【摘要】目的 探討全胸腔鏡手術(shù)對(duì)胸部外傷伴肋骨骨折患者肺功能、生活質(zhì)量及安全性的影響。方法 選取2021年1月至2023年12月欽州市第二人民醫(yī)院收治的52例胸部外傷伴肋骨骨折患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(26例,接受胸腔鏡輔助手術(shù)),觀察組
(26例,接受全胸腔鏡手術(shù)),兩組患者均于術(shù)后隨訪3個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo),術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度,術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月
肺功能指標(biāo)與生活質(zhì)量評(píng)分,以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比,觀察組患者手術(shù)出血量、胸腔引流量均更少,切口長度更短,術(shù)后拔除引流管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時(shí)間、總住院時(shí)間均更短(均Plt;0.05);與術(shù)后3 d比,術(shù)后5、7 d兩組患者視覺模擬量表(VAS)疼痛評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì),且術(shù)后3~7 d觀察組均低于對(duì)照組;與術(shù)前比,術(shù)后3個(gè)月兩組患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)及簡明健康調(diào)查量表(SF-36)各維度評(píng)分均升高,觀察組較對(duì)照組均更高;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(均Plt;0.05)。結(jié)論 與胸腔鏡輔助手術(shù)比,全胸腔鏡手術(shù)治療胸部外傷伴肋骨骨折,能夠縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減輕術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)術(shù)后患者肺功能恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量,且安全性較高。
【關(guān)鍵詞】胸部外傷 ; 肋骨骨折 ; 全胸腔鏡手術(shù) ; 胸腔鏡輔助手術(shù) ; 肺功能 ; 疼痛
【中圖分類號(hào)】R61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.01.0046.04
DOI:10.3969/j.issn.2096-3718.2025.01.015
胸部外傷較普遍,肋骨骨折則為最常見的胸部外傷合并癥狀之一,范茂龍[1]研究顯示,40%~60%的胸部外傷患者伴有肋骨骨折。而胸部外傷伴肋骨骨折病情往往較嚴(yán)重,多伴胸部疼痛、呼吸困難、肺部損傷、連枷胸、胸腔積液、血?dú)庑亍⒎尾扛腥镜炔l(fā)癥,易引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸功能障礙,威脅患者生命健康。因而一旦明確診斷為胸部外傷伴肋骨骨折需及時(shí)采取有效的治療干預(yù)。目前臨床針對(duì)胸部外傷伴肋骨骨折的治療方法主要包括保守治療、手術(shù)治療兩類,針對(duì)肋骨骨折數(shù)≥3處的情況,便需盡快采取手術(shù)治療[2]。胸腔鏡輔助手術(shù)為胸部外傷伴肋骨骨折常用的治療術(shù)式,其可在胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)操作,能夠提升操作精準(zhǔn)性,減輕血管和肋間神經(jīng)損傷程度,確保手術(shù)順利實(shí)施,但該術(shù)式仍以胸腔鏡探查為輔,肋骨固定手術(shù)仍需胸壁較長切口來完成,因此胸壁肌肉仍被離斷,胸壁切口大,出血較多,術(shù)后恢復(fù)周期較長,臨床實(shí)踐存在一定局限性。而全胸腔鏡手術(shù)是由胸腔鏡輔助手術(shù)衍生出的術(shù)式,該術(shù)式不需
1條或2條縱行切口,能夠完整保持胸壁肌肉,對(duì)患者術(shù)后呼吸功能影響較小,且越來越多研究證實(shí),全胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)周期短等優(yōu)勢(shì)[3]。鑒于此,本研究主要以52例胸部外傷伴肋骨骨折患者為例,分析行全胸腔鏡手術(shù)的臨床價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年12月欽州市第二人民醫(yī)院收治的52例胸部外傷伴肋骨骨折患者,以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組(26例)患者中男性、女性分別為14、12例;年齡18~68歲,平均(39.58±5.45)歲;BMI 19.0~26.5 kg/m2,平均(22.85±1.35) kg/m2;肋骨骨折數(shù)量3~7根,平均(4.52±0.77)根。觀察組(26例)患者中男性、女性分別為13、13例;年齡18~65歲,平均(39.48±5.54)歲;BMI 18.7~26.9 kg/m2,平均(22.79±1.41) kg/m2;肋骨骨折數(shù)量3~6根,平均(4.49±0.78)根。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴符合《外科學(xué)(第9版)》 [4]中胸部外傷伴肋骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)胸部CT、肋骨三維重建等檢查確診;⑵胸部外傷史明確,骨折肋骨數(shù)量≥3根;⑶符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴合并凝血功能異常;⑵伴心、腦、腎、肝等重要臟器組織損傷;⑶處于妊娠或哺乳階段的女性;⑷認(rèn)知、溝通或精神障礙。本研究已經(jīng)欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。
1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受胸腔鏡輔助手術(shù)治療:雙腔氣管插管,全麻,患者取健側(cè)臥位,作觀察孔(切口定位:患側(cè)腋中線、第8肋間交匯處;切口大?。杭s2 cm),將胸腔鏡(青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司,型號(hào):ECS000125)置入,對(duì)胸腔情況進(jìn)行探測,參考術(shù)前肋骨三維重建定位骨折,沿患側(cè)胸腔作切口(長度10~15 cm),沿切口將皮下組織、肌肉逐層剝離,游離至骨折部位,將TiNi記憶合金環(huán)抱器(蘭州西脈記憶合金有限公司,型號(hào):JTNK)置入,撐開,進(jìn)行骨折固定,沖洗止血,留置胸管(1根或2根),縫合切口。
觀察組患者接受全胸腔鏡手術(shù)治療:氣管插管、麻醉、體位同上,作觀察孔(定位及大小同上),結(jié)合患者實(shí)際情況,于其他肋骨骨折點(diǎn)作操作孔(長度約3 cm),經(jīng)觀察孔將胸腔鏡置入,對(duì)胸腔進(jìn)行探查、清理,參考術(shù)前肋骨三維重建及胸腔鏡觀察情況定位骨折,經(jīng)胸腔鏡對(duì)骨折斷端進(jìn)行探查,肋間組織保留,游離骨折斷端約2 cm,撐開環(huán)抱器(冰水中),套于骨折部位,妥善固定,檢查有無胸腔出血點(diǎn),沖洗止血,留置胸管(1或2根),縫合切口。兩組患者術(shù)后均予以抗炎、吸氧、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療,并進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。
1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo):記錄并比較兩組患者手術(shù)出血量、切口長度、胸腔引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時(shí)間、總住院時(shí)間。⑵術(shù)后疼痛程度:以視覺模擬量表(VAS) [5]疼痛評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后3、5、7 d的疼痛情況,分值0~10分,分值越低代表疼痛程度越輕。⑶肺功能指標(biāo):于術(shù)前、術(shù)后
3個(gè)月以肺功能檢測儀(德國耶格肺功能測試系統(tǒng),型號(hào):MasterScreen SeS)檢測第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)。⑷生活質(zhì)量:以簡明健康調(diào)查量表(SF-36) [6]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量水平,量表涉及8個(gè)維度,分別為生理機(jī)能、生理職能、疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康,均百分制,評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好。⑸并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間胸腔積液、肺不張、肺部感染、切口感染、肋間神經(jīng)痛的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布,用( x ±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組比,觀察組患者手術(shù)出血量、胸腔引流量均更少,切口長度更短,術(shù)后拔除引流管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間均更短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Plt;0.05);兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),見表1。
2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 與術(shù)后3 d比,術(shù)后5、7 d兩組患者疼痛評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì),且術(shù)后3~7 d觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Plt;0.05),見表2。
2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比,術(shù)后3個(gè)月兩組患者FEV1、PEF、FVC均升高,觀察組均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Plt;0.05),見表3。
2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 與術(shù)前比,術(shù)后3個(gè)月兩組患者SF-36各維度評(píng)分均升高,觀察組較對(duì)照組均更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Plt;0.05),見表4。
2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),見表5。
3 討論
肋骨骨折為最常見的胸部外傷伴發(fā)癥狀,該類骨折一旦發(fā)生,可使胸內(nèi)臟器喪失保護(hù),且在外力作用下,極易引發(fā)肺血管、肺泡損傷,形成血?dú)庑?,引發(fā)胸痛、胸悶、咳嗽、呼吸困難等癥狀,威脅患者生命,需盡快采取有效的治療干預(yù)。在胸部外傷并肋骨骨折治療中,保守療法與手術(shù)療法應(yīng)用均較普遍。現(xiàn)有臨床實(shí)踐認(rèn)為,針對(duì)骨折肋骨數(shù)量≥3根者,需盡早采取手術(shù)治療[7]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)為既往臨床常見肋骨骨折治療術(shù)式,其具有操作相對(duì)簡單、直接暴露骨折灶、術(shù)野清晰等特點(diǎn),手術(shù)效果較好。但傳統(tǒng)術(shù)式也存在一定不足,其創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血較多,術(shù)后恢復(fù)周期較長,不利于患者術(shù)后康復(fù)。伴隨現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,胸腔鏡在胸肺部疾病治療中的應(yīng)用頻次也逐步增多,相較傳統(tǒng)開放術(shù)式,胸腔鏡手術(shù)能夠有效減小手術(shù)創(chuàng)傷,減輕患者生理痛苦,減少術(shù)后并發(fā)癥,但該類術(shù)式仍有一定局限,其操作空間相對(duì)有限,對(duì)手術(shù)效果可能存在一定影響;且胸腔鏡輔助手術(shù)所需的固定材料較多,如鈦合金環(huán)抱器、可吸收髓內(nèi)釘?shù)?,部分金屬材料可能需二次手術(shù)取出,創(chuàng)傷較大,不利于術(shù)后康復(fù)[8]。
而隨著近幾年現(xiàn)代微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展、手術(shù)器械的不斷優(yōu)化、手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,全胸腔鏡手術(shù)這一新型手術(shù)技術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生,對(duì)比胸腔鏡輔助手術(shù),全胸腔鏡手術(shù)能夠進(jìn)一步提高骨折定位精準(zhǔn)性與手術(shù)操作精細(xì)度,縮小手術(shù)創(chuàng)傷面積,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究中,與對(duì)照組比,觀察組患者手術(shù)出血量、胸腔引流量均更少,切口長度更短,術(shù)后拔除引流管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間均更短;兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這提示全胸腔鏡手術(shù)可優(yōu)化患者圍術(shù)期指標(biāo),促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。分析原因?yàn)?,全胸腔鏡手術(shù)雖無需將皮膚組織與肌肉切開,后續(xù)縫合步驟相對(duì)較少,其手術(shù)時(shí)間理論上應(yīng)較胸腔鏡輔助手術(shù)短;但全胸腔鏡手術(shù)操作均于兩個(gè)小切口下完成,醫(yī)師視野相對(duì)受限,且進(jìn)入胸腔器械易發(fā)生碰撞,在一定程度上增加了手術(shù)操作難度,進(jìn)而延長了手術(shù)耗時(shí),故兩組手術(shù)時(shí)間并無明顯差異。
全胸腔鏡手術(shù)治療中,確定患者具體病情后,在胸腔鏡輔助下完成病灶組織處理,可以更為精準(zhǔn)地解決患者問題,減少患者組織非必要損傷,更利于術(shù)后患者恢復(fù);同全胸腔鏡手術(shù)組比,常規(guī)胸腔鏡在治療期間,確定患者病情后,憑借醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)手術(shù)操作,存在損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中,術(shù)后3~7 d觀察組患者VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組,這提示胸部外傷伴肋骨骨折治療中,全胸腔鏡手術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛程度。分析原因?yàn)?,全胸腔鏡手術(shù)切口小,創(chuàng)傷程度輕,故術(shù)后疼痛程度也較輕;胸腔鏡輔助手術(shù)則需作較長的縱向切口,且手術(shù)中需剝離皮膚組織、肌肉,機(jī)體損傷程度相對(duì)較大,故術(shù)后疼痛程度也較強(qiáng),恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較慢[11]。
胸外傷并肋骨骨折發(fā)生后,因失去胸壁支撐,發(fā)生軟化塌陷,患者胸廓組織完整性受損,可引發(fā)反常性呼吸運(yùn)動(dòng);此時(shí),縱隔伴呼吸擺動(dòng),加之骨折端摩擦,可對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激,并引發(fā)呼吸痛,影響潮氣量,降低患者肺功能,使得患者FEV1、PEF、FVC水平下降[12]。本研究中,術(shù)后3個(gè)月觀察組患者FEV1、PEF、FVC均高于對(duì)照組,這提示胸部外傷伴肋骨骨折治療中,全胸腔鏡手術(shù)可促進(jìn)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)。分析原因?yàn)椋啾刃厍荤R輔助手術(shù),全胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、疼痛程度更輕,術(shù)后患者可更早開始呼吸功能訓(xùn)練,利于改善患者肺功能狀態(tài),提高FEV1、PEF、FVC水平[13]。
此外,本研究中,術(shù)后3個(gè)月觀察組患者SF-36各維度評(píng)分較對(duì)照組均更高;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,這提示胸部外傷伴肋骨骨折治療中,全胸腔鏡手術(shù)可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),提高其生活質(zhì)量,且安全性較高。分析原因?yàn)?,胸腔鏡輔助手術(shù)需作長切口進(jìn)行手術(shù)操作,對(duì)機(jī)體其他部位存在較大損傷,術(shù)后感染、肺不張等風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。全胸腔鏡手術(shù)則屬于微創(chuàng)術(shù)式,其操作盡可能規(guī)避了對(duì)患者機(jī)體其他部位的損傷,有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),防范胸腔積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí),全胸腔鏡手術(shù)實(shí)施中,可通過進(jìn)行病灶放大、精細(xì)化手術(shù)操作等,有效規(guī)避骨膜及胸膜損傷發(fā)生,使患者局部血流動(dòng)力學(xué)紊亂程度降低,進(jìn)而維持患者細(xì)胞功能及局部免疫功能穩(wěn)定性,緩解患者術(shù)后胸痛不良癥狀,促進(jìn)其骨折修復(fù)及肺部功能恢復(fù),提升手術(shù)治療效果。此外,在全胸腔鏡技術(shù)支持下,通過提升手術(shù)操作精細(xì)化,也可進(jìn)一步減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷,有助于減少術(shù)中滲血、滲液量,對(duì)保障手術(shù)質(zhì)量,加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有積極作用,可助力患者生理、心理舒適性恢復(fù),提高患者整體生活質(zhì)量[14-15]。
綜上,與胸腔鏡輔助手術(shù)比,全胸腔鏡手術(shù)治療胸部外傷伴肋骨骨折,能夠縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減輕術(shù)后疼痛程度,且肺功能得到明顯改善,提高患者生活質(zhì)量,且安全性較高。但此次研究選取樣本量較小,未來研究需擴(kuò)大樣本量,深入分析手術(shù)療效的影響因素,進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)治療效果。
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