不同時間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎患者治療中的效果差異

【摘要】目的 探究于不同時間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對急性膽囊炎患者臨床效果的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析常熟市第一人民醫(yī)院2022年1月至2024年6月需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的200例急性膽囊炎患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)時間將其分為兩組，晚期手術(shù)組（100例，發(fā)病與手術(shù)間隔時間gt;72 h）和早期手術(shù)組（100例，發(fā)病與手術(shù)間隔時間≤ 72 h）。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。比較兩組患者手術(shù)相關指標、術(shù)前和術(shù)后24 h血清學指標，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況和中轉(zhuǎn)開腹率。結(jié)果 與晚期手術(shù)組比，早期手術(shù)組患者手術(shù)時間、住院時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間均更短；與術(shù)前比，術(shù)后

24 h兩組患者血清C-反應蛋白（CRP）、腎上腺素（E）均升高，但早期手術(shù)組患者均較晚期手術(shù)組更低；與晚期手術(shù)組比，早期手術(shù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率均更低（均Plt;0.05）；兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與晚期手術(shù)組比，發(fā)病與手術(shù)間隔時間≤ 72 h時采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療急性膽囊炎患者恢復更快，且可減輕術(shù)后應激反應，中轉(zhuǎn)開腹率低，且安全性較好。

【關鍵詞】急性膽囊炎 ; 腹腔鏡膽囊切除術(shù) ; 手術(shù)時機

【中圖分類號】R575.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.01.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.01.003

急性膽囊炎是一種肝膽外科的常見病，主要因結(jié)石阻塞膽囊管、細菌感染、化學刺激等因素所導致，臨床上常表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹部劇烈疼痛，疼痛呈陣發(fā)性、持續(xù)性加劇，可放射至右肩及背部，且伴隨惡心、嘔吐等胃腸道反應，在臨床中較為常見，其中老年人群的發(fā)病率相對較高，對人們的身體健康造成一定威脅[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等特點逐漸成為治療急性膽囊炎的首選方法[2]。由于急性膽囊炎屬于外科急腹癥，因此手術(shù)窗口期的選擇對于患者的預后十分重要。發(fā)病72 h內(nèi)進行手術(shù)，患者膽囊及周圍組織的充血程度相對較輕，水腫尚未形成，利用腹腔鏡技術(shù)，切除膽囊并取出，操作相對簡單。隨著時間的推移，雖然仍采用腹腔鏡技術(shù)手術(shù)，但因充血程度加重，機體組織水腫，導致切除組織增多，視野不清晰，操作難度會增大[3]?；诖?，本研究通過分析行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的200例急性膽囊炎患者的臨床資料，旨在分析于不同時間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者的臨床療效，以及對患者手術(shù)應激指標和并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析常熟市第一人民醫(yī)院2022年1月至2024年6月需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的200例急性膽囊炎患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)時間將其分為兩組，晚期手術(shù)組（100例）和早期手術(shù)組（100例）。晚期手術(shù)組患者中男性43例，女性57例；年齡22～71歲，平均（52.01±9.27）歲；急性膽囊炎分級[4]：Ⅰ級45例，Ⅱ級55例；BMI：18～26 kg/m2，平均（23.37±1.46）kg/m2。早期手術(shù)組患者中男性41例，女性59例；年齡21～73歲，平均（52.49±9.46）歲；急性膽囊炎分級：Ⅰ級47例，Ⅱ級53例；BMI：19～27 kg/m2，平均（23.49±1.23）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[5]中急性膽囊炎的相關診斷標準；⑵符合腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴存在膽囊穿孔、腹腔廣泛積液、膽總管結(jié)石等合并癥；⑵既往存在腹部手術(shù)史；⑶合并肝、腎功能障礙；⑷合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病。本研究已獲得常熟市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前禁飲、禁食，完善CT、腹部超聲、心電圖、肝、腎功能等檢查，明確診斷，同時評估患者病情嚴重程度，并對心率、血壓、脈搏等生命體征進行監(jiān)測。兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，采取全身麻醉，取仰臥位，保持頭高足低。

晚期手術(shù)組患者為發(fā)病72 h后進行手術(shù)，早期手術(shù)組患者為發(fā)病72 h內(nèi)進行手術(shù)。具體操作步驟：在臍部或臍上緣作一1 cm切口，行腹壁穿刺，通過穿刺針向腹腔內(nèi)注入二氧化碳氣體，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡（杭州澳光醫(yī)療器械有限公司，浙械注準20232061265，型號：FJ001）作為觀察孔，另于右上腹膽囊底、劍突下、右鎖骨中線肋緣下分別作切口置入操作器械，通過腹腔鏡全面探查腹腔，使用分離鉗、電鉤等器械暴露膽囊管、肝總管、膽總管，仔細識別膽囊動脈，使用血管夾夾閉并切斷膽囊動脈。在膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管遠端和近端，沿膽囊床用電鉤或超聲刀切除膽囊，操作時注意避免傷及肝組織。膽囊切除后，仔細檢查膽囊管殘端、膽囊床等，隨后緩慢放出腹腔內(nèi)氣體，逐層縫合操作口，妥善包扎。兩組患者均采用術(shù)后常規(guī)指標監(jiān)測、傷口防感染、定期換藥等護理措施，并于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)相關指標。觀察比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間。⑵血清學指標。分別于術(shù)前和術(shù)后24 h采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C-反應蛋白（CRP）、腎上腺素（E）水平。⑶并發(fā)癥與手術(shù)成功率。觀察比較兩組患者隨訪期間膽瘺、出血、腹腔感染、膽管損傷的發(fā)生情況及中轉(zhuǎn)開腹率。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。中轉(zhuǎn)開腹：在腹腔鏡手術(shù)過程中，由于各種原因無法繼續(xù)通過腹腔鏡完成手術(shù)，而需要轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)的情況。中轉(zhuǎn)開腹率=中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關指標比較 與晚期手術(shù)組比，早期手術(shù)組患者手術(shù)時間、住院時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間均更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清學指標比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、E水平均升高，但早期手術(shù)組患者均較晚期手術(shù)組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率比較 與晚期手術(shù)組比，早期手術(shù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

急性膽囊炎患者常存在劇烈腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐等癥狀，嚴重時甚至誘發(fā)膽囊穿孔，對患者生命健康造成嚴重威脅。在腹腔鏡技術(shù)應用之前，臨床上急性膽囊炎常采用開腹膽囊切除術(shù)治療，但該手術(shù)方式有創(chuàng)傷大、恢復時間長、易感染、腸粘連等顯著缺點，不利于患者術(shù)后恢復[6]。因此，選擇及時、有效的治療方式和手術(shù)時機對于急性膽囊炎患者來說至關重要。近年來，關于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療急性膽囊炎患者中的手術(shù)時機選擇，逐漸成為肝膽外科的研究熱點之一。相關研究表明，早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于治療急性膽囊炎具有一定優(yōu)勢，然而對于“早期”的定義，目前尚無統(tǒng)一的標準，通常情況下，發(fā)病后48～72 h均可視為早期[7]。

本研究中，與晚期手術(shù)組比，早期手術(shù)組患者手術(shù)時間、住院時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間均更短，中轉(zhuǎn)開腹率更低，這提示發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者可顯著改善圍術(shù)期指標，降低中轉(zhuǎn)開腹率，同時促進術(shù)后恢復。原因在于急性膽囊炎發(fā)病后72 h內(nèi)，膽囊及周圍組織的炎癥相對較輕，粘連及水腫程度較低，使得手術(shù)視野相對清晰，且手術(shù)中需要分離、處理的病變組織也相對較少，醫(yī)生可以通過腹腔鏡更加準確地進行手術(shù)操作，因而手術(shù)時間縮短[8]。由于早期手術(shù)患者病情較輕、手術(shù)時間較短、術(shù)中對腹部器官造成的損傷程度也較輕，導致術(shù)后胃腸功能更容易恢復，對于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收也更快，因此患者更容易從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復至正常狀態(tài)，所以首次肛門排氣、排便時間明顯縮短，下床活動時間也相對提前[9]。

CRP是一種急性時相反應蛋白，為炎癥反應的標志物，其水平升高表示急性膽囊炎患者嚴重程度增加；隨著炎癥源（膽囊）的去除，機體的炎癥反應開始減輕，術(shù)后CRP水平會逐漸下降。在膽囊切除術(shù)中，手術(shù)創(chuàng)傷會引起疼痛，這是一種強烈的應激源，疼痛刺激會促使腎上腺髓質(zhì)分泌E，使E水平升高[10]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、E水平均升高，但早期手術(shù)組患者均較晚期手術(shù)組更低，這提示發(fā)病與手術(shù)間隔時間≤ 72 h行膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者可減輕機體炎癥及應激反應。膽囊疾病可能引起疼痛、消化功能紊亂等問題，這些都會被身體視為應激源，刺激交感神經(jīng) - 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導致E釋放增加，而E水平變化會調(diào)節(jié)炎癥細胞的功能，抑制炎癥細胞的活性，影響炎癥介質(zhì)的釋放和合成，這可能會影響身體對膽囊局部炎癥的清除能力，從而改變炎癥反應的強度和進程[11]。本研究中，與晚期手術(shù)組比，早期手術(shù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這提示早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可顯著降低急性膽囊炎患者并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高。分析原因為，早期手術(shù)時，患者膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)相對清晰，在手術(shù)操作中減少了對膽管等其他重要組織的誤傷，因此發(fā)生膽瘺、膽管損傷的情況減少[12]。術(shù)后醫(yī)生會依據(jù)患者具體情況采取相應預防感染措施，且早期手術(shù)患者術(shù)后恢復更快，抵抗力更強，導致出現(xiàn)腹腔感染、出血等情況也相對減少[13]。

綜上，與晚期手術(shù)組比，發(fā)病與手術(shù)間隔時間≤72 h時行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療急性膽囊炎患者恢復更快，且可減輕術(shù)后應激反應，中轉(zhuǎn)開腹率低，且安全性較好，值得臨床推廣應用。

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