單側(cè)雙通道內(nèi)鏡聯(lián)合穴位沖擊波對(duì)腰椎管狹窄癥的療效觀察

【摘要】 目的：觀察單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE）聯(lián)合穴位沖擊波對(duì)腰椎管狹窄癥（LSS）的臨床療效。方法：選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2022年10月—2023年12月收治的LSS患者60例，根據(jù)治療方法不同分為治療組及對(duì)照組，每組30例。兩組均予UBE治療，對(duì)照組術(shù)后予常規(guī)止痛、營養(yǎng)神經(jīng)及護(hù)胃等治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后予以沖擊波刺激承山穴。術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，收集并記錄兩組術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），并于術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療組和對(duì)照組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI均低于術(shù)前，JOA均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI均低于對(duì)照組，JOA均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療組和對(duì)照組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：UBE聯(lián)合穴位沖擊波治療LSS的效果顯著，可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)腰椎功能康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡 沖擊波 腰椎管狹窄癥

Observation on the Curative Effect of Unilateral Biportal Endoscopy Combined with Acupoint Shock Wave on Lumbar Spinal Stenosis/TU Zhan， HE Zewei， KONG Zhiyin， CHEN Haonan， DU Wenxi. //Medical Innovation of China， 2025， 22（02）： 0-041

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of unilateral biportal endoscopy （UBE） combined with acupoint shock wave on lumbar spinal stenosis （LSS）. Method： A total of 60 patients with LSS admitted to Department of Orthopaedics， the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University from October 2022 to December 2023 were selected and divided into treatment group and control group according to different treatment methods， with 30 cases in each group. Both groups were treated with UBE， and the control group was treated with routine analgesia， nerve nutrition and stomach protection after surgery， the treatment group was given shock wave stimulate Chengshan point after after surgery on the basis of the control group. The patients were followed up for 3 months after surgery， and the visual analogue scale （VAS） score， Japanese orthopaedic association scores （JOA） and Oswestry disability index （ODI） were collected and recorded before surgery and 1 week， 1 month and 3 months after surgery. The efficacy of the two groups was evaluated by the modified Macnab efficacy evaluation standard 3 months after surgery. Result： 1 week， 1 month and 3 months after surgery， the VAS scores and ODI in the treatment group and control group were lower than those before surgery， JOA were higher than thsoe before surgery， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 1 week， 1 month and 3 months after surgery， the VAS score and ODI in the treatment group were lower than those in the control group， and JOA were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the excellent and good rate between the treatment group and the control group （Pgt;0.05）. Conclusion： UBE combined with acupoint shock wave has a remarkable effect in the treatment of LSS， which can reduce postoperative pain， promote functional rehabilitation of lumbar spine and improve patients' quality of life.

[Key words] Unilateral biportal endoscopy Shock wave Lumbar spinal stenosis

First-author's address： The First Clinical College of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.02.009

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由于各種原因引起的腰椎退行性改變，導(dǎo)致腰椎管狹窄，引起神經(jīng)源性跛行、下肢神經(jīng)根性疼痛等一系列臨床癥狀的疾病[1]。LSS好發(fā)于50歲以上人群，我國發(fā)病率為3.9%～11%[2]。近年來，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）快速發(fā)展，在腰椎不穩(wěn)定、LSS等復(fù)雜病例的脊柱內(nèi)鏡治療中已廣泛應(yīng)用[3]。UBE可以有效改善腰椎椎管狹窄的狀態(tài)，從而減輕神經(jīng)壓迫[4]。然而單純UBE治療后，部分患者仍存在腰背、下肢殘余痛等癥狀[5]。如何有效地治療LSS，緩解術(shù)后殘余疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等問題是骨科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)之一。體外沖擊波技術(shù)也在骨科領(lǐng)域發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢[6]。但目前，關(guān)于穴位沖擊波治療在LSS手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用較為少見。本研究回顧性分析接受UBE及穴位沖擊波治療的患者，旨在觀察其臨床療效，探究UBE聯(lián)合穴位沖擊波治療LSS的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2022年10月—2023年12月收治的LSS患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：LSS診斷參照文獻(xiàn)[7]，CT或MRI提示單節(jié)段LSS；有間歇性跛行伴神經(jīng)根性癥狀；經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上效果不佳，影響正常生活起居及工作，或急性疼痛難以忍受；自愿接受UBE治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心血管、消化道或肝腎等疾?。挥捎谘倒钦?、腰椎滑脫、脊柱腫瘤、脊柱感染等引起的繼發(fā)性LSS；無自主意識(shí)或精神障礙；妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期婦女。60例患者根據(jù)治療方法不同分為治療組和對(duì)照組，各30例。本研究通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前根據(jù)體格檢查及輔助檢查等資料確定手術(shù)責(zé)任節(jié)段，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后，行UBE。手術(shù)過程：（1）麻醉與體位。全身麻醉后，患者取俯臥位，雙側(cè)髂嵴墊高，調(diào)高腰橋體位，盡量確保責(zé)任間隙垂直于水平線。C臂X線機(jī)透視定位棘突中線、上位椎弓根、下位椎弓根并標(biāo)記。（2）通道及工作空間建立。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。沿椎弓根內(nèi)緣標(biāo)記點(diǎn)向外側(cè)做兩個(gè)切口，間隔2～3 cm。逐一切開皮下組織及筋膜，并利用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張、分離椎旁肌，為置入管道創(chuàng)造足夠的空間。采用相同的方法，建立工作通道，經(jīng)觀察通道放入關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡直視下經(jīng)操作通道放入操作器械。（3）椎管減壓。從棘突與椎板交界處開始減壓，關(guān)節(jié)鏡直視下用磨鉆磨除同側(cè)上椎板下緣至皮質(zhì)骨，并用咬骨鉗咬除，向磨除外部分椎管上關(guān)節(jié)突尖端擴(kuò)大椎管，直到暴露出責(zé)任節(jié)段椎板間隙和黃韌帶；黃韌帶上下止點(diǎn)處用剝離器剝離；使用髓核鉗去除黃韌帶的淺層，保留深層黃韌帶作為保護(hù)層；使用剝離子和射頻刀頭分離粘連組織，松解硬膜、游離同側(cè)神經(jīng)根；在神經(jīng)拉鉤保護(hù)下，射頻消融及鉗夾清除突出椎間盤髓核及增生的韌帶，減壓完成后通過射頻刀頭、骨蠟進(jìn)行止血，放置引流管，縫合切口、術(shù)畢。對(duì)照組UBE后予常規(guī)止痛、營養(yǎng)神經(jīng)及護(hù)胃等治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以沖擊波（Intelect RPW，Chattanooga USA）刺激承山穴：沖擊波刺激參數(shù)為壓力1.6 bar，頻率15 Hz，沖擊1 000次，2次/周，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)兩組患者行視覺模擬評(píng)分法（visual analgue scale，VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估。VAS最低0分，最高10分，分值越高表明疼痛越劇烈；JOA最低0分，最高29分，分值越低表明功能障礙越明顯；ODI根據(jù)答題情況計(jì)算，ODI=（實(shí)際得分/5×回答問題數(shù)）×100%，最低0，最高100%，指數(shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者行改良Macnab療效評(píng)定，評(píng)定結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)，并計(jì)算優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料均用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 VAS評(píng)分

術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1周及1、3個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均降低，且治療組VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 ODI

術(shù)前兩組ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1周及1、3個(gè)月，兩組ODI均降低，且治療組ODI均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 JOA

術(shù)前兩組JOA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1周及1、3個(gè)月，兩組JOA均升高，且治療組JOA均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 療效

兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.46，P=0.23），見表5。

3 討論

LSS是由于突出的髓核、增生的骨贅或肥厚黃韌帶引起椎管面積減少刺激馬尾神經(jīng)或壓迫脊神經(jīng)根引起腰部或下肢坐骨神經(jīng)支配區(qū)域疼痛、酸脹、麻木等癥狀，并多伴有間歇性跛行的綜合征[8]。LSS已成為一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題，是全球?qū)е聞趧?dòng)能力喪失的主要原因之一，嚴(yán)重威脅中老年人群的生活質(zhì)量和身心健康。目前臨床上治療本病的方法可分為保守和手術(shù)兩大類。一部分LSS患者能通過保守治療獲得滿意的臨床效果[9]，手術(shù)治療則適用于經(jīng)3個(gè)月正規(guī)保守治療后無效或腰痛癥狀較重甚至已經(jīng)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)根受壓表現(xiàn)的LSS患者[10]。

近年來，UBE快速發(fā)展，Choi等[11]使用了UBE技術(shù)治療LSS，Pao等[12]對(duì)81例退行性LSS患者行UBE進(jìn)行椎管減壓，并進(jìn)行了超過6個(gè)月的隨訪觀察。結(jié)果顯示，所有患者均有效擴(kuò)大了狹窄椎管的有效面積，平均VAS評(píng)分顯著降低，且ODI和JOA均明顯改善，提示神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和殘疾狀況有顯著改善。根據(jù)改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在81例患者中，有76例取得了良或優(yōu)的結(jié)果。但是術(shù)后部分患者仍存在腰背、下肢殘余痛等癥狀，可能與術(shù)前長期神經(jīng)壓迫、無菌性炎癥反應(yīng)、術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的牽拉性損傷，以及術(shù)后血腫、瘢痕形成等有關(guān)[13-14]。中醫(yī)認(rèn)為LSS患者術(shù)后殘余疼痛癥狀原因?yàn)椴煌▌t痛與不榮則痛。手術(shù)損傷人體經(jīng)脈筋骨，血溢至經(jīng)脈之外，形成瘀血閉阻經(jīng)脈，不通則痛；手術(shù)傷及氣血，正氣虛弱，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血為人之根本，氣虛推動(dòng)血行無力，形成血瘀，進(jìn)一步阻礙氣血的正常運(yùn)行，加重氣血虧虛不能濡養(yǎng)筋骨，不榮則痛[15]。

沖擊波治療是一種無創(chuàng)的體外治療方式，通過產(chǎn)生不同能量密度的脈沖作用于人體引起特定的物理效應(yīng)達(dá)到治療效果，在臨床治療中已經(jīng)取得良好的成效[16]。沖擊波通過機(jī)械效應(yīng)及特殊的空化效應(yīng)，可以起到促進(jìn)肌肉放松和血管舒張，從而改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)的作用[17]。有學(xué)者將中醫(yī)針刺療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，提出對(duì)特定穴位施加脈沖式壓力刺激的療法，也就是“沖擊波針灸”[18]。承山穴是足太陽膀胱經(jīng)上的經(jīng)穴，“氣在脛?wù)?，止之于氣街與承山踝上以下”，說明其是經(jīng)脈氣血運(yùn)行的重要腧穴，是陽氣匯聚的地方，刺激承山穴可以激發(fā)陽氣，促進(jìn)經(jīng)脈之氣的流通，使氣血得以順暢運(yùn)行，從而緩解經(jīng)脈瘀滯帶來的不適。沖擊波刺激承山穴可以疏通穴位的小血管，刺激神經(jīng)末梢，在局部產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等感覺，獲得傳統(tǒng)針刺后的“得氣感”。刺激承山穴可以起到活血化瘀、祛瘀生新的作用，引經(jīng)氣下行，使腰部痙攣得解[19]。齊文斌等[20]對(duì)腰椎間盤突出患者進(jìn)行PELD手術(shù)，術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波局部取穴治療，結(jié)果顯示沖擊波局部取穴治療可以起到緩解術(shù)后肌肉痙攣、減輕炎癥反應(yīng)的作用，對(duì)術(shù)后的殘余痛有輔助改善效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1周及1、3個(gè)月VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前顯著降低，JOA均較術(shù)前顯著升高（Plt;0.05），說明UBE在緩解LSS患者腰腿痛方面展現(xiàn)出確切的療效，能有效改善LSS患者腰椎功能，提升患者的生活質(zhì)量。治療組術(shù)后1周及1、3個(gè)月相較于對(duì)照組，VAS評(píng)分和ODI均低，JOA均高（Plt;0.05）。治療組的優(yōu)良率為93.33%，對(duì)照組為83.33%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，兩組的優(yōu)良率并未顯示出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05）。這一結(jié)果說明，兩種治療方案在LSS的治療上均表現(xiàn)出有效性，但術(shù)后進(jìn)行承山穴沖擊波治療在輔助緩解疼痛方面展現(xiàn)出優(yōu)勢，能進(jìn)一步促進(jìn)LSS患者腰椎功能恢復(fù)。

本研究的局限性在于：（1）本研究納入的樣本量較少，對(duì)研究結(jié)果的普適性和準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響，且都來自單一醫(yī)院，這意味本研究屬于小樣本單中心研究，可能存在偏倚。（2）在術(shù)后觀察方面，只進(jìn)行了為期3個(gè)月的隨訪，無法充分評(píng)估患者長期的治療效果及可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（3）在本課題的研究過程中只選取了承山穴一個(gè)穴位，但在臨床中很多穴位治療腰痛都有較好的效果，在今后的研究中，可以比較多種穴位組合的治療效果。

綜上所述，UBE聯(lián)合穴位沖擊波治療的LSS的臨床效果顯著，可以減輕術(shù)后疼痛，改善腰椎功能，加快術(shù)后康復(fù)。因本文仍具有較多缺陷與不足，希望未來能開展更大規(guī)模的研究，通過擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心的研究，以獲得更廣泛和更可靠的數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2024-05-27） （本文編輯：陳韻）