活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在隱匿性冠心病中的應(yīng)用研究

【摘要】 目的：探討活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對隱匿性冠心病的診斷價(jià)值。方法：選取2022年1月—2023年10月新余市人民醫(yī)院收治的81例疑似隱匿性冠心病患者，行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，分析活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對隱匿性冠心病的診斷價(jià)值。結(jié)果：81例高度疑似隱匿性冠心病患者中，CAG診斷陽性患者71例，其中輕度狹窄占比26.76%，中度狹窄占比49.30%，重度狹窄占比23.94%。CAG陽性組最大運(yùn)動(dòng)耐量、運(yùn)動(dòng)峰值心率、運(yùn)動(dòng)峰值收縮壓（SBP）、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)中峰值心率與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后1 min、2 min恢復(fù)期心率的差值（ΔHR1、ΔHR2）均低于CAG陰性組（Plt;0.05）。活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷陽性65例，與CAG診斷結(jié)果的一致性較高（Kappa=0.611）。以CAG診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷隱匿性冠心病的敏感度為91.55%，特異度為80.00%，診斷準(zhǔn)確率為90.12%，陽性預(yù)測值為97.01%，陰性預(yù)測值為57.14%。結(jié)論：活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可有效診斷隱匿性冠心病，且與CAG診斷結(jié)果的一致性較高，或許可替代CAG檢查作為疑似隱匿性冠心病的首選篩查方法。

【關(guān)鍵詞】 隱匿性冠心病 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 診斷價(jià)值 敏感度 特異度 診斷準(zhǔn)確率

Application of Treadmill Exercise Test in Occult Coronary Heart Disease/ZHENG Yunping， JIAN Yanhong， LI Genlin. //Medical Innovation of China， 2025， 22（02）： -147

[Abstract] Objective： To investigate the diagnostic value of treadmill exercise test in occult coronary heart disease. Method： Eighty-one patients who were highly suspected of occult coronary heart disease and admitted to Xinyu People's Hospital from January 2022 to October 2023 were selected. Treadmill exercise test were performed. With coronary angiography （CAG） results as the gold standard， the value of treadmill exercise test in diagnosing occult coronary heart disease and the detection of different degrees of coronary artery stenosis was compared. Result： Among 81 patients enrolled， 71 patients were diagnosed with occult coronary heart disease by CAG. The proportions of patients with mild stenosis， moderate stenosis， and severe stenosis were 26.76%， 49.30%， and 23.94%， respectively. The maximum exercise tolerance， peak exercise heart rate， peak systolic blood pressure （SBP）， and the difference between peak heart rate during treadmill exercise test exercise and recovery heart rate at 1 minute and 2 minutes after exercise test （ΔHR1， ΔHR2） in CAG positive group were significantly lower than those in CAG negative group （Plt;0.05）. 65 patients were diagnosed with occult coronary heart disease by treadmill exercise test， indicating high consistency with the diagnostic results of CAG （Kappa=0.611）. Using CAG as the gold standard， the sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value， and negative predictive value were 91.55%， 80.00%， 90.12%， 97.01%， and 57.14% respectively. Conclusion： Treadmill exercise test can effectively diagnose occult coronary heart disease， and the consistency with CAG diagnosis is high， which may replace CAG test as the first choice screening method for suspected occult coronary heart disease.

[Key words] Occult coronary heart disease Treadmill exercise test Diagnosis value Sensitivity Specificity Accuracy rate of diagnosis

First-author's address： Department of Electrophysiology， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.02.033

冠心病多發(fā)于老年人群，動(dòng)脈粥樣硬化是其主要病因[1]。近年來，人口老齡化進(jìn)程的加速及心血管疾病危險(xiǎn)因素的流行，促使全球范圍內(nèi)冠心病的患病率也在不斷增長[2]。作為冠心病的常見類型之一，隱匿性冠心病由于癥狀不顯著，患者多數(shù)情況下很難察覺出自身的不適癥狀，易被忽視，導(dǎo)致不少患者因得不到及時(shí)診治而猝死[3]。因此，如何早期、有效地診斷隱匿性冠心病一直是心血管內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)和急需解決的問題。目前，冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）仍為診斷隱匿性冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其作為一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查手段，臨床應(yīng)用存在一定禁忌證，且費(fèi)用相對昂貴，在臨床上較難推廣[4]。活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是基層醫(yī)院檢查冠狀動(dòng)脈病變的常用方法，具有設(shè)備簡單、可反復(fù)操作且無創(chuàng)等特點(diǎn)，其通過觀察缺血性ST段改變，可有效判斷心肌缺血和損傷情況[5]。在本研究開展之前，國內(nèi)外已有較多學(xué)者就活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對冠心病的診斷價(jià)值進(jìn)行了分析，但關(guān)于其對隱匿性冠心病的診斷價(jià)值目前尚不可知?；诖耍狙芯恳訡AG診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對隱匿性冠心病的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年10月就診于新余市人民醫(yī)院的81例疑似隱匿性冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌缺血證據(jù)而無冠心病典型臨床癥狀[6]；（2）成年患者，男女不限；（3）無活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或CAG檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心絞痛；（2）有PCI治療史；（3）肝、腎、肺嚴(yán)重障礙；（4）意識、認(rèn)知或聽力障礙，依從性差；（5）臨床及影像學(xué)資料缺失；（6）參與其他同類型研究。入選患者均知情同意本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均在入院1周內(nèi)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和CAG檢查。

1.2.1 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)量按照Bruce方案，采用GP公司的運(yùn)動(dòng)平板系統(tǒng)進(jìn)行檢查。運(yùn)動(dòng)前記錄患者靜息心電圖、心率、血壓及癥狀變化，運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后及恢復(fù)期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每隔1 min記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，同步監(jiān)測血壓，觀察至運(yùn)動(dòng)停止后6 min。陽性標(biāo)準(zhǔn)：（1）心率gt;最大心率的85%或在1 min內(nèi)減少gt;20次；（2）運(yùn)動(dòng)中ST段下降0.2 mV，持續(xù)時(shí)間gt;2 min；（3）運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降≥20 mmHg；（4）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛、嚴(yán)重心律失常、極度疲勞或呼吸困難癥狀無法堅(jiān)持試驗(yàn)者[5]。同時(shí)記錄活動(dòng)平板試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)中的各項(xiàng)參數(shù)包括最大運(yùn)動(dòng)耐量[以最大代謝當(dāng)量（METs）表示]、運(yùn)動(dòng)峰值心率（HR）、運(yùn)動(dòng)峰值收縮壓（SBP）及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)中峰值HR與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后1 min、2 min恢復(fù)期心率的差值（ΔHR1、ΔHR2）。

1.2.2 CAG檢查 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后1～3 d內(nèi)，按照J(rèn)udkin's方法，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈徑路行CAG檢查。使用Philip Brillance 64多層螺旋CT機(jī)，造影劑使用碘普羅胺注射液，用法用量：肘正中靜脈以流率5 mL/s注射碘普羅胺注射液（370 mgI/mL）75 mL。掃描范圍：自氣管分叉之下1.0～1.5 cm至膈之下2.0 cm。主要觀察左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈4條冠狀動(dòng)脈主要分支。由兩名高年資心血管內(nèi)科醫(yī)師對CAG檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，陽性標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑狹窄程度≥50%[7]。冠狀動(dòng)脈狹窄程度判斷：輕度狹窄，冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑狹窄程度lt;50%；中度狹窄，50%≤冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑狹窄程度lt;75%；重度狹窄，冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑狹窄程度≥75%[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x±s）描述，比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）描述，行字2檢驗(yàn)；應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)分別比較活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與CAG診斷結(jié)果的一致性，0.81≤Kappa≤1.00為完全一致；0.61≤Kappa≤0.80為高度一致；0.41≤Kappa≤0.60為中等一致；0.21≤Kappa≤0.40為一般一致；0.00≤Kappa≤0.20為輕度一致；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

81例疑似隱匿性冠心病患者中，男49例，女32例，年齡40～75歲，平均（58.12±4.30）歲；體重指數(shù)19.50～25.53 kg/m2，平均（22.53±1.50）kg/m2；合并疾?。焊哐獕?5例，糖尿病28例，高脂血癥30例；有吸煙史51例；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58.70%～72.40%，平均（65.56±3.42）%。

2.2 CAG診斷結(jié)果

CAG檢查陽性患者71例，其中輕度狹窄19例（26.76%），中度狹窄35例（49.30%），重度狹窄17例（23.94%）。

2.3 CAG陽性者與陰性者活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相關(guān)參數(shù)比較

CAG陽性組METs、運(yùn)動(dòng)峰值HR、運(yùn)動(dòng)峰值SBP、ΔHR1及ΔHR2均低于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.4 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷結(jié)果及對隱匿性冠心病的診斷價(jià)值

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷陽性患者65例，與CAG診斷結(jié)果的一致性較高（Kappa=0.611）。以CAG診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷隱匿性冠心病的敏感度為91.55%（65/71），特異度為80.00%（8/10），診斷準(zhǔn)確率為90.12%（73/81），陽性預(yù)測值為97.01%（65/67），陰性預(yù)測值為57.14%（8/14）。見表2。

3 討論

冠心病是僅次于腦卒中造成我國居民死亡的第二大重要原因[9]。王晨冉等[10]基于全球疾病負(fù)擔(dān)中國研究開放數(shù)據(jù)對我國1990—2017年的缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，2017年，我國IHD的傷殘損失壽命年（years lived with disability，YLD）、早死損失壽命年（years of life lost，YLL）和傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year，DALY）分別為74.2/10萬、2 057.2/10萬和2 131.0/10萬，較1990年均有不同幅度增長。目前，冠心病患病率高、死亡率高及疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，使其成為涉及醫(yī)療、公共健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大問題，其防治刻不容緩。然而現(xiàn)有的資料顯示，僅有較少的冠心病患者可在病后出現(xiàn)典型的胸痛、胸悶癥狀，大多數(shù)隱匿性冠心病患者因典型臨床癥狀和表現(xiàn)未能得到及時(shí)的診斷，從而錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)，進(jìn)一步導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生[11]。因此，隱匿性冠心病患者的早診早治顯得尤為重要。

目前，臨床針對冠心病的檢查方法較多，包括動(dòng)態(tài)心電圖、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及CAG等[12-13]。作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CAG能準(zhǔn)確評估冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量及血管病變程度，其診斷效能是毋庸置疑的。時(shí)至今日，在大量臨床研究中，仍有相當(dāng)一部分學(xué)者將CAG診斷結(jié)果作為陽性對照，用以評價(jià)其他檢查方法的診斷準(zhǔn)確率，但因其費(fèi)用高且為有創(chuàng)性操作，無法被所有可疑冠心病患者所接受[14]?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前針對已知或可疑心血管病最常用的心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，現(xiàn)如今其在冠脈病變程度和預(yù)后評估中的應(yīng)用也愈發(fā)廣泛[15]。本研究顯示，活動(dòng)平板試驗(yàn)期間，在最大運(yùn)動(dòng)耐量、運(yùn)動(dòng)峰值HR、運(yùn)動(dòng)峰值SBP、ΔHR1及ΔHR2上，CAG陽性組均較陰性組低，提示陽性組心臟變時(shí)功能較陰性組差，這與冠心病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量不足導(dǎo)致血壓反應(yīng)減弱、運(yùn)動(dòng)耐量低下相吻合[16]。此前余萍等[17]在研究中納入了142例接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test，TET）檢查的患者，觀察其在TET中的血壓變化，發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，冠心病患者TET中舒張壓增量更高，且相關(guān)性分析顯示，TET中舒張壓增量與冠心病之間存在明顯關(guān)聯(lián)性，以舒張壓增量5.5 mmHg為界值，其協(xié)助診斷冠心病ROC曲線下面積為0.713，獲得了較高的敏感度（0.850）。田菊榮[18]的研究表明，相較TET陰性患者，TET陽性患者冠脈主支近端及遠(yuǎn)端直徑更短，管徑狹窄程度更嚴(yán)重、病變長度更長。郭琰等[19]發(fā)現(xiàn)活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對老年冠心病，尤其是≥70歲冠心病的診斷效能均較高，可作為該人群冠心病的常規(guī)篩查項(xiàng)目。自活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)用于臨床以來，文獻(xiàn)報(bào)道其對冠心病的敏感度為72.90%～89.72%，特異度為71.43%～84.70%，診斷準(zhǔn)確率為80.00%～85.20%[20-21]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷隱匿性冠心病與CAG診斷結(jié)果的一致性較高，Kappa值為0.611，其診斷敏感度為91.55%，特異度為80.00%，診斷準(zhǔn)確率為90.12%，與此相符。分析原因可能是，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可增加心肌耗氧量和冠狀動(dòng)脈血流量，提高變速變斜率，減少對診斷的主觀干擾，從而有利于診斷敏感度、診斷準(zhǔn)確率的提升。

綜上所述，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一項(xiàng)可用于診斷隱匿性冠心病的較為理想的檢查手段，與CAG診斷結(jié)果的一致性較高，或許可替代CAG檢查作為疑似隱匿性冠心病的首選篩查方法。

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（收稿日期：2024-05-15） （本文編輯：田婧）