基于循證的多維管理策略在寰枕畸形鼻飼病人中的應用

Application of evidence-based multidimensional management strategy in patients with atlantoaxial malformation undergoing nasogastric feeding

Abstract Objective：To explore the application effect of evidence-based multidimensional management strategies in patients with atlantoaxial malformation undergoing nasogastric feeding.Methods：Sixty eligible patients with atlantoaxial malformation who were admitted to our neurosurgery intensive care unit from July 2023 to February 2024 were randomly divided into a control group and an observation group，with 30 cases in each group，using a random number table method.The control group received routine nursing，while the observation group received evidence-based multidimensional management strategies based on the control group.During the period when the gastric tube was indwelling in the patient ，the nursing effects of the two groups were compared.Results：There were statistically significant differences（Plt;0.05） in the success rate of one?time catheterization，adverse reactions，gastric tube retention time，and patient satisfaction between the two groups of patients after a single catheterization.Conclusion：Implementing evidence-based multidimensional management strategies for patients with atlantoaxial malformation undergoing nasogastric feeding can effectively improve the success rate of one?time catheterization，reduce adverse reactions，shorten the duration of gastric tube placement，improve patient satisfaction，and accelerate the patient's recovery process.

Keywords" atlantoaxial malformation；multidimensional management strategy；nasogastric feeding；evidence-based nursing

摘要" 目的：探討基于循證的多維管理策略在寰枕畸形鼻飼病人中的應用效果。方法：選取2023年7月—2024年2月?lián)衿谛g后收入我院神經(jīng)外科監(jiān)護室符合條件的寰枕畸形病人60例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上實施基于循證的多維管理策略干預，在病人留置胃管期間，比較兩組病人的護理效果。結(jié)果：干預后，兩組病人一次置管成功率、置管不良反應、胃管留置時間與病人滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論：對寰枕畸形鼻飼病人實施基于循證的多維管理策略可有效提高病人一次置管成功率，減輕病人置管不良反應，縮短胃管留置時間，提高病人滿意度，加速病人康復進程。

關鍵詞" 寰枕畸形；多維管理策略；鼻飼；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.007

寰枕畸形是指由各種因素導致的枕骨底部、寰樞椎及其周圍軟組織的異常發(fā)育［1］。寰樞椎位于顱頸交界區(qū)，上接顱骨靠近腦干，下連頸椎，是連接生命中樞的必經(jīng)之路，因其解剖復雜，手術難度大，病情變化快，術后常保留氣管插管以保證安全［2］?！吨袊扇瞬∪四c外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應用指南（2023版）》指出，對于重癥病人來說，若胃腸道有功能且能安全使用，則推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可減少并發(fā)癥發(fā)生［3?4］。氣管插管和頭頸部制動導致該類病人留置胃管時一次成功率低，置管不良反應多，留置胃管會導致病人舒適度差，加重病人的心理負擔［5?6］。《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2022版）》［7?8］指出，提高置管的安全性和舒適性是醫(yī)護人員追求的一項重要目標。多維管理策略是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，能有效改善病人的護理結(jié)局［9?10］。為了提高寰枕畸形病人留置胃管成功率和舒適度，本研究采用多維管理策略，旨在評價該措施的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年7月—2024年2月?lián)衿谛g后收入我院神經(jīng)外科監(jiān)護室的寰枕畸形病人60例作為研究對象。納入標準：1）寰枕畸形術后需要留置胃管的病人；2）年齡為18～75歲；3）病人及家屬知情同意。排除標準：1）對留置胃管有禁忌證（包括有出血性疾病病史、鼻中隔偏曲、息肉、近期有鼻腔手術、嚴重呼吸困難、心力衰竭、嚴重高血壓及重度胃食管胃底靜脈曲張）；2）對利多卡因過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并通過（審批號：2023?新技術第118?01）。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，各30例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護理。核對醫(yī)囑后，向病人或家屬解釋置管目的，取得同意后，選擇普通硅膠胃管，采用第6版《基礎護理學》中標準胃管置入方法［11］和護理人員自身臨床經(jīng)驗進行操作，協(xié)助病人取右側(cè)臥位，戴無菌手套，測量鼻尖至耳垂到胸骨劍突的距離；用液狀石蠟棉球潤滑胃管置入長度；持胃管選擇一側(cè)鼻腔緩慢插入，插至10～15 cm（咽喉部）時，對清醒病人囑其做吞咽動作，對昏迷病人如遇阻力，可調(diào)整方向后再次嘗試，動作輕柔，隨時對置入長度進行評估，插至預定長度后，回抽胃液或向胃內(nèi)注入10 mL空氣，聽診左上腹是否存在氣過水聲，將胃管末端放入水中無水泡溢出，時間≥10 s，證明胃管置入胃部后，拔出導絲，妥善固定，貼上標識，標明置入時間及置入長度。待病人病情穩(wěn)定后，由醫(yī)生停醫(yī)囑后，護士為病人拔除胃管，恢復經(jīng)口進食。

1.2.2 觀察組

在對照組常規(guī)護理基礎上實施基于循證的多維管理策略干預。具體方法如下。

1.2.2.1 成立寰枕畸形鼻飼病人護理小組

護理小組成員由我院神經(jīng)外科監(jiān)護室醫(yī)護人員共同組成，包括1名副主任醫(yī)師、1名副主任護師、1名主管護師及4名護師。1名副主任醫(yī)師負責對小組成員進行寰枕畸形疾病知識、特殊用藥及突發(fā)情況應急預案等理論知識的培訓；1名副主任護師負責項目指導，質(zhì)量控制，制定多維管理方案，對組員進行統(tǒng)一培訓和考核；1名主管護師和4名護師進行前期資料收集、方案實施、數(shù)據(jù)收集與整理。

1.2.2.2 寰枕畸形鼻飼病人多維管理策略的構(gòu)建

采用PIOCS檢索原則，計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、PubMed、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫［12］。檢索詞包括寰枕畸形、鼻胃管、鼻飼管、集束化護理、多維管理、舒適度、氣管插管、atlanto?occipital joint、tube feeding、care bundles、patient comfort、endotracheal等；檢索時限為建庫至2023年7月。對獲得相關文獻進行篩選，結(jié)合臨床護理經(jīng)驗總結(jié)，小組成員反復討論后，從加強術前風險評估、加強操作培訓、優(yōu)化置管方案、精細化管理及縮短胃管留置時間5個方面制定了寰枕畸形鼻飼病人多維管理策略。

1.2.2.3 多維管理策略的實施

1）加強術前風險評估：術前由主管護師到病房對病人進行術前風險評估和宣教，主要從病人基本信息、生命體征、既往史、用藥史、陽性體征、文化程度、飲水習慣、心理情況等方面進行評估。利用科室自制宣教視頻重點告知病人術后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護室的注意事項，鼓勵病人積極配合，加強心理護理，將特殊情況詳細記錄在術前訪視評估單上，加強交班。2）加強操作培訓：制定科室寰枕畸形病人留置胃管標準流程，統(tǒng)一規(guī)定若首次置管失敗，立即更換另1名經(jīng)驗較豐富的護士再次嘗試，盲插手法最多嘗試5次，5次嘗試都失敗后，由小組醫(yī)生在可視化喉鏡輔助下置管。3）優(yōu)化置管方案：協(xié)助病人取右側(cè)臥位，戴無菌手套，選擇帶導絲的14Fr硅膠胃管，測量鼻尖至耳垂到胸骨劍突的距離+5 cm；用利多卡因凝膠+液狀石蠟雙重潤滑胃管，利多卡因凝膠具有局部麻醉與潤滑功能；改良置入手法，置入胃管到咽喉壁時（8～10 cm），將導絲退出1.5～2.0 cm，再向前插入，置入14～16 cm時，輕輕旋轉(zhuǎn)胃管180 °，待呼吸由呼氣末變?yōu)槲鼩庀鄷r沿著食管后壁隨吸氣動作將胃管緩慢順勢插入到達預定位置后，確定胃管是否到位，妥善固定，寫好標識與置入長度。4）精細化護理：鼻飼飲食期間，床旁掛有醒目標識牌，每4 h對胃管進行沖管1次，利用抽吸方式檢查胃內(nèi)容物殘留量，若胃內(nèi)容物超過200 mL，及時進行胃腸減壓。用生理鹽水進行口腔護理，每日2次，用液狀石蠟涂抹唇部，每天早上交班前更換胃管固定膠布，檢查病人膠布粘貼處及鼻周皮膚黏膜情況，核對置入長度及標識清晰度。5）胃管拔除評估：病人拔除人工氣道以后，盡早評估病人是否可以拔除胃管，主要評估方法包括改良洼田飲水試驗［13］和改良容積?黏度吞咽測試（VVST?CV）［14］。進行改良洼田飲水試驗［13］時，囑病人取端坐位或半坐臥位，先讓病人分別單次喝下1、3、5 mL的水，如無問題，再讓病人像平常一樣自行飲下30 mL溫水，觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀態(tài)。Ⅰ級：5 s內(nèi)順利飲完且無嗆咳；Ⅱ級：5 s以上1次喝完無嗆咳或分2次飲完且無嗆咳咽下；Ⅲ級：1次喝完，有嗆咳；Ⅳ級：2次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級：多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完。評估結(jié)果Ⅰ、Ⅱ級病人可遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，進行相應飲食管理，Ⅲ級及以上者采用VVST?CV［14］評估病人進食液體食物的黏稠度和一口量，評估病人拔管前安全性與有效性指標，安全性指標為進食中或進食后是否發(fā)生以下任意一項癥狀，如咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降幅度≥5%，出現(xiàn)以上任一種情況則定義為安全性受損，反之，則定義為安全吞咽。有效性指標為進食過程中或進食后是否發(fā)生唇部閉合不全、口腔殘留、分次吞咽和咽部殘留任意一項癥狀。拔管指征：①吞咽過程中未出現(xiàn)安全性和有效性受損相關指征，VVST?CV評估的結(jié)果是陰性的，可遵醫(yī)囑拔除鼻飼管；②出現(xiàn)有效性受損，但未出現(xiàn)安全性受損，可拔除胃管，進食最低稠度和最高容積的液體；③出現(xiàn)安全性受損，伴或不伴有效性受損，仍需留置鼻飼管，直至符合拔管指征［13，15］。胃管拔除評定均有醫(yī)生在病房處理突發(fā)情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 置管指標

一次置管成功指胃管在首次嘗試時順利置入胃內(nèi)，操作過程中無拔管或反復插拔的情況，評定標準為：用20 mL注射器連接胃管末端，成功吸取胃液；或者通過向胃管內(nèi)注入10 mL空氣，醫(yī)護人員能在左上腹聽到氣體通過水的聲音。一次置管成功率=一次置管成功病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。在置管過程中，由于口腔內(nèi)環(huán)境復雜、嗆咳及病人不配合等原因會導致多次插拔胃管，多次置管成功率=≥2次置管成功病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。留置胃管時間指自胃管置入當日至拔管時的總時長。

1.3.2 置管不良反應

記錄病人在置管過程中出現(xiàn)咳嗽、惡心嘔吐、鼻咽黏膜損傷等不良反應的情況。咳嗽：病人在置管過程中出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀；惡心、嘔吐：病人在置管過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐聲音或嘔吐胃內(nèi)容物的情況；鼻咽黏膜損傷：病人在置管過程中或置管后，鼻腔或咽喉黏膜出現(xiàn)少量出血，病人口鼻腔吸出的痰帶有血跡。

1.3.3 病人滿意度

采用本科室自行設計的滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查。調(diào)查對象包括接受鼻胃管置管前宣教的病人，評價包括置管時的感受及留置鼻胃管期間對護理工作的滿意程度。調(diào)查結(jié)果分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。病人滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/病人總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對符合正態(tài)分布的定量資料，采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗；對于偏態(tài)分布資料的比較，采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管指標比較（見表2）

2.2 兩組置管不良反應發(fā)生率比較（見表3）

2.3 兩組病人滿意度比較（見表4）

3 討論

寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)復雜，位于顱頸交界區(qū)，累及延髓、腦干、后組顱神經(jīng)（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)）等重要神經(jīng)，術中牽拉或損傷及術后腦組織水腫壓迫腦神經(jīng)，易導致咳嗽反射及咽部感覺減弱或消失、呼吸功能異常吞咽功能障礙等癥狀［16］。術后因保留氣管插管對食管壁的壓迫，且不能隨意擺動、抬高頸部，被動體位等因素影響，不能配合做吞咽動作，導致其留置胃管操作難度大，一次置管成功率低，增加了臨床護理工作難度［17?18］。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組一次置管成功率明顯高于對照組，胃管留置時間明顯縮短（均Plt;0.05），說明基于循證的多維管理策略能有效提升置管的成功率，促進早期胃管拔除，促進疾病的轉(zhuǎn)歸。分析原因可能為：傳統(tǒng)留置胃管與拔除主要通過醫(yī)生進行評估為主，且胃管置入方法以盲插手法為主，缺乏個性化的護理與高效、安全的操作流程［19?20］。本研究針對寰枕畸形鼻飼病人護理工作中存在的實際問題，基于循證理論與科學有效的臨床經(jīng)驗總結(jié)，構(gòu)建出科學的、實用的、可行的護理方案，改良胃管置入方法，規(guī)范寰枕畸形病人鼻飼護理流程，加強護理質(zhì)量控制和風險管理等［21?23］，提升了一次置管成功率，促進胃管早期拔除，對改善病人預后具有重要意義［24］。

本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組置管時嗆咳、惡心嘔吐、鼻咽黏膜損傷發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.01）。分析原因可能為：在留置胃管時，因為咽喉部有豐富的神經(jīng)分布、對刺激較為敏感，當胃管通過咽喉部時，刺激喉上神經(jīng)，易引起咳嗽、惡心和嘔吐，甚至疼痛，導致病人對該類操作產(chǎn)生恐懼心理，配合度不高。利多卡因凝膠用于局部麻醉，作用快，通透性強，麻醉作用可靠，有較強的潤滑性能和止痛作用［25］。本研究通過運用利多卡因凝膠輔助置管可以降低食管局部組織的肌張力，減輕病人對局部刺激的敏感性，降低病人惡心、嘔吐反射，明顯降低了因插管導致病人鼻咽黏膜損傷、出血、食物反流等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人對護理工作的滿意度明顯高于對照組（Plt;0.001），表明基于循證的多維管理策略可有效提高病人滿意度。分析原因可能為：近年來，隨著經(jīng)濟水平的提高，病人越來越注重就醫(yī)體驗感，寰枕畸形病人病情復雜，手術難度較大，術后需要轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科監(jiān)護室密切觀察，氣管插管保留帶來的生理刺激，約束后被動體位及傷口的疼痛，再加上環(huán)境的改變，無家屬陪伴，病人容易產(chǎn)生焦慮情緒，對護理工作提出諸多不滿，增加護理工作負擔［26］。本研究基于循證的多維管理策略是結(jié)合科學研究結(jié)果總結(jié)制定出的一系列有效的措施，比傳統(tǒng)護理方法更有整體觀，從而呈現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)的護理服務，可有效提高病人滿意度。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，基于循證的多維管理策略在寰枕畸形病人鼻飼中的應用，可提高難置胃管病人一次置管成功率，減輕置管不良反應，縮短病人置管時間，盡早經(jīng)口進食可促進胃腸功能恢復，提高病人滿意度。本研究的局限性在于缺乏病人拔管后再喂養(yǎng)發(fā)生率的追蹤和住院總時間的比較，今后的研究將增加觀察指標，以證實本研究方法值得臨床借鑒，為病人的預后提供有力的保障。

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