腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案的構建

Construction of a gastrointestinal function recovery exercise program for patients after laparoscopic liver cancer resection

WANG Xinmiao， GAN Zhe*， WANG Hui， WAN Xiaoyuan， SONG Qiuzi， LIU Xiao

Peking University Shenzhen Hospital， Guangdong 518036 China

*Corresponding Author" GAN Zhe， E?mail： 13510331792@163.com

Abstract" Objective：A gastrointestinal recovery exercise program for patients after laparoscopic liver cancer resection was constructed based on the Delphi method combined with the characteristics of gastrointestinal function recovery after laparoscopic liver cancer resection，using the principle of circular muscle movement.Methods：A preliminary draft of a gastrointestinal recovery exercise program for patients undergoing laparoscopic liver cancer resection was developed through literature review and brainstorming discussions within the research group.Formulate the final draft using the Delphi method.Results：A total of 15 experts were consulted，and the positive coefficients for two rounds of expert consultation were 92.75% and 100.00%，with expert authority coefficients of 0.87.The coefficient of variation for two rounds of expert consultation were 0.00?0.43，0.00?0.12 respectively，and the Kendall coordination coefficient were 0.528，0.534 respectively（Plt;0.001）.The final intervention plan included 6 primary indicators，25 secondary indicators，and 4 tertiary indicators，including definitions，gastrointestinal function recovery assessment indicators（tools），Paula exercise methods，time frequency，education methods，and methods to improve compliance.Conclusion：The constructed gastrointestinal function recovery exercise program in patients undergoing laparoscopic liver cancer resection is scientifically and can provide guidance for gastrointestinal function recovery in patients undergoing laparoscopic liver cancer resection.

Keywords" laparoscopic cancer resection； Paula sports； circular muscle movement； postoperative； gastrointestinal function； Dephi method

摘要" 目的：基于德爾菲法結合腹腔鏡肝癌切除術后胃腸功能恢復的特點，利用環(huán)形肌肉運動原理，構建腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案。方法：經(jīng)過文獻檢索及研究小組頭腦風暴初步構建腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案初稿，通過2輪德爾菲專家函詢形成終稿。結果：共咨詢15名專家，2輪專家咨詢的積極性分別為93.75%、100.00%，專家權威系數(shù)均為0.87，2輪咨詢變異系數(shù)分別為0.00～0.43、0.00～0.12，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.528，0.534（Plt;0.001）。最終形成的干預方案包括定義、胃腸功能恢復評估指標（工具）、寶拉運動方法、時間頻次、宣教方法及提高依從性的方法6個一級指標、25個二級指標、4個三級指標。結論：構建的腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案具有科學性，可為腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸功能恢復提供指導。

關鍵詞" 腹腔鏡肝癌切除術；寶拉運動；環(huán)形肌肉運動；術后；胃腸功能；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.020

胃腸功能恢復是全身麻醉手術，特別是腹部手術病人術后恢復的重要標志[1]。術后胃腸功能障礙的病理和生理機制復雜，神經(jīng)反射、炎癥反應和阿片類藥物的應用等多種機制都參與了術后胃腸功能障礙的發(fā)生和發(fā)展[2?4]。而術后胃腸功能恢復的延遲會出現(xiàn)一系列胃腸道癥狀，如腹脹、腹部不適、排氣排便障礙、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，被稱為胃腸功能障礙[5]。胃腸功能障礙在外科手術術后發(fā)生率為47.4%，遠超過感染、出血等其他并發(fā)癥[6]。術后胃腸功能障礙持續(xù)時間過長會導致腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足、電解質(zhì)紊亂進而造成營養(yǎng)不良，提高術后并發(fā)癥的發(fā)病率以及死亡率，導致病人經(jīng)濟負擔加重，住院時間延長[7]。美國因術后腸梗阻導致的醫(yī)院支出每年增加7.5億美元[8]。研究顯示，肝切除術后病人由于擔心早期下床活動可能導致的肝斷面出血，85%的病人術后3～4 d才開始下床活動，嚴重影響術后胃腸功能的恢復[9]。目前，國內(nèi)外臨床中常見的促進病人胃腸功能恢復的干預措施為術后早期下床、嚼口香糖、假飼等，但并不適合所有肝癌術后病人[10?11]，如許多病人術后存在嚴重傷口疼痛、身體疲乏，甚至會發(fā)生直立位不耐受等，限制術后早期下床活動[10]；一些牙齒松動、患有口腔疾病的術后病人不適合嚼口香糖[11]。因此，一種適用性更強的功能鍛煉對于促進術后胃腸功能恢復具有重要意義。寶拉運動是利用人體非隨意環(huán)形肌肉是相關聯(lián)的這一機制，通過刺激身體某一部分的環(huán)形肌肉從而促進腸道環(huán)形肌肉的運動。Liebergall?Wischnitzer等[12]基于嚼口香糖時會刺激口腔內(nèi)的環(huán)形肌肉，假設寶拉運動也可以激活術后胃腸功能恢復，將其應用于剖宮產(chǎn)術后胃腸功能的恢復中，證實了其在促進病人術后排氣方面的有效性。國內(nèi)外臨床常見促進術后病人胃腸功能恢復的干預為術后早期下床、嚼口香糖、假飼等，各有弊端，并不適合所有術后病人[10?11]。因此，基于寶拉運動構建一種適應性更強的功能鍛煉，應用于促進肝癌切除術后胃腸功能恢復具有重要的理論及實踐意義。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共3人，包括主管護師2人、護理研究生1人，均熟悉德爾菲法。小組成員負責查閱相關文獻、設計咨詢問卷、選擇咨詢專家，對收集到的咨詢結果進行匯總及統(tǒng)計學分析。

1.2 文獻研究

由研究者本人通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的術后胃腸功能恢復的指南、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗及干預性研究文獻。以“exercise therapy/functional training/functional exercises/paula method/ring muscle”/“postoperative gastrointestinal function/gastrointestinal function recovery”，為英文檢索詞，檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL；以“運動療法/功能訓練/功能鍛煉/Paula運動法/環(huán)形肌肉”“術后胃腸功能/胃腸功能恢復”為中文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2017年11月1日—2023年8月31日。納入標準：1）關于功能鍛煉在促進術后胃腸功能恢復的隨機對照試驗；2）涉及Paula運動的隨機對照試驗。排除標準：1）舊版臨床實踐指南；2）無法獲得全文；3）信息不全；4）非中英文；5）質(zhì)量評價等級低。

1.3 構建腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案初稿

遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)以及國內(nèi)指南優(yōu)先原則，由2名研究小組成員對納入的文獻進行獨立篩選及質(zhì)量評價，當出現(xiàn)分歧時邀請研究小組內(nèi)第3人協(xié)助判斷，最終納入10篇相關文獻，包括7篇原始研究[12?18]、2篇臨床實踐指南[19?20]、1篇證據(jù)總結[21]，基于此構建腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案的基本框架。召開研究小組內(nèi)部會議，通過頭腦風暴的方式于2023年9月初步確定專家函詢表，主要包括以下3個部分：1）表格填寫說明，研究背景、目的以及意義；2）專家的基本情況；3）腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案初稿，包括6個一級指標、27個二級指標、10個三級指標。

1.4 遴選專家

專家納入標準：1）肝膽胰、胃腸外科專家，包括肝膽胰、胃腸外科臨床從事相應臨床工作10年以上的醫(yī)生、護士；2）康復治療專家和運動學專家，即康復科和運動醫(yī)學科臨床醫(yī)生、護士，具備10年以上相關專業(yè)臨床工作經(jīng)驗；3）專業(yè)知識豐富，學術態(tài)度嚴謹，自愿參本研究。

1.5 專家函詢

共進行2輪咨詢。1）第1輪咨詢：于2023年9月采用紙質(zhì)問卷結合微信、郵箱的方式發(fā)放并收回，問卷由項目、內(nèi)容、指標重要程度及修改意見4部分組成；2）第2輪咨詢：于2023年10月在第1次專家咨詢的基礎上，對指標進行刪選，結合專家意見，課題組內(nèi)成員深入討論，對各條目進行補充、修改以及整合，最終確定腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Excel和SPSS 25.0軟件完成數(shù)據(jù)錄入和分析。采用頻數(shù)、百分比（%）描述專家的基本資料；專家積極系數(shù)以問卷發(fā)放的有效回收率表示；專家權威程度采用專家權威系數(shù)表示；專家意見集中程度采用條目重要性賦值的均數(shù)、滿分率表示；專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。刪除重要性得分lt;3.5分、變異系數(shù)gt;0.25的指標。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 專家基本情況

共納入專家15人，分別來自廣東省、湖南省等，涉及肝膽胰外科、胃腸外科、康復、運動醫(yī)學、圍術期護理5個不同領域，其中男5人，女10人；年齡42～59歲；醫(yī)生5人，護士10人；本科5人，碩士研究生7人，博士研究生3人；均為高級職稱；工作年限16～40年。專家基本情況見表1。

2.2 專家積極系數(shù)和權威程度

2.2.1 專家積極系數(shù)

采用紙質(zhì)問卷結合微信、郵箱的方式發(fā)放并收回問卷，第1輪問卷共發(fā)放16份問卷，回收有效問卷15份，專家咨詢的積極系數(shù)為93.75%；共11名專家提出意見，提意見率為73.33%。第2輪發(fā)放15份問卷，回收有效問卷15份，專家咨詢的積極系數(shù)為100.00%，專家未再提出意見。

2.2.2 專家權威系數(shù)

第1輪專家熟悉程度為0.81，判斷依據(jù)為0.92，權威系數(shù)為0.87；第2輪專家熟悉程度為0.83，判斷依據(jù)0.90，權威系數(shù)為0.87，2輪專家權威系數(shù)均≥0.8，表明專家權威程度高。詳見表2。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢各指標條目重要性評分為2.72～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.43，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.528（Plt;0.001）。第2輪專家函詢重要性評分為4.13～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.12，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.534（Plt;0.001），詳見表3。

2.4 專家意見及咨詢問卷修訂

第1輪專家咨詢問卷依據(jù)指標篩選條件、專家意見以及小組討論后進行以下修改：將二級指標中的Ⅲ?11腳踝運動說明更改為輕輕地勾腳并伸直，兩條腿反復輕輕地做幾次，不需要用很大力；Ⅲ?13改為閉上眼睛休息；Ⅳ?2干預頻次，改為每天4次，每次間隔4 h，夜間22：00休息；條目Ⅴ?1視頻宣教和Ⅴ?2文字宣教合并，改為Ⅴ?1文字+視頻宣教；條目Ⅵ?1回授法和Ⅵ?2微信建群進行合并，改為Ⅵ?1回授法+床旁執(zhí)行單+微信平臺打卡。保留三級指標中的Ⅱ?1?1數(shù)字評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）、Ⅱ?2?2腹脹視覺模擬量表法、Ⅱ?3?2世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的惡心、嘔吐評級標準、Ⅱ?7?1廣東省質(zhì)監(jiān)局發(fā)布術后胃腸功能恢復總體療效評價表，其余指標刪除。第2輪咨詢后最終形成的腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案包括定義、胃腸功能恢復評估指標（工具）、寶拉運動方法、時間頻次、宣教方法及提高依從性的方法6個一級指標、25個二級指標、4個三級指標。詳見表4。

3" 討論

3.1 腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案的科學性

本研究是研究小組在閱讀大量文獻后，對文獻進行初步篩選，選取其中質(zhì)量較高的文獻，在文獻精讀的基礎上，從寶拉運動相關研究和術后胃腸功能恢復的相關研究及指南中提取關鍵內(nèi)容并構建干預條目及框架，研究小組成員通過面對面頭腦風暴的方法進行討論、篩選和修改形成基于寶拉運動肝癌術后病人胃腸功能恢復的初始干預條目及框架。本研究選用德爾菲專家咨詢法，函詢專家涵蓋了肝膽胰、胃腸、康復治療3個不同領域的權威專家，具有良好的代表性。第1輪專家咨詢發(fā)放16份專家問卷，有效回收15份問卷，15名專家中有11名專家提出意見和建議，專家積極程度為93.75%、提意見率為73.33%。第2輪共發(fā)放專家問卷15份，收回有效問卷15份，專家積極程度為100.00%，表明專家對本研究的積極性高。2輪咨詢專家的權威系數(shù)均為0.87，說明本研究專家的權威程度高。第1輪專家咨詢后，條目重要性評分為2.72～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.43，肯德爾和諧系數(shù)為0.528（Plt;0.001），結合專家建議修訂后進行第2輪專家咨詢。在第2輪專家咨詢中，條目的重要性評分為4.13～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.12，肯德爾和諧系數(shù)為0.534（Plt;0.001），且專家未再提出修改意見。通過以上2輪專家咨詢，結合肝癌切除術后病人胃腸功能恢復的特點和專家咨詢的結果，對初始干預條目及框架進行了修改和完善，最終形成了具有一定嚴謹性以及科學性的腹腔鏡肝癌切除術后胃腸功能恢復的干預策略。專家的積極程度和權威程度可以從側面說明本研究有較高的可信度。

3.2 腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸恢復功能鍛煉方案的實用性

術后胃腸功能恢復是外科手術后恢復的重要指標，術后胃腸功能恢復的延遲會導致術后胃腸功能障礙[1]，不僅影響病人術后恢復，而且會延長術后住院時間、增加醫(yī)療費用[7]。研究小組經(jīng)過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，早期干預對于術后胃腸功能恢復有促進作用，臨床中常見的促進術后胃腸功能恢復的干預各有利弊，構建一個適用性更強的干預方案非常必要。形成的寶拉運動應用于腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸功能恢復的相關干預條目，均來源于寶拉運動和術后胃腸功能恢復隨機對照試驗、相關指南、系統(tǒng)評價等。遴選的專家均來自臨床，有豐富的臨床經(jīng)驗，并且熟悉促進術后胃腸功能恢復的功能鍛煉方法。構建的干預方案包括了寶拉運動的定義、運動方法、時間及頻次、宣教方法、提高依從性的方法，干預方案科學、簡單、適用性強，為促進腹腔鏡肝癌切除術病人胃腸功能恢復提供可行的計劃，對促進術后病人胃腸功能恢復具有重要的臨床意義。

4" 小結

本研究在大量文獻回顧的基礎上，發(fā)現(xiàn)寶拉運動是以環(huán)形肌肉運動為基礎的促進胃腸功能恢復的簡單并有效的干預。根據(jù)腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸功能恢復的特點初步構建了腹腔鏡肝癌切除術后病人胃腸功能恢復的干預條目。使用德爾菲專家咨詢法最終確定了寶拉運動干預方案，函詢結果可靠，構建的方案科學、簡單、適用性強，包括6個一級指標、25個二級指標、4個三級指標。未來研究應將寶拉運動應用于腹腔鏡肝癌切除術后病人中，驗證其有效性及可行性，為今后臨床促進病人胃腸功能恢復的功能鍛煉項目提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2023-12-21；修回日期：2024-11-16）

（本文編輯 曹妍）