基于Swanson關(guān)懷理論構(gòu)建老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案

Construction of a care program for elderly colorectal cancer stoma patients based on Swanson's care theory

XUE Yan1， YU Ping2*， LYU Kaili1， YUAN Chenye2， FAN Guidi2

1.Jiangnan University， Jiangsu 214122 China；2.Jiangnan University Medical Central（Wuxi Second People's Hospital）

*Corresponding Author" YU Ping， E?mail： yuping4470@163.com

Abstract" Objective：To construct a care program for elderly colorectal cancer stoma patients based on Swanson's care theory.Methods：Using Swanson's theory of care as a guide，literature review and qualitative research were used to develop the first draft of a care program for elderly colorectal cancer patients with stoma.The program was revised and improved through Delphi's expert correspondence.The final draft was formed.Results：Two rounds of expert inquiry were conducted with 24 experts，and the questionnaire response rates were both 100%；The expert authority coefficient were all 0.95；The Kendall coefficients for the importance of secondary and tertiary indicators in the first round were 0.326，0.328.And in the second round，they were 0.336，0.335（both Plt;0.01），and the coefficients of variation were 0.00?0.26，0.00?0.19.Finally，the care program for elderly colorectal cancer stoma patients was formed，which included 5 primary indicators（the 5 steps of Swanson's caring theory），11 secondary indicators，and 31 tertiary indicators.Conclusion：The care program for elderly colorectal cancer stoma patients has good scientific，feasibility and practicality.It can provide clinical theoretical basis and practical direction.

Keywords" the elderly； colorectal cancer； stoma； care； Delphi method

摘要" 目的：基于Swanson關(guān)懷理論構(gòu)建老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案。方法：以Swanson關(guān)懷理論為指導(dǎo)，采用文獻回顧、質(zhì)性研究的方法，擬定老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案初稿，通過德爾菲專家函詢對方案進行修訂完善，形成終稿。結(jié)果：對24名專家進行了2輪專家函詢，問卷回收率均為100%；專家權(quán)威系數(shù)均為0.95；第1輪二級指標(biāo)、三級指標(biāo)重要性的肯德爾和諧系數(shù)為0.326，0.328；第2輪為0.336，0.335（均Plt;0.01）。2輪專家函詢變異系數(shù)為0.00～0.26，0.00～0.19。最終形成的老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案包括5個一級指標(biāo)（Swanson關(guān)懷理論的5個步驟）、11個二級指標(biāo)、31個三級指標(biāo)。結(jié)論：構(gòu)建的老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案具有較好的科學(xué)性、可行性和實用性，能夠為臨床提供理論依據(jù)和實踐方向。

關(guān)鍵詞" 老年人；結(jié)直腸癌；造口；照護；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.016

全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，2022年估計有1 930萬例新發(fā)癌癥病人和近1 000萬例癌癥死亡病人，新發(fā)結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）占10.0%，死亡者占9.4%[1]，我國結(jié)直腸癌病例最多，占全球28.2%[2]。腸造口是在腹壁上通過外科手術(shù)建立一開口，將一段腸管拉出，起到代替肛門的作用[3]，是結(jié)直腸癌常見的手術(shù)治療方式。由于排泄途徑的改變以及加快康復(fù)理念的推動，造口病人存在明顯的負性情緒、社交障礙以及自我管理能力不足等現(xiàn)象[4]。老年腸造口病人作為一個特殊群體，大多存在多病共存、記憶力減退等問題，加之其腹壁皮膚更薄、更脆弱、存在褶皺等[5]，更容易產(chǎn)生造口及造口周圍皮膚并發(fā)癥，導(dǎo)致心理負擔(dān)加重及造口護理技能不足，間接造成照顧者負擔(dān)。目前，針對該人群主要是對病程進行階段性干預(yù)，缺乏更為系統(tǒng)的全流程、個體化、多維度的照護和關(guān)懷方案，無法滿足老齡化社會背景下，病人及家庭照顧者對臨床照護模式的需求。Swanson關(guān)懷理論[6]于1991年提出，涵蓋了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念5個過程，層層遞進且相互聯(lián)系，強調(diào)以人為本，已廣泛應(yīng)用于臨床護理、護理教育及護理科研中[7]。因此，本研究以Swanson關(guān)懷理論為框架，通過質(zhì)性研究、文獻回顧以及德爾菲法構(gòu)建老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案，以期為進一步研究提供參考。

1" 研究方法

1.1 成立課題研究小組

研究小組成員包括1名護理部副主任（碩士，主任護師，國際造口師）、1名傷口造口門診護士長（本科，副主任護師，國際造口師）、1名普外科護士長（本科，副主任護師），2名護理學(xué)在讀研究生。護理部副主任負責(zé)課題協(xié)調(diào)工作、審閱及修改方案；2名護士長參與函詢問卷的編制、發(fā)放與回收；2名護理研究生負責(zé)文獻回顧、函詢結(jié)果的整理與分析。小組成員合作完成擬訂方案初稿、制定專家遴選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 擬定老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案初稿

1.2.1 理論基礎(chǔ)

Swanson關(guān)懷理論是Swanson教授[6]帶領(lǐng)的科研團隊于1991年提出，其核心理念為關(guān)懷，是個體與被關(guān)懷者建立的一種促進健康的照護方式，并使被關(guān)懷者感受到自己的承諾和責(zé)任。該理論強調(diào)以人為本，促進病人健康、獨立，并對其進行個體化照護，能夠為護士對病人實施關(guān)懷照護提供具體而明確的方向。

1.2.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫從建庫至2023年12月收錄的中英文文獻；中文檢索詞為：“腸造口/腸造瘺/人工肛門”“老人/老年”“護理/干預(yù)/健康教育/照護/方案/管理”；英文檢索詞為：“enterostomy/artificial anus/anus praeternaturalis/intestinal stoma*”“old people/senior people/elderly people/old citizen*/senior citizen*/elderly citizen*/aged”“nursing intervention/education/program*/ostomy management”，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為老年腸造口病人；2）研究內(nèi)容涉及造口護理及照護方案；3）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）采用非護理措施進行干預(yù)的文獻，如針灸、理療等；2）文獻類型為評述、會議論文；3）重復(fù)發(fā)表的文獻；4）無法獲取全文或無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻。通過文獻檢索，初步納入1 203篇文獻，剔除重復(fù)文獻383篇，閱讀題目和摘要進一步剔除年代久遠與不相關(guān)文獻804篇，最終納入文獻16篇。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)式訪談

訪談病人納入標(biāo)準(zhǔn)：1）在無錫市某三級甲等醫(yī)院造口門診及胃腸外科病房就診的老年結(jié)直腸癌造口病人；2）年齡≥65歲；3）病理檢查確診為結(jié)腸癌或直腸癌，并行腸造口手術(shù)≥1個月者；4）知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）語言溝通障礙；2）有認知障礙或精神疾病史；3）視力、手部活動能力障礙無法進行造口護理操作。本研究通過文獻查閱、課題小組討論，并對2例老年結(jié)直腸癌造口病人進行預(yù)訪談，經(jīng)課題組討論，對提綱進一步修訂，再次咨詢質(zhì)性研究專家后，確定最終訪談提綱。具體內(nèi)容：1）您在知道自己需要造口后，心理是怎樣的？2）您在住院期間希望獲得哪些幫助和指導(dǎo)？3）您出院以后希望獲得哪些幫助和指導(dǎo)？4）您對于造口最大的擔(dān)憂是什么？如何去應(yīng)對？5）您在造口自我護理過程中，遇到了哪些困難，如何應(yīng)對？6）您還有什么需要補充嗎？訪談前由研究者向病人進行自我介紹并說明訪談目的及意義，征得同意后，與病人約定訪談時間。訪談地點為示教室，確保環(huán)境安靜、整潔、舒適，無人打擾。在征得受訪者同意后，進行現(xiàn)場錄音，時間為15～30 min，訪談中注意觀察并記錄病人的表情、肢體、語氣等變化，整個過程保持中立、客觀的態(tài)度。訪談樣本量以信息飽和、無新主題出現(xiàn)為原則。統(tǒng)計學(xué)方法采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對老年結(jié)直腸癌造口病人進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，并對訪談資料采用Colaizzi 7步分析法對數(shù)據(jù)進行整理、分析和主題提煉。共訪談13例病人，其中男7例，女6例；年齡（72.08±5.53）歲；結(jié)腸造口4例，回腸造口9例，均為退休人員。通過質(zhì)性研究了解老年結(jié)直腸癌造口病人造口照護真實體驗及需求。

1.2.4 擬訂方案初稿

通過文獻回顧與質(zhì)性研究，依據(jù)Swanson關(guān)懷理論框架，初步擬定了老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案，包括5個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)、27個三級指標(biāo)。

1.3 專家函詢

1.3.1 擬定專家函詢問卷

專家函詢表分為3部分。1）致專家信：包括本研究的目的、意義、對專家的致謝等。2）問卷主體：要求專家針對每個條目的重要性進行評分，賦值采用Likert 5級評分法，“非常重要”“重要”“一般”“不重要”“ 非常不重要”依次計5、4、3、2、1分。在修改及補充條目欄中收集專家意見。3）專家基本信息表：包括專家的一般資料調(diào)查表、對函詢內(nèi)容的熟悉程度自評表和判斷依據(jù)自評表。其中專家的一般資料調(diào)查表包括專家年齡、性別、職稱、造口護理工作年限、是否為國際造口師等基本信息。

1.3.2 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

采用目的抽樣法，選取國內(nèi)三級甲等醫(yī)院造口護理方面的資深專家。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：1）10年及以上工作經(jīng)驗；2）本科及以上學(xué)歷；3）主管護師及以上職稱；4）從事的工作領(lǐng)域與造口相關(guān)；5）知情同意，自愿參與本研究。

1.3.3 實施函詢問卷

2023年10月，研究小組成員通過郵件或微信方式邀請專家進行第1輪函詢，要求專家2周內(nèi)回復(fù)。對于每份問卷，采用條目重要性及變異系數(shù)進行篩選，重要性均分≥3.5分、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）≤0.2則保留該條目。研究小組根據(jù)專家意見和建議進行討論對護理方案進行修改完善。2023年11月根據(jù)第1輪函詢結(jié)果調(diào)整方案后，再次發(fā)送給函詢專家，結(jié)果顯示專家意見趨于一致，結(jié)束函詢，形成老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案終稿。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對函詢數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0和Excel 2020軟件進行分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述。專家積極性采用問卷有效回收率和提建議率表示；專家權(quán)威性采用權(quán)威系數(shù)（Cr）衡量，通過判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）計算，即Cr=（Ca+Cs）/2，一般認為Crgt;0.7～lt;0.8表示可接受，≥0.8表示專家權(quán)威程度高；采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示專家意見協(xié)調(diào)程度，肯德爾和諧系數(shù)取值為0～1，值越大，表明專家對指標(biāo)的一致性和認同度越高，說明專家意見較一致，變異系數(shù)越小，說明專家一致性越高[8]。

2" 結(jié)果

2.1 專家基本情況

共24名專家完成了2輪函詢，分別來自濟南、烏蘭浩特、杭州、南京、蘇州、南通、鎮(zhèn)江、無錫、徐州、連云港、揚州、鹽城12個城市的18所三級甲等醫(yī)院，其中21名為國際造口師，非國際造口師3人；專家工作年限均超過10年。專家一般資料見表1。

2.2 專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和意見協(xié)調(diào)程度

2輪專家函詢問卷回收率均為100%，第1輪函詢19名（79.17%）專家提出修改意見，第2輪函詢2名（8.33%）專家提出修改意見。專家權(quán)威系數(shù)、意見協(xié)調(diào)程度見表2。

2.3 方案修訂與完善

第1輪專家函詢共收集34條意見，合并相同意見后，三級指標(biāo)補充意見3條，修改意見4條，刪除意見1條，二級指標(biāo)無修改意見。根據(jù)補充意見，增設(shè)5個三級指標(biāo)，“自我護理能力：自理能力、視力、手指活動度等”“提供造口模型，病人學(xué)習(xí)造口袋排放技巧”“肯定病人及家屬的努力，增強信心”“主動詢問病人及家屬的困惑，給予針對性指導(dǎo)”“宣教需進行造口門診復(fù)診及專科門診復(fù)診的狀況”。修改意見為內(nèi)容的補充或更改，“病人心理狀態(tài)”更改為“病人對造口的接受程度等心理狀態(tài)”；造口人聯(lián)誼會時間由“1季度/次”改為“每年1次或2次”；增加“提供造口模型，病人自主練習(xí)造口袋更換”，電話隨訪時間由“1個月1次”更改為“出院后1周及1、2個月各1次”。刪除指導(dǎo)造口護理技能中“體驗造口袋佩戴”條目。第2輪專家函詢共收集2條意見，將方案中“家屬”更改為“照顧者”，全面評估中增加“宗教信仰”和“腹壁形態(tài)”。經(jīng)過2輪專家函詢，專家意見趨于一致時結(jié)束函詢，形成以Swanson關(guān)懷理論為框架的老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案終稿，其中5個一級指標(biāo)（Swanson關(guān)懷理論的5個步驟）、11個二級指標(biāo)、31個三級指標(biāo)，詳見表3。

3" 討論

3.1 構(gòu)建老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案的必要性

進入21世紀(jì)后，我國65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤龔?990年的5.57%增加到2020年的13.50%[9]，成為世界上人口老齡化增長最快的國家之一[10]。老年人是結(jié)直腸癌的主要高發(fā)群體，65歲及以上病人接受手術(shù)并保留腸造口的比例高達51%[11]。而老年腸造口病人由于身體各系統(tǒng)功能的下降，導(dǎo)致手部精細動作能力降低[12]，護理依賴性及照顧者負擔(dān)增加[13]。造口病人術(shù)后護理至關(guān)重要，護理不當(dāng)會出現(xiàn)造口出血、狹窄、脫垂等并發(fā)癥，影響病人身心健康，增加經(jīng)濟負擔(dān)[14]。研究表明，年齡超過65歲會增加造口及造口周圍并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。目前針對該人群的研究主要集中在術(shù)前、術(shù)后、隨訪等單一階段，導(dǎo)致病人無法在不同階段、不同地點獲取及時、連續(xù)性的照護和關(guān)懷，影響病人生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。因此，如何為老年腸造口病人提供有針對性的個體化照護方案，成為臨床亟待解決的問題。本研究構(gòu)建老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案，以期通過實施非藥物干預(yù)方案，提升其造口自我管理能力，提高生活質(zhì)量，減輕照顧者負擔(dān)。

3.2 老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案具有科學(xué)性和可靠性

研究小組通過前期系統(tǒng)全面地查閱老年腸造口病人健康照護方面的相關(guān)文獻，提取干預(yù)措施，在此基礎(chǔ)上對老年結(jié)直腸癌造口病人進行半結(jié)構(gòu)化深度訪談，結(jié)合訪談結(jié)果，對方案進行補充修改，形成初稿。通過2輪德爾菲專家函詢，研究小組針對專家提出的意見進行討論，形成基于Swanson關(guān)懷理論老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案終稿。本研究選取的24名專家來自12個城市的18所三級甲等醫(yī)院，21名為國際造口師，非國際造口師3人；專家工作年限均超過10年，另外副主任護師及以上職稱19人，表明專家在造口護理領(lǐng)域有豐富的實踐經(jīng)驗。本研究2輪專家函詢問卷回收率均為100%，提意見率分別為79.2%和8.3%，表明函詢專家積極性較高；專家權(quán)威系數(shù)均為0.95，說明專家有較高的權(quán)威性；2輪肯德爾和諧系數(shù)二級指標(biāo)分別為0.326和0.336，三級指標(biāo)分別為0.328和0.335，均Plt;0.01，說明專家意見一致。由此可見，本研究基于Swanson關(guān)懷理論構(gòu)建的老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案具有較高的科學(xué)性和可靠性。

3.3 老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案具有實用性和可行性

Swanson關(guān)懷理論包含的5個步驟清晰明了，貼近臨床實踐，本研究以此為框架，充分考慮臨床可操作性，構(gòu)建老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案，為護理人員專業(yè)的人文照護提供指導(dǎo)，具有普適性和實用性。1）方案從術(shù)前至康復(fù)期全程對老年結(jié)直腸癌造口病人進行照護，能夠為其提供系統(tǒng)、全方位的指導(dǎo)。2）臨床針對造口病人教育大多為常規(guī)性健康宣教知識，缺少規(guī)范化流程，忽視了病人的個體情況，導(dǎo)致健康教育效果不理想[16]。課題組對整個方案干預(yù)時間和干預(yù)頻率進行細化，提供易于老年病人學(xué)習(xí)的教學(xué)視頻、圖文并茂的宣傳手冊以及造口模型等內(nèi)容，對其進行一對一教學(xué)，幫助老年病人進一步提高造口相關(guān)知識及造口護理技能，增強護理人員的可操作性和老年病人的體驗感。3）出院后除常規(guī)電話隨訪了解病人相關(guān)情況外，增設(shè)了門診隨訪、互聯(lián)網(wǎng)線上門診咨詢以及造口同伴交流等內(nèi)容，為病人出院后延續(xù)性護理提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，幫助病人及時解決實際問題，提高病人的生存質(zhì)量。綜上所述，本方案具有較強的實用性和可行性，能夠為臨床領(lǐng)域提供借鑒和指導(dǎo)。

4" 小結(jié)

本研究以Swanson關(guān)懷理論為指導(dǎo)框架，基于文獻回顧、質(zhì)性研究訪談結(jié)果，構(gòu)建了老年結(jié)直腸癌造口病人照護方案，通過專家函詢對方案的具體內(nèi)容進行補充、修改和完善，具有科學(xué)性和嚴謹性。下一步將開展實踐研究，對方案的臨床應(yīng)用價值進行驗證和評價。

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（收稿日期：2023-12-28；修回日期：2024-11-16）

（本文編輯 曹妍）