“11?16”呂梁永聚煤業(yè)重大火災(zāi)事故重癥病人救護的體會與思考

Experience and reflection on the rescue of critically ill patients in the \"11·16\" major fire accident at Yongju Coal Industry in Lüliang

TANG Shan， ZHAO Ruina

First Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" TANG Shan， E?mail： ty0916@126.com

Abstract" It summarized the rescue experience and case management treatment of 5 critically ill patients in the “11·16” major fire accidents at Yongju Coal Industry in Lvliang，observed their treatment effects，and all 5 patients recovered and were discharged after active treatment.

Keywords" fire accidents； batch injuries； critically ill； project management； nursing

摘要" 總結(jié)“11·16”呂梁永聚煤業(yè)重大火災(zāi)事故中5例重癥病人的救護經(jīng)驗及專案管理的救治護理模式，觀察其救治效果，5例病人經(jīng)過積極救治全部康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞" 火災(zāi)事故；成批傷；重癥；專案管理；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.021

2023年，“11·16”呂梁永聚煤業(yè)重大火災(zāi)事故中燃燒物種類較多，燃燒后產(chǎn)生的煙霧和混合有毒氣體通過呼吸道進入人體造成肺部的急性損傷，是此次重癥病人最主要的問題，也是在建筑物火災(zāi)事故中主要的死亡原因[1?2]。在此次火災(zāi)事故中受傷并轉(zhuǎn)移至重癥醫(yī)學(xué)科的5例重癥病人，經(jīng)過12～29 d的積極救治轉(zhuǎn)至普通病房，現(xiàn)均已康復(fù)出院。筆者作為省級醫(yī)院支援當(dāng)?shù)鼐戎沃匕Y病人的護理人員，將此次重癥病人救治過程中護理方面的經(jīng)驗進行總結(jié)?，F(xiàn)報道如下。

1" 臨床資料

5例重癥病人均為男性，3例病人為下井煤礦工人，2例病人為辦公區(qū)工作人員。病人年齡為21～50歲，1例病人合并高血壓，其余病人無其他基礎(chǔ)疾??；5例病人均無燒傷；入院診斷均為吸入性肺炎、I型呼吸衰竭、一氧化碳中毒，其中2例病人合并心肌損害、缺血缺氧性腦病，1例病人合并角膜上皮損傷。病人入院時經(jīng)評估出現(xiàn)缺氧、意識程度的改變、含碳痰等癥狀，早期均使用氣管插管呼吸機輔助通氣，其中4例病人在48～72 h進行了預(yù)防性氣管切開。

2" 救護方法

2.1 組織管理

2.1.1 建立專案護理管理組織架構(gòu)

就近送達當(dāng)?shù)厝壖椎染C合醫(yī)院，迅速展開擁有5張單間隔離病房和12張重癥監(jiān)護病房區(qū)域?qū)ｉT用于收治重癥病人。5例重癥病人建立人工氣道后分別安置在單間隔離病房。在全院范圍內(nèi)抽調(diào)重癥護理人力資源，與重癥醫(yī)學(xué)科護士一同組建5例病人一對一專案護理管理小組，由重癥醫(yī)學(xué)科骨干護士擔(dān)任組長，護患比為3∶1。

2.1.2 建立小組責(zé)任制護理模式

迅速制訂小組工作流程和要求，實行兩班制并對護理人員進行具體分工、明確職責(zé)，采取救護一體化分組模式進行培訓(xùn)，優(yōu)化救治流程。同時以護理程序為框架，梳理每例病人首優(yōu)護理問題，以PIO[問題（problem）、措施（intervention）、結(jié)果（outcome）]方式動態(tài)記錄護理文書，確保內(nèi)容具體、及時、完整、連貫。

2.2 過程管理

2.2.1 進行整體評估，制訂不同階段護理方案要點

針對重癥病人的相關(guān)問題，梳理整體評估的要點。評估內(nèi)容包括生命體征、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、肺部情況（咳嗽能力、血氣值、痰液性狀、痰培養(yǎng)結(jié)果、纖支鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果）、呼吸機參數(shù)、濕化和（或）霧化方式、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管/氣切口固定、氣囊壓力、鼻飼喂養(yǎng)速度、胃殘余量監(jiān)測及反流情況、脫水利尿劑的使用、出入量、實驗室陽性檢驗結(jié)果。基于整體評估資料，結(jié)合吸入性損傷特點，提出急性期不同階段前瞻性護理方案。第1階段（72 h內(nèi)）重點：密切觀察病情變化，重點監(jiān)測病人生命體征、血氣指標(biāo)，做好病人安全管理和各種管路的規(guī)范化管理；第2階段（4～7 d）重點：加強有效清除氣道分泌物，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險；第3階段（8～14 d）重點：增加床邊康復(fù)和心理支持，實行漸進性脫機，盡快轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。

2.2.2 安全管理

5例病人在吸入有毒混合煙霧后，伴有不同程度的神經(jīng)癥狀和意識障礙，早期建立人工氣道呼吸機輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，病人均處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)；同時給予病人留置中心靜脈導(dǎo)管、鼻胃管、尿管，根據(jù)住院病人身體約束護理的標(biāo)準(zhǔn)[3]，對病人實施最小化保護性約束，并妥善固定各管路，確保病人安全。

2.2.3 氣道管理

吸入性損傷后由于氣道黏膜水腫使管腔狹窄、氣道阻力增加，黏膜壞死，大小氣道內(nèi)布滿分泌物，創(chuàng)面疼痛、分泌物黏稠、干結(jié)等導(dǎo)致病人無效咳嗽或不愿主動咳嗽，存在氣道內(nèi)分泌物阻塞引發(fā)窒息或加重感染的風(fēng)險[4]。因此，一方面，采用定時淺吸痰刺激病人咳嗽，促進痰液排出，吸痰過程中嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征并觀察痰液性狀，經(jīng)人工氣道吸痰后吸引口鼻咽部分泌物，預(yù)防上呼吸道分泌物移位導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生；每隔4 h監(jiān)測氣囊壓力，保證氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。另一方面，運用醫(yī)用振動排痰儀輔助排痰，叩擊頭用無菌紗布包裹，單人單次使用，按從下向上、從外向內(nèi)順序叩擊，每個部位30 s，叩擊頻率為每秒20～25 轉(zhuǎn)，并根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果對病變部位加強治療，配合體位引流，治療過程中嚴(yán)密觀察生命體征。同時配合床邊進行纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗，改善肺部氧合狀態(tài)，減輕機體炎癥反應(yīng)。5例機械通氣病人采用呼吸機溫濕化，脫機后至套管拔除前使用文丘里裝置進行濕化。由于有毒物質(zhì)被吸入呼吸道后所引起的組織細胞損傷可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，可刺激呼吸道黏膜纖毛上皮充血，煙霧顆粒黏附在黏膜表面可影響呼吸道的自我廓清功能，增加細菌定植的危險[5]。因此，在進行吸痰、纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗等各項侵入性操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

2.2.4 體位管理

在第2階段中，除1例氣管切開病人仍處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)外，其余4例病人意識轉(zhuǎn)為清楚，均給予實施清醒俯臥位通氣，每日盡量延長通氣時間，最長達12 h以上，以通過改善肺部的通氣和灌注，降低呼吸壓力，改善氧合。翻身過程中注意管路與導(dǎo)線置于病人一側(cè)，預(yù)留足夠長度并妥善固定管路，嚴(yán)密監(jiān)測病人病情，適時評估病人生命體征、意識狀態(tài)、氧合情況、易受壓部位的皮膚情況等。

2.2.5 營養(yǎng)管理

5例病人均留置鼻胃管，根據(jù)病人情況制定個體化的營養(yǎng)計劃，遵醫(yī)囑給予48 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），依據(jù)病人的耐受性和消化吸收能力，采用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，輸注速度從10～20 mL/h開始逐漸增加[6]，直至增加至80～100 mL/h，24 h內(nèi)輸注完畢。同時床頭抬高30°～45°，并注意監(jiān)測病人嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不耐受的表現(xiàn)[7?8]。在俯臥位通氣前需至少暫停1 h，并每隔4 h監(jiān)測病人胃殘余量，若有胃潴留（胃殘余量gt;200 mL）則應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，必要時進行胃腸減壓。俯臥位通氣過程中，在密切監(jiān)護下進行腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)期間取頭高足低位，增加胃殘余量的監(jiān)測頻率，及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的供給[9]。1例處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)的病人出現(xiàn)了腹脹、嘔吐現(xiàn)象，腸鳴音減弱，無排便、排氣現(xiàn)象，給予胃動力藥效果不明顯，監(jiān)測胃殘余量最高達120 mL。使用急性胃腸損傷（AGI）標(biāo)準(zhǔn)進行評估[10]，判定為Ⅱ級，測量腹內(nèi)壓波動在7～15 mmHg，遵醫(yī)囑給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)[11]，先用糖鹽水500 mL慢速啟動腸內(nèi)營養(yǎng)10 mL/h，同時監(jiān)測腹部及胃腸癥狀，耐受后次日起應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)每隔8～12 h增加10 mL/h，逐漸增加至80～100 mL/h，約24 h完成[12]。另外，根據(jù)中醫(yī)“衛(wèi)氣出中焦”理論[8]，應(yīng)用生大黃（10～15 g）內(nèi)服和通便灌腸，同時采用針灸穴位以及足三里穴位注射新斯的明1 mg等理氣通腑的方法治療腹脹、嘔吐現(xiàn)象。

2.2.6 心理護理

5例重癥病人均表現(xiàn)出不同程度的恐懼、緊張、焦慮、抑郁等心理狀態(tài)。由專業(yè)心理治療師為病人進行心理疏導(dǎo)，床旁指導(dǎo)進行情緒穩(wěn)定技術(shù)，如蝴蝶拍技術(shù)、呼吸放松訓(xùn)練、音樂冥想等，減輕此次事件對其造成的心理負擔(dān)。負責(zé)病人救治的專案管理醫(yī)護人員更加注重陪伴、傾聽，與病人一起制訂康復(fù)計劃，加強非語言溝通技巧，人工氣道病人采用手寫板進行溝通，解除病人不良情緒。

2.2.7 康復(fù)訓(xùn)練

研究證實，早期重癥康復(fù)對改善呼吸功能，減少機械通氣病人譫妄、重癥監(jiān)護室獲得性肌無力及重癥監(jiān)護室住院時間和總住院時間等有明顯效果[13]。早期給予病人被動運動，使用下肢空氣壓力泵治療；停用鎮(zhèn)靜藥期間協(xié)助病人進行主動雙上肢上舉、屈肘、踝泵運動以及下肢移動及上抬訓(xùn)練，指導(dǎo)病人進行踢腿，同時指導(dǎo)進行橋式訓(xùn)練。運動過程中注意保護病人的氣管切開套管及其他管道，以防導(dǎo)管滑脫，呼吸機管路不能扭曲、打折、牽拉等。運動前吸痰，避免運動過程因痰液堵塞導(dǎo)致病人呼吸不暢等。密切觀察生命體征變化，若病人出現(xiàn)呼吸、心率加快、氧飽和度下降、大汗淋漓等癥狀時應(yīng)立即停止鍛煉。

3" 結(jié)果

5例病人經(jīng)積極救治，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，均康復(fù)出院。

4" 討論

4.1 迅速調(diào)配具有重癥護理能力的人力資源是救護的關(guān)鍵

重癥病人所在的醫(yī)院能第一時間以3∶1的護患比調(diào)配全院具有重癥護理能力的人力資源支援重癥醫(yī)學(xué)科此次的救護任務(wù)，迅速組建專案護理小組是此次救護的關(guān)鍵。醫(yī)院在提升重癥護理能力方面有以下幾點可以借鑒：1）每年計劃培養(yǎng)一定數(shù)量的省級、國家級重癥?？谱o士；2）執(zhí)行新入職護士輪轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室及其他?？浦匕Y監(jiān)護室培訓(xùn)方案；3）建立N2能級護士晉升N3時必須完成輪轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室半年的機制。以上舉措為該院儲備了一定數(shù)量的重癥護理人員，熟悉重癥監(jiān)護室的工作流程和工作環(huán)境，為此次應(yīng)急救治提供了充足的重癥護理人力資源。

4.2 實施預(yù)見性、個性化整體護理是專案管理的主要策略

根據(jù)重大火災(zāi)事故中重癥病人可能存在的問題與風(fēng)險，制定前瞻性護理計劃，實施預(yù)見性整體護理是此次專案管理的主要策略。此次救護的目的為在嚴(yán)格執(zhí)行治療方案的基礎(chǔ)上，能提前發(fā)現(xiàn)存在的潛在風(fēng)險問題，積極采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施，提高病人的安全性，降低病人損害。在護理的過程中，專案管理的模式提高了護士的責(zé)任心和全面評估照顧病人的思路，通過采取預(yù)見性護理，護理人員由被動式執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃邮骄戎喂芾?，密切觀察，及時評估，了解病情動態(tài)變化，積極參與治療護理方案的制定與決策，提高了整體護理質(zhì)量。

4.3 多學(xué)科團隊照護是應(yīng)對突發(fā)成批傷病人救治的有效模式

此次照護團隊由護理管理專家、責(zé)任護士、感染管理科、重癥醫(yī)學(xué)科、主管醫(yī)生、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸治療師、康復(fù)師、心理治療師及營養(yǎng)科醫(yī)護人員組成。由多學(xué)科團隊組成評估小組，每日2次對病人進行全面評估；基于評估結(jié)果，進行病例討論，隨時調(diào)整整體診療方案和措施。該模式能充分發(fā)揮各專業(yè)的優(yōu)勢，對病人的救治方案與階段性救治目標(biāo)能迅速達成一致，可以顯著降低病人并發(fā)癥的發(fā)生率，對成批傷病人的救治成功率及縮短病程有重要意義[14]。

4.4 須建立區(qū)域應(yīng)急管理預(yù)案，不斷提升應(yīng)急處理能力

突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案是指各級人民政府及其部門、基層組織、企事業(yè)單位、社會團體等為了依法、迅速、科學(xué)、有序應(yīng)對突發(fā)事件而預(yù)先制訂的工作方案[15]。呂梁礦產(chǎn)資源豐富，但也同時可能面臨多種突發(fā)事件，需根據(jù)區(qū)域特點做好突發(fā)事件的應(yīng)急管理預(yù)案，定期進行培訓(xùn)和模擬演練，不斷提升應(yīng)急處理能力。醫(yī)院需對此次重大火災(zāi)發(fā)生后送醫(yī)病人的急救處置、成批傷病人的快速分流、重癥病人的綜合管理、后勤保障系統(tǒng)等多方面進行復(fù)盤及綜合總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，改進流程，形成較為完善的突發(fā)事件應(yīng)急方案，為之后應(yīng)對類似的突發(fā)事件快速啟動，有序進行做好準(zhǔn)備。

5" 小結(jié)

呂梁重大火災(zāi)事故發(fā)生后，應(yīng)用專案管理模式對重癥病人進行救護，針對5例火災(zāi)中吸入有毒氣體造成急性肺損傷病人的救治，迅速建立一對一多學(xué)科救護小組，能夠有效落實個性化整體護理，提高重癥病人急救護理能力，為應(yīng)急救護的有效開展提供有力保障，同時為救治此類病人積累一定的經(jīng)驗，也為形成區(qū)域性應(yīng)急管理預(yù)案奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2024-01-29；修回日期：2024-11-16）

（本文編輯 曹妍）