能障礙即為術(shù)后腸梗阻。研究表明，婦科手術(shù)病人術(shù)后腸梗阻患病率為5%～25%，而婦科癌癥手術(shù)治療病人發(fā)病率高達(dá)50%［3］。因此，婦科術(shù)后促進(jìn)病人胃腸道功能盡早恢復(fù)，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要，也是加速外科康復(fù)的核心內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要包括使用胃腸減壓、口服促胃動力藥［4］等，對機(jī)體有不良反應(yīng)，且成本較高。高洪蓮等［5］發(fā)表了一篇關(guān)于非藥物干預(yù)促進(jìn)胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后功能恢復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)，結(jié)果顯示胃腸道手術(shù)涉及消化道損傷及重建；而婦科手術(shù)則很少影響到消化系統(tǒng)，而其證據(jù)總結(jié)是否適用于婦科病人尚無參考依據(jù)。多項(xiàng)研究表明，非藥物干預(yù)（如飲用咖啡、咀嚼口香糖、穴位刺激、口服益生菌等）對婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)有較佳的適用性和成本效益［6?8］。目前，指導(dǎo)非藥物干預(yù)促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的證據(jù)較為零散、質(zhì)量參差不齊，且沒有固定的規(guī)范及有效的評價標(biāo)準(zhǔn)。為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員非藥物干預(yù)措施實(shí)施行為，本研究以喬安娜布里格斯研究所（Joanna Brigga Institute，JBI）臨床證據(jù)應(yīng)用模式為理論依據(jù)［9］，系統(tǒng)檢索并匯總最佳證據(jù)，結(jié)合專業(yè)判斷構(gòu)建科學(xué)的審查指標(biāo)［10］，根據(jù)臨床實(shí)施進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素分析，制定全面有效的變革策略［11］，為規(guī)范非藥物干預(yù)措施促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 確定臨床護(hù)理問題

本研究以JBI臨床證據(jù)應(yīng)用模式為指導(dǎo)框架。主題的確立基于臨床存在的問題。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級甲等婦產(chǎn)醫(yī)院，婦科病人術(shù)后臨床實(shí)施早期經(jīng)口進(jìn)食和早期活動，以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。但該非藥物干預(yù)措施內(nèi)容較為籠統(tǒng)，未體現(xiàn)個性化，且缺乏循證依據(jù)。以非藥物干預(yù)促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)為主題進(jìn)行預(yù)檢索，發(fā)現(xiàn)我院在進(jìn)食前的評估、時機(jī)、方案、安全性及活動等方面的臨床實(shí)踐與證據(jù)間存在較大差異。因此，本研究從該臨床問題出發(fā)，旨在明確婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的非藥物干預(yù)管理方案，為規(guī)范臨床實(shí)施行為，加速胃腸功能恢復(fù)提供依據(jù)。

1.2 組建團(tuán)隊(duì)

1.2.1 成立循證實(shí)踐小組

循證實(shí)踐小組由7人組成，包括1名科主任，負(fù)責(zé)整體方案的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)；1名科護(hù)士長和1名護(hù)士長負(fù)責(zé)專家小組成員篩選、專家意見斟酌、循證實(shí)踐方案擬定和項(xiàng)目實(shí)施過程中的質(zhì)量控制與協(xié)調(diào)；2名循證學(xué)專家，負(fù)責(zé)循證方法學(xué)的指導(dǎo)；2名經(jīng)過系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)理骨干，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索與總結(jié)、專家意見整理與分析、審查指標(biāo)的構(gòu)建、基線調(diào)查和障礙因素分析。

1.2.2 成立專家小組

專家小組共11人，均為與證據(jù)應(yīng)用有關(guān)的利益人群，包括婦科醫(yī)師2人、麻醉科醫(yī)師1人、營養(yǎng)科醫(yī)師1人、中醫(yī)治療師1人、臨床護(hù)士6人，其中博士研究生1人，碩士研究生5人，本科生5人；高級職稱7人，中級職稱4人；所有專家從事本專業(yè)年限均gt;9年。

1.3 檢索證據(jù)

1.3.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究按照證據(jù)“6S”模型［12］，自上而下系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、美國國家指南庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、美國國立綜合癌癥網(wǎng)、美國膳食指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、美國腫瘤護(hù)理協(xié)會、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會、the Cochrane Library、PubMed、Scopus、EMbase等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于非藥物干預(yù)促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的所有證據(jù)。中文檢索詞為：“婦科手術(shù)/陰部手術(shù)/陰式手術(shù)/婦科腹腔鏡/婦科開腹手術(shù)/婦科經(jīng)腹手術(shù)/盆底重建手術(shù)”“腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)后飲食/術(shù)后進(jìn)食/術(shù)后膳食/術(shù)后攝入/術(shù)后早期喂養(yǎng)/咀嚼口香糖/飲用綠茶/咖啡/術(shù)后早期活動/術(shù)后穴位按摩/術(shù)后穴位熱敷/排氣湯/針灸/電針/艾灸聯(lián)合拔罐/芒硝冰片/超聲中頻導(dǎo)藥儀/硝黃貼”“術(shù)后胃腸道功能/術(shù)后首次排氣時間/術(shù)后首次排便時間/術(shù)后第1次排氣時間/術(shù)后第1次排便時間/腸鳴音恢復(fù)/術(shù)后惡心/術(shù)后嘔吐/術(shù)后腹脹/術(shù)后腹麻痹/術(shù)后腸梗阻/固體食物耐受的時間/住院時間”“快速康復(fù)技術(shù)/快速康復(fù)/外科快速通道/外科加速康復(fù)治療”。英文檢索詞為：“postoperative abdominal surgery/postoperative abdominal gynaecologic surgery/postoperative pelvic floor reconstruction/postoperative vaginal operation/postoperative vaginal surgery/postoperative transvaginal operation/postoperative transvaginal surgery/postoperative gynecological laparoscopic surgery/postoperative gynecological surgery”“postoperative gastrointestinal function/recovery of gastrointestinal function after surgery/gastrointestinal dysfunction/gastrointestinal motility disorder/postoperative bowel paralysis/intestinal paralysis/paroxysmal abdominal pain/progressive abdominal distension/postoperative nausea/postoperative vomiting/postoperative ileus/postoperative length of stay/tolerance of dietary intake/the time to first flatus/the time to first bowel movement/the time to first defecation/the time to first bowel sounds/the time to tolerance of solid food”“sham feeding/early postoperative oral feeding/postoperative oral nutrition/early postoperative exercise/postoperative oral diet”。檢索時限為建庫至2022年7月22日。

1.3.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲的婦科術(shù)后病人；2）研究內(nèi)容為非藥物干預(yù)促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的一系列措施，如術(shù)后早期進(jìn)食、咀嚼口香糖、飲用咖啡、術(shù)后早期活動、穴位按摩、針灸等；3）證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、臨床決策、專家共識、系統(tǒng)評價；4）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）翻譯版本或已更新的文獻(xiàn)；3）研究類型為研究計(jì)劃書、報(bào)告書或摘要、不能獲取原文或未通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價的文獻(xiàn)。

1.4 評價及匯總最佳證據(jù)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

初步檢索后經(jīng)查重，閱讀題目、摘要和全文篩選后，最終納入29篇文獻(xiàn)，包括2篇［13?14］指南、6篇［15?20］臨床決策、7篇［21?27］專家共識、14篇［28?41］系統(tǒng)評價。由2名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價，指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［42］進(jìn)行評價，臨床決策根據(jù)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價工具，專家共識和系統(tǒng)評價選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)［43］進(jìn)行評價。對難以確定文獻(xiàn)是否納入本研究或評價意見沖突時，交由第三方裁決。最終29篇文獻(xiàn)全部予以納入。

1.4.2 證據(jù)條目評價

逐條提取并匯總納入文獻(xiàn)中的證據(jù)，根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）［44］明確證據(jù)質(zhì)量等級。專家小組成員對證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、臨床意義及有效性4個方面進(jìn)行探討評定，最終確定是否納入該證據(jù)。

1.5 制定審查指標(biāo)，進(jìn)行基線審查

循證實(shí)踐小組成員基于匯總的18條最佳證據(jù)，遵循可測量、可操作、可理解、簡潔的原則，結(jié)合情景分析和專業(yè)判斷，考慮病人的接受程度，最終納入17條證據(jù)，并制定每條證據(jù)相對應(yīng)的審查指標(biāo)及審查方法［45］。經(jīng)過兩輪討論，最終確立16條審查指標(biāo)，并明確每條審查指標(biāo)的資料收集方法及工具，組建臨床質(zhì)量審查小組，確定審查標(biāo)準(zhǔn)及審查對象，開展臨床基線審查。

2 結(jié)果

2.1 納入的最佳證據(jù)、審查指標(biāo)及審查方法

本研究從術(shù)后早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)后早期活動、術(shù)后飲用咖啡、術(shù)后咀嚼口香糖、中醫(yī)療法、健康教育6個方面對婦科病人術(shù)后非藥物干預(yù)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)。在進(jìn)一步明確證據(jù)應(yīng)用場所、利益相關(guān)人員后，作為利益相關(guān)者召開項(xiàng)目啟動與討論會，就每條證據(jù)在本臨床情境開展的可行性、適宜性和臨床意義進(jìn)行評價，會上匯總評價結(jié)果，并針對有異議的指標(biāo)進(jìn)行討論，直至意見一致。將討論結(jié)果經(jīng)過專家論證后，明確篩選出17條適宜臨床情境的最佳證據(jù)，推薦等級均為A級（強(qiáng)推薦）。循證實(shí)踐小組根據(jù)納入的最佳證據(jù)和專家小組意見，共制定出16條審查指標(biāo)，并逐一確定了每條指標(biāo)的審查對象和審查方法，見表1。

2.2 基線審查結(jié)果

選取2022年12月12日—2023年1月30日南京市某三級甲等婦產(chǎn)?？漆t(yī)院婦科術(shù)后病人為審查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）婦科手術(shù)病人；3）有基本的理解溝通能力，無耳鳴、耳聾及失語；4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前胃腸道伴不適癥狀；2）合并有其他臟器嚴(yán)重疾病者。最終納入病人59例，通過現(xiàn)場查看與提問或查閱病歷、護(hù)理記錄收集資料。同時，將婦科病房33名醫(yī)護(hù)人員作為基線審查的對象，通過對非藥物干預(yù)促進(jìn)病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)最佳證據(jù)知識測評，評價醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)知識掌握程度。基線審查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)知識測評得分為52～90（71.15±9.95）分，以得分≥80分作為基準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)10人，達(dá)標(biāo)率為30.30%。審查指標(biāo)3、4、10、12、16的準(zhǔn)確執(zhí)行率為0。審查指標(biāo)1、6、7的準(zhǔn)確執(zhí)行率為100.00%。審查指標(biāo)5的準(zhǔn)確執(zhí)行率較低，為45.76%（27/59），病人均接受指導(dǎo)，但其中指導(dǎo)有誤或未記錄者32例。其余審查指標(biāo)2、8、9、11、13、14、15的準(zhǔn)確執(zhí)行率分別為71.19%（42/59）、67.79%（40/59）、61.01%（36/59）、67.79%（40/59）、66.1%（39/59）、64.41%（38/59）、64.49%（41/59）。病人術(shù)后胃腸道功能障礙基線審查結(jié)果見表2。

2.3 障礙因素與促進(jìn)因素分析結(jié)果

基于循證護(hù)理小組前期對證據(jù)應(yīng)用場所的18名護(hù)士現(xiàn)場調(diào)查，目前臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在較大差距。循證小組成員從臨床護(hù)士角度出發(fā)，以5M1E因素分析法為框架［45］，即：人（man，M）為參與本次證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的實(shí)踐者或潛在實(shí)踐者，在人力資源是否充足，在知識、態(tài)度、行為、技能等方面是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；機(jī)器（machinery，M）為與本次證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化相關(guān)的軟硬件設(shè)備的支持程度上是否足夠；材料（material，M）為與本次證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化相關(guān)的物資、耗材是否充足；法（method，M）為與本次證據(jù)轉(zhuǎn)化相關(guān)的政策法規(guī)、常規(guī)、制度、流程、培訓(xùn)方案等是否完善，并符合證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的要求；測量（measurement，M）為與本次證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化采用的測量方法是否正確、標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)境（environment，E）為與本次證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化相關(guān)的內(nèi)外部環(huán)境因素、管理層的支持程度、科室的開展氛圍是否達(dá)到要求。結(jié)合本次基線審查結(jié)果，對準(zhǔn)確執(zhí)行率lt;60%［46］的審查指標(biāo)進(jìn)行障礙因素分析，針對主要、可干預(yù)的障礙制定有效、可行的變革策略。見表3。

3 討論

3.1 非藥物干預(yù)促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)審查指標(biāo)的制訂應(yīng)結(jié)合最佳證據(jù)和專業(yè)判斷

臨床審查是最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的橋梁，被視為改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量最好的內(nèi)部機(jī)制?；谧罴炎C據(jù)制定的系統(tǒng)化、規(guī)范化審查指標(biāo)，既是開展循證護(hù)理實(shí)踐活動的重要基礎(chǔ)，也為在臨床實(shí)踐過程中證據(jù)應(yīng)用的程度提供了評價依據(jù)［47］。本研究以JBI臨床證據(jù)應(yīng)用模式為理論依據(jù)，明確臨床護(hù)理問題、組建循證護(hù)理實(shí)踐團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)檢索、評價及匯總證據(jù)，最終納入17條最佳證據(jù)，其中證據(jù)1～證據(jù)7為術(shù)后早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)，證據(jù)8和證據(jù)9為術(shù)后飲用咖啡，證據(jù)10和證據(jù)11為術(shù)后早期活動，證據(jù)12和證據(jù)13為術(shù)后咀嚼口香糖，證據(jù)14～證據(jù)16為中醫(yī)療法，證據(jù)17為健康教育。本研究中證據(jù)的匯總者和評價者均經(jīng)過系統(tǒng)循證護(hù)理方法學(xué)培訓(xùn)，可以保證證據(jù)的科學(xué)性和可靠性，但證據(jù)的應(yīng)用需結(jié)合臨床專業(yè)判斷。本研究針對的人群為婦科病人，疾病類型、手術(shù)方式及部位選擇均具有個性化。但臨床中常規(guī)術(shù)后6 ｈ進(jìn)食流質(zhì)，根據(jù)胃腸道恢復(fù)情況逐步由半流質(zhì)過渡到普食，內(nèi)容較為籠統(tǒng)，因此為滿足制定的術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)審查指標(biāo)具有可測量性、可操作性和可理解性［48］，通過聯(lián)合麻醉科、膳食科、營養(yǎng)科等召開多學(xué)科專家小組會議，根據(jù)循證證據(jù)、專業(yè)判斷和臨床實(shí)況，共同制定術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食危險因素評估表和術(shù)后早期飲食策略，以期更符合臨床實(shí)際情況。

3.2 基線審查結(jié)果明確了臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)間的差距

最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床前，根據(jù)基線審查結(jié)果明確臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)間存在的差距是實(shí)施證據(jù)轉(zhuǎn)化的重要依據(jù)［49］。本研究中16條審查指標(biāo)中有6條指標(biāo)的準(zhǔn)確執(zhí)行率lt;60%，且其中5條指標(biāo)的準(zhǔn)確執(zhí)行率為0，表明婦科病人術(shù)后非藥物干預(yù)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)間存在較大差距。專家共識［24］要求“婦科術(shù)后病人經(jīng)口攝入能量低于推薦攝入量的60%時，應(yīng)添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑”，而科室在能量管理相關(guān)評估資料、方法、流程及培訓(xùn)方案不完善，與營養(yǎng)科聯(lián)動不密切，未能及時、持續(xù)推進(jìn)合理營養(yǎng)支持，故本研究中的審查指標(biāo)3和指標(biāo)4的準(zhǔn)確執(zhí)行率為0。同時，專家共識［24］還要求“醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助病人制定合理的活動計(jì)劃，鼓勵病人在術(shù)后24 h內(nèi)盡早離床活動，每天記錄活動情況”，但執(zhí)行結(jié)果并不理想。在臨床實(shí)踐中，病人術(shù)后下床活動前，護(hù)士均給予評估與指導(dǎo)，但未針對性制訂具體活動方案并記錄累計(jì)活動時間，故審查指標(biāo)10和指標(biāo)12的準(zhǔn)確執(zhí)行率為0。翟田田等［37］研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。但由于科室護(hù)士缺乏耳穴貼壓相關(guān)?？浦R，且無院內(nèi)中醫(yī)資質(zhì)，實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)存在障礙，故審查指標(biāo)16的準(zhǔn)確執(zhí)行率為0。由此可見，目前非藥物干預(yù)促進(jìn)婦科病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)間存在較大差異，循證實(shí)踐迫在眉睫。

3.3 正確識別障礙因素和促進(jìn)因素，有利于行動策略的有效制定

障礙因素的評估和分析是制定有效變革策略，并成功開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的關(guān)鍵步驟［50］。本研究基于循證護(hù)理小組前期對證據(jù)應(yīng)用場所的現(xiàn)場調(diào)查，應(yīng)用5M1E因素分析法，得出主要障礙因素為科室能量攝入評估的重視程度不夠且相關(guān)知識了解不足，缺乏能量管理的評估資料、規(guī)范科學(xué)評估方法、評估流程及培訓(xùn)方案，缺乏具體飲食管理方案、活動評估與計(jì)劃表及相關(guān)宣教材料，缺乏耳穴貼壓技術(shù)實(shí)施人員及管理流程，科室與麻醉科、膳食科、中醫(yī)科等多學(xué)科聯(lián)動不密切；主要促進(jìn)因素為組織領(lǐng)導(dǎo)力強(qiáng)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持等。通過分析制定了相應(yīng)的變革策略，即開展相關(guān)專題培訓(xùn)；制定術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食危險因素評估表、術(shù)后早期飲食策略、術(shù)后早期下床活動方案、活動記錄表；豐富飲食、活動及中醫(yī)相關(guān)宣教材料內(nèi)容，線下宣教同時結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+平臺推送，為病人及其家屬提供健康教育；依托信息技術(shù)，電子病歷系統(tǒng)擬新增能量計(jì)算模塊，使得評估流程更高效與便捷。然而，實(shí)踐環(huán)境不是靜態(tài)的，障礙因素會隨之改變。因此，證據(jù)轉(zhuǎn)化是持續(xù)動態(tài)的過程［11］，提示護(hù)理人員在臨床實(shí)踐過程中要及時動態(tài)評估并調(diào)整行動策略，以便更好地推進(jìn)臨床實(shí)踐變革。

4 小結(jié)

本研究通過循證方法匯總最佳證據(jù)，結(jié)合情景分析和專業(yè)判斷制定審查指標(biāo)?；谂R床實(shí)踐情況，得出主要障礙因素是科室缺乏能量管理相關(guān)知識及評估流程、具體飲食管理方案、活動評估與計(jì)劃表及相關(guān)宣教材料，缺乏耳穴貼壓技術(shù)實(shí)施人員及管理流程；并分析促進(jìn)因素，制定相應(yīng)變革策略，為臨床實(shí)踐提供保障。本研究仍存在局限性，即只在1所婦產(chǎn)專科醫(yī)院婦科病房進(jìn)行，醫(yī)院婦科病房分為腫瘤科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、腔鏡科，涉及場所較多，可能受到收治人群文化程度、職業(yè)、疾病種類、分期、時間等多方位因素影響，循證實(shí)踐證據(jù)轉(zhuǎn)化過程動態(tài)變化。為克服這一局限，下一步將根據(jù)提出的對策，制定行動計(jì)劃，結(jié)合快速康復(fù)理念，構(gòu)建有效實(shí)施方案，進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。

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