神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)拔管影響因素及拔管指征的研究進(jìn)展

Research progress on the influencing factors and the indications for tracheostomy decannulation in neurosurgical patients

HU Yin， QING Chen， YUAN Mei， QUE Xiang， ZOU Xingshun， HE Ailin， MAO Lifang*

Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan 637000 China

*Corresponding Author" MAO Lifang， E?mail： 398484182@qq.com

Abstract" This article reviewed the influencing factors，indications，and evaluation methods of tracheostomy decannulation in neurosurgical patients，in order to provide reference for clinical practice and improve the success rate and safety of extubation in patients.

Keywords" neurosurgery； tracheostomy； decannulation； influencing factors； indications for extubation； review

摘要" 對(duì)神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)拔管的影響因素、拔管指征及評(píng)估方法進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐提供參考，提高病人拔管成功率和安全性。

關(guān)鍵詞" 神經(jīng)外科；氣管切開(kāi)術(shù)；拔管；影響因素；拔管指征；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.022

神經(jīng)外科病人主要包括嚴(yán)重的腦血管病、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤等疾病病人，其高發(fā)病率、病死率和致殘率給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的疾病負(fù)擔(dān)[1?2]。神經(jīng)外科病人常因意識(shí)障礙、呼吸衰竭、咳嗽和吞咽反射減弱甚至消失、氣道保護(hù)能力差和長(zhǎng)期臥床等需人工氣道通氣支持，氣管切開(kāi)是建立人工氣道的主要方式之一。既往研究顯示，神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)率高達(dá)15%～45%[3?5]，且神經(jīng)外科病人是氣管切開(kāi)術(shù)后拔管失敗的高危人群[6?8]，拔管失敗率為40%～60%[9?12]。氣管切開(kāi)能維持病人氣道通暢，改善氧合，但其破壞了氣道的完整，使病人喪失上呼吸道黏膜對(duì)吸入氣體的加溫、加濕和過(guò)濾等生理作用，長(zhǎng)期留置易發(fā)生感染、肉芽組織增生和氣管狹窄等并發(fā)癥，增加病人痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間并加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13?15]，且長(zhǎng)期帶管影響病人的進(jìn)食與言語(yǔ)交流，不利于病人社會(huì)功能的恢復(fù)[16]。過(guò)早拔管可能引起病人原發(fā)疾病加重以及再次插管，甚至危及病人生命。而帶管出院也存在諸多問(wèn)題與安全隱患，護(hù)理不當(dāng)可能導(dǎo)致出血、感染、導(dǎo)管堵塞或脫出等并發(fā)癥，照護(hù)者護(hù)理壓力大[17]。掌握拔管指征、適時(shí)安全拔管是促進(jìn)病人早期康復(fù)、改善預(yù)后的關(guān)鍵，也是臨床工作的難點(diǎn)。目前尚缺乏權(quán)威統(tǒng)一的拔管影響因素和量化標(biāo)準(zhǔn)，基于神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)早期、安全拔管的重要性。本研究通過(guò)對(duì)拔管影響因素、拔管指征及評(píng)估方法進(jìn)行綜述，以期為臨床選擇適宜的拔管時(shí)機(jī)和開(kāi)展拔管康復(fù)訓(xùn)練提供參考，提高神經(jīng)外科病人拔管成功率和安全性。

1" 神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)拔管的影響因素

2023年發(fā)布的《成人氣管切開(kāi)拔管中國(guó)專家共識(shí)》[18]指出，年齡、原發(fā)病、合并癥、生命體征、意識(shí)水平、呼吸系統(tǒng)情況等是影響氣管切開(kāi)拔管的主要因素。英國(guó)氣管切開(kāi)指南提出，病人氣管切開(kāi)病因去除、意識(shí)、耐受堵管、咳嗽功能、氣道分泌物是影響拔管的決定因素，共病狀態(tài)、吞咽功能和呼吸頻率等是次要影響因素[19]。本研究將各影響因素分為病人人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、人工氣道因素、治療與康復(fù)因素等方面依次闡述。

1.1 人口學(xué)因素

1.1.1 年齡

年齡是常見(jiàn)的影響拔管的因素，高齡病人神經(jīng)損傷恢復(fù)慢、心肺功能差，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，更易導(dǎo)致拔管失敗。宋璐等[11]對(duì)重癥獲得性腦損傷病人的研究顯示，未拔管組較拔管組病人年齡更大。一項(xiàng)對(duì)重癥腦卒中病人進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪研究也同樣表明，年齡是重癥腦卒中病人拔管成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[20]。年齡越大，拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)越大，Mortensen等[21]對(duì)574例腦損傷病人的研究顯示，gt;65歲病人拔管失敗率比≤65歲病人高2倍。盧昌均等[22]研究中以75歲作為年齡分界值，結(jié)果顯示，≥75歲組拔管失敗率更高。Santus等[23]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)建立了一個(gè)定量與半定量拔管評(píng)分系統(tǒng)，其中年齡lt;70歲是拔管的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一?！冻扇藲夤芮虚_(kāi)拔管中國(guó)專家共識(shí)（下）》[18]指出，當(dāng)年齡≥70歲，拔管成功率下降，年齡可作為拔管評(píng)估的指標(biāo)之一。但也有研究顯示，年齡與拔管結(jié)局無(wú)關(guān)，倪軍喜等[7，24]研究表明，年齡與拔管成敗無(wú)顯著相關(guān)性。神經(jīng)外科氣管切開(kāi)病人病情重、病程長(zhǎng)，高齡病人機(jī)體免疫力差，預(yù)后往往不理想，高齡病人拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)更高，拔管前加強(qiáng)病人心肺功能鍛煉，綜合考慮病人社會(huì)生活等確定拔管的必要性和安全性。

1.1.2 性別

研究顯示，男性病人拔管失敗率更高[9]，但大多數(shù)研究表明性別與拔管成敗無(wú)顯著相關(guān)性[8，20，24?25]。腦卒中病人男性發(fā)病率高于女性[26?27]，而女性在絕經(jīng)后期因雌激素水平的下降，腦血管病發(fā)病率明顯增高[28]，基線資料的性別占比差異可能導(dǎo)致偏倚，性別對(duì)拔管是否有影響尚無(wú)定論。

1.1.3 體質(zhì)指數(shù)

體質(zhì)指數(shù)也可能影響拔管，肥胖導(dǎo)致病人頸部粗短，增加氣管切開(kāi)術(shù)的操作難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[29]。另外，肥胖病人縱隔和腹腔脂肪堆積影響肺容量和呼吸順應(yīng)性，同時(shí)氣道變窄，增加呼吸阻力，影響肺功能[30]。研究顯示，肥胖病人氣管切開(kāi)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高于非肥胖病人，肥胖病人氣管切開(kāi)預(yù)后更差[31]。但體重不足也可能導(dǎo)致不良預(yù)后，Park等[6]研究顯示，體質(zhì)指數(shù)lt;22 kg/m2是拔管失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這可能與體重不足導(dǎo)致病人呼吸肌力量弱、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

1.2 疾病因素

1.2.1 病變部位

腦組織以小腦幕為界分為幕上與幕下，被稱為生命中樞的腦干位于幕下，所以幕下?lián)p傷往往伴隨著更嚴(yán)重的損傷。研究顯示，腦干損傷、大腦腦室及腦室周圍區(qū)域損傷、彌漫性病變是神經(jīng)重癥病人氣管切開(kāi)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。幕下病變的病人呼吸中樞損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，呼吸中樞損傷時(shí)病人呼吸狀態(tài)改變和氣道反射保護(hù)性減弱，從而增加病人對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣和氣道保護(hù)的需求。Mitton等[32]研究發(fā)現(xiàn)，與幕下病變相比僅幕上病變的病人拔管成功率更高。Schneider等[20]通過(guò)12個(gè)月的隨訪建立了多變量風(fēng)險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)模型，其中幕上病變是拔管成功的預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)Meta分析也顯示，幕上病變與拔管成功密切相關(guān)。幕上病變時(shí)，氣道保護(hù)性反射功能常基本完好[33]；幕下病變時(shí)，氣道保護(hù)性反射功能常常受損，拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高[34]。且研究顯示，幕下病變病人吞咽障礙的發(fā)生率較幕上病變病人更高，這可能與位于延髓的吞咽中心模式發(fā)生器損傷有關(guān)[35?36]。吞咽障礙也是影響拔管的重要因素，這提示幕下病變病人具有更高的拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)，在氣管切開(kāi)拔管準(zhǔn)備中，應(yīng)關(guān)注幕下病變病人吞咽功能的評(píng)估與治療。

1.2.2 共病狀態(tài)

機(jī)體作為一個(gè)整體，其合并疾病狀態(tài)也是影響預(yù)后的重要因素。德國(guó)一項(xiàng)大樣本、多中心、前瞻性研究顯示，合并心臟病、肺病和腎病等的神經(jīng)重癥病人氣管切開(kāi)拔管失敗率更高[9]。倪軍喜等[7]研究表明，合并呼吸衰竭、心功能不全和貧血是拔管失敗的高危因素。Schneider等[20]研究顯示膿毒血癥是拔管失敗的預(yù)測(cè)因素。病人同患≥2種疾病的狀態(tài)稱為共病，共病是病人死亡率增高、生存年限減少、住院時(shí)長(zhǎng)與醫(yī)療費(fèi)用增加的危險(xiǎn)因素[37]。Charlson共病指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）是目前應(yīng)用最為廣泛的共病評(píng)估工具，包含循環(huán)系統(tǒng)、呼吸、消化和泌尿等多個(gè)系統(tǒng)疾病條目，被廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)危重癥、老年病人的預(yù)后[37]。一項(xiàng)納入5 114例缺血性腦卒中病人的全國(guó)性調(diào)查研究顯示，高CCI評(píng)分的病人具有更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更高的住院費(fèi)用與死亡率[38]。CCI對(duì)病人預(yù)后的預(yù)測(cè)作用已被較多研究證實(shí)，借助其量化評(píng)估病人共病現(xiàn)狀，可為病人的拔管管理提供依據(jù)。

1.3 人工氣道相關(guān)因素

1.3.1 氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)

近年來(lái)，關(guān)于早期與晚期氣管切開(kāi)有較多討論，有觀點(diǎn)認(rèn)為早期氣管切開(kāi)可縮短病人重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)長(zhǎng)，改善預(yù)后，促進(jìn)早期拔管[39]。Wahlster等[33]Meta分析顯示，入院7 d內(nèi)氣管切開(kāi)的病人有更高的拔管率。但也有研究顯示，早期氣管切開(kāi)對(duì)病人預(yù)后無(wú)影響，發(fā)表在JAMA雜志的一項(xiàng)納入909例樣本的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，早期氣切組（機(jī)械通氣≤4 d）與晚期氣切組（機(jī)械通氣gt;10 d）的30 d死亡率、平均住院時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究者認(rèn)為在不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人機(jī)械通氣時(shí)間的情況下應(yīng)避免早期氣管切開(kāi)術(shù)[40]。B?sel等[41]的SETPOINT1臨床隨機(jī)試驗(yàn)顯示，早期氣管切開(kāi)（氣管插管1～3 d）相比晚期氣管切開(kāi)（氣管插管7～14 d）可以減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，縮短重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)長(zhǎng)和降低6個(gè)月死亡率。但其團(tuán)隊(duì)后期開(kāi)展了更大樣本的SETPOINT2臨床隨機(jī)試驗(yàn)，納入382例腦卒中病人，結(jié)果顯示早期氣管切開(kāi)（氣管插管≤5 d）相比標(biāo)準(zhǔn)氣管切開(kāi)（氣管插管gt;10 d）6個(gè)月內(nèi)病人功能結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[42]。當(dāng)前，早期與晚期氣管切開(kāi)尚無(wú)明確定義，各研究所采用的標(biāo)準(zhǔn)不一致可能影響研究結(jié)果。此外，還有研究提出術(shù)前超早期氣管切開(kāi)（開(kāi)顱手術(shù)前）[43]的概念，但此類研究較少，超早期氣管切開(kāi)可能延誤病人顱腦手術(shù)治療或造成非必要?dú)夤芮虚_(kāi)，手術(shù)指征還需更多的高質(zhì)量研究予以證實(shí)。

1.3.2 自主呼吸功能

拔管前確保解決病人氣管切開(kāi)的病因，恢復(fù)病人自主呼吸功能，未來(lái)7～10 d無(wú)機(jī)械通氣需求[44?46]。法國(guó)指南建議神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人脫機(jī)24 h后呼吸通暢、無(wú)生命體征異常改變?cè)龠M(jìn)行拔管[47]。Singh等[48]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提出機(jī)械通氣4周以上的病人，建議自主呼吸訓(xùn)練48 h以上再拔管。呼吸中樞驅(qū)動(dòng)障礙是影響拔管的重要因素，自主呼吸功能恢復(fù)、脫離機(jī)械通氣是拔管的前提。

1.4 治療因素

1.4.1 心理狀態(tài)與照護(hù)

病人的不安全感、焦慮、恐懼等情緒也是拔管的影響因素[49]。氣管切開(kāi)套管是機(jī)體異物，氣道的不正常開(kāi)放，長(zhǎng)期依賴套管進(jìn)行呼吸，病人易產(chǎn)生恐懼和依賴心理，既期待拔管又害怕拔管，不良的心理情緒易導(dǎo)致拔管失敗。研究顯示，家屬陪護(hù)能給病人更多的心理安全感，但專職陪護(hù)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，更能保證護(hù)理質(zhì)量，將兩者相結(jié)合是更完善的方式[25]。

1.4.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與用物準(zhǔn)備是拔管的安全保障。機(jī)體作為一個(gè)整體，各影響因素之間相互作用，應(yīng)以保證病人安全為首要原則，綜合評(píng)估，制定最為適宜的拔管方案。建立多學(xué)科拔管管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)主要成員包含臨床醫(yī)生、護(hù)士、語(yǔ)言治療師和物理治療師等，以全面評(píng)估病人病情[50?51]。拔管應(yīng)在有條件的場(chǎng)所進(jìn)行，有專業(yè)氣道管理人員在場(chǎng)，配備插管設(shè)備，可隨時(shí)進(jìn)行再插管。拔管后監(jiān)測(cè)24～48 h，床旁準(zhǔn)備急救用物，提高拔管的安全性。

2" 拔管指征

2020年，中華護(hù)理學(xué)會(huì)《氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣病人氣道護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[52]指出，氣管切開(kāi)導(dǎo)管拔除前應(yīng)評(píng)估病人的意識(shí)、自主呼吸、咳嗽和吞咽反射、清理呼吸道的能力、痰液、肺部感染等指標(biāo)。2023年《成人氣管切開(kāi)拔管中國(guó)專家共識(shí)（下）》[18]建議，拔管前評(píng)估病人痰液情況、呼吸肌力量、氣道通暢性、咳嗽和吞咽功能等。2020年英國(guó)指南[50]制定了拔管安全檢查表（Decannulation Safety Checklist），其內(nèi)容包括氣管切開(kāi)病因去除、5 d內(nèi)無(wú)須機(jī)械通氣、低流量吸氧gt;24 h[吸入氧濃度（FiO2）≤40%]、呼吸頻率lt;30/min、氣囊放氣gt;24 h、耐受說(shuō)話瓣膜gt;2 h、氣道分泌物少、能自主咳嗽咳痰、能遵醫(yī)囑活動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等。

2.1 意識(shí)

意識(shí)是公認(rèn)的影響拔管的臨床指征，神經(jīng)外科病人主要病變?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，意識(shí)障礙常為病人行氣管切開(kāi)術(shù)的主要原因，能否成功拔管也與意識(shí)恢復(fù)密切相關(guān)。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）是國(guó)內(nèi)外意識(shí)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究將GCS≥8分作為拔管成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)[53?55]，但氣管切開(kāi)病人因言語(yǔ)障礙而不能準(zhǔn)確評(píng)定語(yǔ)言狀況，GCS評(píng)分在氣管切開(kāi)病人中的使用存在缺陷。法國(guó)的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究提示，視覺(jué)追蹤是重癥腦損傷病人拔管成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，視覺(jué)追蹤可以作為評(píng)估意識(shí)水平的重要方式[56]。近年來(lái)，有新的意識(shí)評(píng)估工具被應(yīng)用，宋璐等[11]應(yīng)用修訂版昏迷恢復(fù)量表（the Coma Recovery Scale?Revised，CRS?R）評(píng)定重度腦損傷病人意識(shí)并用于預(yù)測(cè)病人拔管。王瑩等[57]將全面無(wú)反應(yīng)性量表（Full Outline of Unresponsiveness Score，F(xiàn)OUR）應(yīng)用于氣管插管病人，研究提示CRS?R和FOUR也具有較好的臨床評(píng)估效能。意識(shí)評(píng)估工具多種多樣，而何種評(píng)估工具更為適用于神經(jīng)外科氣管切開(kāi)病人還需更多臨床研究予以探討。

2.2 咳嗽

咳嗽是最重要的呼吸系統(tǒng)保護(hù)性反射之一，咳嗽可清除氣道中過(guò)多的黏液和異物，確保氣道通暢，咳嗽能力受意識(shí)、衰弱等因素影響[58]，良好的咳嗽效力是拔管成功的基礎(chǔ)保障。研究顯示，氣管切開(kāi)病人咳嗽流量峰值（peak couugh flow，PCF）≥160 L/min，最大呼氣壓力（maximal expiratory pressure，MEP）≥40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時(shí)拔管成功率更高[23，48]。但李勛等[59]研究中95%的病人依據(jù)PCFgt;100 L/min的標(biāo)準(zhǔn)成功拔管。Chan等[60]研究顯示，顱腦損傷病人PCFgt;29 L/min即可予以拔管，拔管成功率較高。神經(jīng)外科病人病情重、病程長(zhǎng)、機(jī)體基礎(chǔ)情況較差、咳嗽無(wú)力，多數(shù)病人的PCF難以達(dá)到160 L/min，這可能會(huì)導(dǎo)致拔管延遲。PCF是國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估咳嗽能力的指標(biāo)，也較多被應(yīng)用于氣管切開(kāi)病人咳嗽能力的評(píng)估，但指標(biāo)界值差異較大，可能與研究人群、測(cè)量設(shè)備的差異有關(guān)，預(yù)測(cè)神經(jīng)外科病人拔管的指征界值有待進(jìn)一步研究探討。PCF和MEP是評(píng)估咳嗽能力的客觀量化指標(biāo)，但2022年一項(xiàng)涉及全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)卷調(diào)查顯示，大部分醫(yī)務(wù)人員仍采用臨床經(jīng)驗(yàn)主觀評(píng)估氣管切開(kāi)病人咳嗽和吞咽功能，客觀評(píng)估方法在臨床并沒(méi)有得到廣泛使用[61]。國(guó)外1篇對(duì)重癥醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查研究也表明，呼吸頻率和有效咳嗽能力是臨床醫(yī)生最常用的拔管評(píng)估指標(biāo)，相比其他更復(fù)雜的指標(biāo)具有更大的臨床效用[62]。主動(dòng)咳嗽力量分級(jí)也是常用的評(píng)估工具[63]，但因神經(jīng)外科病人大多存在認(rèn)知功能障礙，自主咳嗽能力評(píng)估受限，反射性咳嗽評(píng)估對(duì)神經(jīng)外科病人可能具有更好的適用性[10，58]。此外，還可以利用肺功能指標(biāo)、咳嗽強(qiáng)度評(píng)分、肌電圖[58]和白卡試驗(yàn)[63]等評(píng)估病人的咳嗽能力，臨床實(shí)踐應(yīng)綜合考慮臨床的操作性、重復(fù)性、準(zhǔn)確性等問(wèn)題選擇評(píng)估方式。

2.3 吞咽

氣管切開(kāi)后病人氣道生理狀態(tài)改變，導(dǎo)致吞咽反射異常。研究顯示，氣管切開(kāi)病人吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)50%～83%，合并誤吸率高達(dá)70%[64]。吞咽障礙增加病人誤吸、墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于病人拔管，應(yīng)早期評(píng)估、早期干預(yù)。近年來(lái)，喉鏡、支氣管鏡等內(nèi)鏡技術(shù)被更多地應(yīng)用于氣管切開(kāi)拔管評(píng)估中，鏡下能直接觀察病人吞咽功能、氣道通暢性及分泌物情況，有利于提高拔管的安全性和成功率[65?67]。其中吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（flexible endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）是確定吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[68]。鏡下可以直觀地觀察病人口、咽、食管的吞咽動(dòng)作，是一種快速、安全、精準(zhǔn)的評(píng)估方法。FEES被建議作為常規(guī)的評(píng)估程序以指導(dǎo)臨床拔管決策，聯(lián)合Rosebek滲透/誤吸量表（Penetration Aspiration Scale，PAS），當(dāng)PAS分級(jí)≤5級(jí)認(rèn)為病人吞咽功能良好，拔管安全性高[18]。Warnecke等[69]還構(gòu)建了標(biāo)準(zhǔn)化的FEES評(píng)估方案，進(jìn)一步規(guī)范了FEES檢查程序。另外，吞咽染色試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)也是吞咽功能評(píng)估的重要工具，但飲水試驗(yàn)對(duì)氣管切開(kāi)病人存在較大嗆咳誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床環(huán)境中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，選擇適宜、安全的評(píng)估手段。

2.4 痰液

氣道分泌物的量與性狀、病人管理分泌物的能力也是拔管前的重要評(píng)估指征，病人氣道分泌物大量潴留可能導(dǎo)致氣道阻塞，影響正常呼吸。氣道分泌物是一項(xiàng)既能反映病人機(jī)體的感染情況又能體現(xiàn)病人的咳嗽與吞咽功能的指標(biāo)，在臨床上被廣泛應(yīng)用。研究表明，氣道分泌物多不僅是氣管切開(kāi)的危險(xiǎn)因素，也是氣管切開(kāi)拔管的危險(xiǎn)因素[70]。Song等[71]采用Murry分級(jí)法評(píng)估病人的氣道分泌物殘留，研究結(jié)果顯示嚴(yán)重分泌物殘留（Murry分級(jí)3級(jí)）是氣管切開(kāi)延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hernández等[72]隨機(jī)對(duì)照研究以8 h分泌物吸引少于2次為拔管標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，干預(yù)組分泌物抽吸頻率+持續(xù)性高流量吸氧與對(duì)照組24 h堵管試驗(yàn)+間歇性高流量吸氧的拔管方案相比，可顯著縮短帶管時(shí)長(zhǎng)。英國(guó)指南提出，分泌物的量和管理分泌物的能力是影響拔管的決定性因素，建議通過(guò)24 h分泌物吸引頻率評(píng)估[19]。研究顯示，24 h分泌物吸引頻率少于4次拔管成功率更高[48]。

2.5 營(yíng)養(yǎng)狀況

神經(jīng)外科病人神經(jīng)損傷后機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，氣管切開(kāi)后病人二氧化碳呼出量增多，能量消耗進(jìn)一步增加，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良與病人并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等密切相關(guān)[73]。營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體正常免疫功能的基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)不良病人抵抗力下降，易發(fā)生感染，影響預(yù)后[74]。倪軍喜等[7]通過(guò)對(duì)比病人血清白蛋白、血紅蛋白等生化指標(biāo)，得到低蛋白血癥、貧血是拔管失敗的高危因素。盧昌均等[22]對(duì)223例神經(jīng)重癥病人的研究也表明，中重度貧血、低蛋白血癥是預(yù)測(cè)拔管失敗的重要危險(xiǎn)因素。王紹瑋等[25]研究顯示，營(yíng)養(yǎng)方式、低蛋白血癥與病人拔管結(jié)局密切相關(guān)，間歇經(jīng)口至食管管飼法（intermittent oroesophageal tube feeding，IOE）的營(yíng)養(yǎng)方式更符合機(jī)體正常生理模式，可顯著改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)氣管切開(kāi)拔管具有重要意義。營(yíng)養(yǎng)支持是神經(jīng)重癥病人的重要基礎(chǔ)治療，拔管前評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)利于拔管成功[75]。除了體重、體質(zhì)指數(shù)、血清白蛋白和前白蛋白等常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，超聲和CT評(píng)估肌肉質(zhì)量也是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的有效工具[73]。

2.6 堵管試驗(yàn)

傳統(tǒng)的拔管評(píng)估流程包含24～72 h的堵管試驗(yàn)，堵管成功表明病人自主呼吸功能恢復(fù)、氣道通暢，目前常見(jiàn)的堵管方式有連續(xù)堵管12～48 h、間歇堵管48～72 h、半堵管24 h后再全堵管或逐步更換小號(hào)口徑導(dǎo)管等[54]。但近年來(lái)有學(xué)者提出不堵管的直接拔管策略，夏嘉川等[76]認(rèn)為堵管會(huì)縮小病人呼吸道口徑，增加呼吸做功，病人不易耐受，提出當(dāng)病人具有良好咳嗽和吞咽功能，即一次性拔管不堵管的拔管策略，研究顯示堵管組與不堵管組拔管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉玲玲等[77]研究也得出了一致的結(jié)論，當(dāng)病人拔管時(shí)機(jī)成熟時(shí)，直接拔管可減少延長(zhǎng)置管時(shí)間帶來(lái)的并發(fā)癥，使病人早日進(jìn)入康復(fù)階段。一項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，24 h氣道分泌物吸引頻率+連續(xù)高流量氧療與24 h堵管試驗(yàn)+間歇高流量氧療的拔管方案相比，拔管失敗率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不行堵管試驗(yàn)組帶管時(shí)間更短[72]。一項(xiàng)Meta分析研究顯示，堵管耐受性和拔管方式與拔管結(jié)果無(wú)相關(guān)性[10]。堵管試驗(yàn)常常作為病人拔管評(píng)估的最后步驟，通過(guò)堵管了解病人的氣道通暢性與自主呼吸功能，以提高拔管的成功率與安全性。若評(píng)估不充分易導(dǎo)致拔管失敗，增加病人痛苦，嚴(yán)重者甚至危及生命，目前臨床實(shí)踐中仍更多地采用堵管試驗(yàn)后再拔管這一更為安全的方式，不堵管的拔管策略還需要更多研究證據(jù)支持。

3" 小結(jié)

神經(jīng)外科病人具有中樞神經(jīng)功能損傷的特殊性，病人往往病情危重，伴有長(zhǎng)期臥床、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，氣管切開(kāi)拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)大。影響拔管的因素繁多，年齡、病變部位、意識(shí)、咳嗽、吞咽、氣道分泌物、營(yíng)養(yǎng)狀況、堵管耐受性等是較為常見(jiàn)的影響因素，本研究就神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)拔管主要影響因素、拔管指征及評(píng)估方法進(jìn)行綜述，為明確神經(jīng)外科病人群體拔管失敗的高危因素、采用適宜的評(píng)估方法與拔管指征、選擇合適的拔管時(shí)機(jī)提供參考，以期提高拔管成功率與安全性、改善病人預(yù)后。目前有關(guān)神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)拔管的研究主要為回顧性研究，且研究樣本量小，尚無(wú)權(quán)威的針對(duì)神經(jīng)外科病人的影響因素和拔管指征指導(dǎo)方案，未來(lái)還需要更多高質(zhì)量研究對(duì)神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)拔管的影響因素與拔管指征進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2024-01-22；修回日期：2024-11-16）

（本文編輯 曹妍）