阻生甲的治療方法及其研究進(jìn)展

[摘要]阻生甲/遠(yuǎn)端甲包埋是指甲板向近端甲下皮內(nèi)生長，其特征是近端甲下皮炎癥和多層甲板重疊成厚甲。這種情況會導(dǎo)致趾甲生長停滯、疼痛，嚴(yán)重時甚至行走困難。臨床上，阻生甲的治療方法有多種，包括手術(shù)治療、保守治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療包括拔甲術(shù)、Howard-Dubois手術(shù)、遠(yuǎn)端趾骨部分切除術(shù)、自體趾甲嵌入術(shù)、趾端Syme手術(shù)。保守治療指化學(xué)拔甲、類固醇類藥物注射及綜合保守治療。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)阻生甲的臨床分期和每個患者的具體情況，選擇個性化的治療方案。

[關(guān)鍵詞]阻生甲；遠(yuǎn)端甲包埋；拔甲術(shù)；甲外科；治療

[中圖分類號]R322.99+4" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）01-0177-04

Treatment Methods and Research Progress of Retronychia

YE Shanyuan， ZHANG Rundong， WANG Yan

（ Department of Dermatologic Surgery， Hospital for Skin Diseases， Institute of Dermatology， Chinese Academy of Medical Sciences amp; Peking Union Medical College， Nanjing 210042， Jiangsu， China）

Abstract： Retronychia/Distal nail embedding refers to the ingrowth of the proximal nail， which is characterized by proximal nail fold （PNF） inflammation and thickened nail comprising several nail plate layers. This condition can lead to growth arrest of the toenails， pain， and even difficulty walking in severe cases. Clinically， there are various treatment options for retronychia， including surgical， conservative， and non-surgical approaches. Surgical treatments involve nail plate avulsion， Howard-Dubois surgery， partial distal phalanx removal， autologous nails insertion and terminal Syme operation. Conservative treatments include chemical nail plate avulsion， topical steroid injections， and comprehensive conservative therapy. The choice of treatment should be based on the clinical stage of retronychia and the specific situation of each patient， followed by the selection of a personalized treatment plan.

Key words： retronychia; distal nail embedding; nail plate avulsion; nail surgery; treatment

阻生甲也稱遠(yuǎn)端甲包埋，是指甲板向近端甲下皮內(nèi)生長，并經(jīng)常產(chǎn)生多個錯位的近端甲板薄層[1]。其發(fā)病機(jī)制為反復(fù)的微創(chuàng)傷導(dǎo)致的趾甲縱向生長受阻并與甲母質(zhì)完全分離[2]。隨后，隨著新甲板開始生長，舊甲板被向上推，導(dǎo)致近端甲下皮炎癥、趾甲發(fā)黃、脫離、肉芽組織形成[3]。根據(jù)早期的病例報(bào)道，患者對保守治療的反應(yīng)不佳，近端拔甲被認(rèn)為是可以選擇的治療方式[1]。然而，最近發(fā)表的文獻(xiàn)對手術(shù)拔甲的必要性和患者獲益程度提出了質(zhì)疑，建議將其他類型的保守治療方式作為早期阻生甲的治療選擇[4-5]。同時出現(xiàn)了新的手術(shù)治療方法，例如遠(yuǎn)端趾骨部分切除術(shù)和Howard-Dubois手術(shù)[6-7]。近幾年，臨床上對于治療阻生甲有了新的治療方式，本文就阻生甲的治療進(jìn)展綜述如下。

1" 阻生甲的臨床分期

有學(xué)者按照臨床表現(xiàn)將阻生甲分為三期：早期阻生甲表現(xiàn)為甲生長受阻、發(fā)黃，甲下皮近端有輕度滲出；中期則表現(xiàn)為輕度至中度甲溝炎，近端甲下皮增厚，但無脫甲或甲溶解，無化膿性肉芽腫，中度疼痛但可以行走；晚期阻生甲可出現(xiàn)甲生長受阻、發(fā)黃等癥狀并伴有嚴(yán)重甲溝炎和近端甲下皮明顯增厚，在這個階段，患者感到極度疼痛，行走能力下降[8]。根據(jù)不同的臨床分期可采取不同的治療方法。

2" 手術(shù)治療

2.1 拔甲術(shù)：Poveda-montoyo I等[9]報(bào)道2例青春期的女孩，其中1例14歲的女孩表現(xiàn)為近端甲下皮紅腫、觸痛，提示近端甲溝炎。在全身應(yīng)用數(shù)種抗生素治療失敗后進(jìn)行了手術(shù)拔甲，在拇趾近端觀察到一個底層甲板遂診斷為阻生甲，最終2例患者的癥狀都得到了迅速而徹底的治愈。另1例34歲女性阻生甲病例，有先天性趾甲排列不齊的病史。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)患者拇趾下面的趾甲發(fā)白，無疼痛，并且看起來很健康則只對上甲板進(jìn)行拔除。術(shù)后取得了良好的療效，并無復(fù)發(fā)，手術(shù)拔甲既是診斷又是治療晚期阻生甲的方法[10]。同時，一些作者認(rèn)為僅部分近端拔除就足以治療阻生甲[1，11]。手術(shù)拔甲是一種經(jīng)典而且有效的治療方法，可以迅速緩解疼痛，消除癥狀，復(fù)發(fā)罕見。但同時也應(yīng)告知患者術(shù)后發(fā)生永久甲營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，這包括甲床縮回伴隨著鉗形甲和小甲[12]，甲再生受阻伴甲周軟組織肥大[13]，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后甲營養(yǎng)不良的發(fā)生率13%～33%[12-13]。從阻生甲被發(fā)現(xiàn)并命名起，手術(shù)拔甲一直作為首選的治療方法應(yīng)用于臨床，并取得了較好療效，而拔甲的具體方式也隨著不同情況而調(diào)整。可在實(shí)際臨床治療中，有些患者的問題并不只局限于趾甲，還會出現(xiàn)遠(yuǎn)端趾骨末梢的抬高，而單純的拔甲則解決不了趾骨遠(yuǎn)端的骨性隆起問題。

2.2 Howard-Dubois 手術(shù)：有學(xué)者曾報(bào)道1例42歲的阻生甲患者，輕度趾甲畸形，甲板縮短、彌漫性增厚。臨床采用Howard-Dubois手術(shù)治療以緩解癥狀。其手術(shù)方式為在拇趾尖做一魚嘴形切口，切除拇趾尖上一個7 mm寬的新月形軟組織。同時去除1/3的遠(yuǎn)端趾甲，并對兩側(cè)甲溝進(jìn)行搔刮[6]。當(dāng)患者主訴疼痛劇烈時，建議采用Howard-Dubois手術(shù)后進(jìn)行全甲拔除術(shù)[14]。然而，因?yàn)槿装纬?，患者行走時防止趾甲向上移位的甲板反作用力消失了，所以有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道稱清理甲床的外圍可以讓甲板更好地生長[6]。此外，使用50%尿素軟膏或70%三氯乙酸溶液可阻止腳趾尖變厚，同時把棉花墊在趾甲下面抬高甲板，這樣可以讓趾甲往前生長不受阻[15]?？梢詮谋纠锌闯?，當(dāng)患者在X線和B超下證實(shí)趾骨末梢無骨性隆起后，可采用Howard-Dubois手術(shù)，不削薄遠(yuǎn)端跖骨，只對軟組織進(jìn)行去除則可獲得良好的治療效果。

2.3 遠(yuǎn)端趾骨部分切除術(shù)：2007年，Li J等[16]學(xué)者報(bào)道認(rèn)為上翹的遠(yuǎn)端趾骨可能是導(dǎo)致頑固性趾甲內(nèi)生的主要原因。手術(shù)在足底趾神經(jīng)和腓淺神經(jīng)背側(cè)感覺支阻滯麻醉后，首先在遠(yuǎn)端甲下皮下方3～5 mm處切開，然后沿著兩側(cè)甲皺襞延伸至甲半月痕水平。第二個切口與其形成一個最寬處不超過10～15 mm的半橢圓形皮膚切口，將橢圓形切口內(nèi)的楔形組織去除。接著用骨鉗去除一半的遠(yuǎn)端趾骨，磨平剩余趾骨的末端，最后間斷縫合傷口。有學(xué)者關(guān)注到遠(yuǎn)端趾骨末端骨性隆起可能是導(dǎo)致阻生甲的原因之一，同時第一次提出可以通過截除部分遠(yuǎn)端趾骨來治療阻生甲的手術(shù)方法。也有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)評估拇趾重塑術(shù)治療阻生甲效果的臨床研究?；颊呓?jīng)超聲和X線發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端趾骨末梢骨增生伴趾甲生長異常時則采用這種術(shù)式。手術(shù)方式是在甲下皮下方5 mm處水平方向做一“U”形切口，切除寬3～5 mm的皮膚及皮下組織，顯露遠(yuǎn)端趾骨的末梢，用骨鉗咬除趾骨末梢增生骨，骨蠟封閉后，間斷縫合趾末梢，重塑拇趾尖，使本來隆起的甲下皮低于甲板遠(yuǎn)端水平，有利于甲板正常往前生長不受阻。研究納入了108例阻生甲的患者，共有85%的受訪者對手術(shù)感到滿意，近80%的患者認(rèn)為美容效果好或非常好，解決了遠(yuǎn)端甲下皮肥大和趾骨過度增生導(dǎo)致的趾甲生長障礙[7]，是一種有效的治療方法。當(dāng)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端趾肥大和跖骨的異常隆起時，單純的拔甲則解決不了本質(zhì)問題，需要進(jìn)行拇趾重塑術(shù)，解決骨性隆起，從而使甲板可以向遠(yuǎn)端順利生長不受阻。但這項(xiàng)研究有幾個局限性：由于樣本量較小，難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；此外，所使用的治療滿意度問卷是患者的主觀評價，缺乏客觀的臨床研究，同時仍不確定去除遠(yuǎn)端趾骨后對患者的足趾抓地力等功能是否造成明顯的影響。

2.4 自體趾甲嵌入術(shù)：Kashiyama K等[17]報(bào)道了一種治療阻生甲的手術(shù)方法，他們將其應(yīng)用于6例阻生甲的病例。他們的手術(shù)方式是去除一部分嵌入的遠(yuǎn)端邊緣甲板并將去除的趾甲墊入剩余趾甲下面，使趾甲可以在墊入的甲板上生長。6例患者中，疼痛和趾甲畸形都消失了，也沒有復(fù)發(fā)。使用自體趾甲可平衡甲床上受到的壓力，這有助于改善趾甲和甲床的形態(tài)，減少了遠(yuǎn)端趾肥大的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療過程不需要特殊材料，這種方法可以在門診直接進(jìn)行。此外，并未發(fā)現(xiàn)有因?yàn)橹杭走h(yuǎn)端凸起而導(dǎo)致插入的甲板脫落的病例。

2.5 趾端Syme手術(shù)：Baran R等[18]提出一種趾端Syme手術(shù)的方式治療頑固性的趾甲向內(nèi)生長，手術(shù)過程中將畸形的甲板拔除，并在背側(cè)做一個矩形切口，以便完全切除大腳趾背側(cè)受累的組織，包括甲母質(zhì)，趾內(nèi)側(cè)和外側(cè)的甲褶皺和大約一半的遠(yuǎn)端趾骨，并用銼刀磨平尖銳的邊緣。這樣足底皮瓣可以向前推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)無張力閉合。隨后有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，納入了11例接受趾端Syme手術(shù)的患者，得出趾端Syme手術(shù)可以有效防止阻生甲的復(fù)發(fā)，從根本上解決趾甲內(nèi)生和趾骨遠(yuǎn)端隆起的問題[19]。但筆者認(rèn)為患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，完全恢復(fù)后僅靠剩余的趾骨可能會影響日常行走。

3" 保守治療

3.1 化學(xué)拔甲：有學(xué)者曾報(bào)道，局部使用50%尿素軟膏和10%水楊酸軟膏混入白凡士林油中，封包拇指1周，進(jìn)行化學(xué)拔甲治療阻生甲的一組病例。該方法可以快速治療并緩解疼痛，化學(xué)拔甲4周后，6例患者軟組織完全愈合，2例患者部分緩解。隨訪6個月后，僅有1例患者復(fù)發(fā)?；瘜W(xué)拔甲同時具有療效好和耐受性高的特點(diǎn)，尤其適合那些拒絕手術(shù)的患者[20]。其研究的局限性是樣本量小，缺乏長期隨訪。

3.2 類固醇類藥物注射：研究表明，手術(shù)拔甲是治療阻生甲的首選[21]。有些患者拒絕手術(shù)，只要求減輕疼痛，因?yàn)槭中g(shù)可能會導(dǎo)致趾甲永久性營養(yǎng)不良和發(fā)黃[22]。因此，有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，通過向歐洲甲協(xié)會發(fā)送一份由醫(yī)生填寫的在線問卷，來評估外用注射強(qiáng)效類固醇治療阻生甲的療效。研究得出，在病情較輕的情況下，局部貼敷和注射類固醇治療應(yīng)作為阻生甲的一線治療方法。如果10周后仍無改善，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)拔甲[5]。同年，有學(xué)者對25例阻生甲患者進(jìn)行了回顧性研究，表明手術(shù)拔甲的治愈率比之前報(bào)道的要低，并建議對于癥狀輕微的病例可以通過保守的措施來改善，包括局部類固醇類藥物注射，同時剪除剝離的甲板[4]。在一項(xiàng)回顧性研究中，有學(xué)者建議對于早中期的阻生甲患者局部注射類固醇是一種很好的治療方式[8]。隨著研究的增多，對于阻生甲的分期與治療也在逐步細(xì)化，從一開始經(jīng)典的手術(shù)拔甲，增加了局部貼敷和注射類固醇的治療方法。

3.3 綜合保守治療：有學(xué)者報(bào)道1例創(chuàng)傷后阻生甲，接受保守治療。應(yīng)用三氯乙酸溶液、棉墊方法、人造樹脂甲及矯形術(shù)等綜合技術(shù)。最初，70%三氯乙酸溶液每月外用于甲外側(cè)遠(yuǎn)端甲下皮和甲床遠(yuǎn)端區(qū)域，以減少遠(yuǎn)端甲下皮肥厚并延長甲床。接下來采用棉花墊在甲板和與甲板接觸的外側(cè)甲下皮之間。隨著甲下皮肥大的減少和甲床的延長，使用其他技術(shù)對甲的生長進(jìn)行矯正，使甲板平整往前生長，同時使用人工樹脂甲來確定甲板的區(qū)域。14個月后，患者的甲板恢復(fù)了良好的功能和外觀。由此可見，綜合保守治療可以有效治療阻生甲，這種方法的缺點(diǎn)是治療時間長，需要經(jīng)常復(fù)診治療[15]。

4" 非手術(shù)治療

有學(xué)者對20例患有慢性阻生甲的患者進(jìn)行了一種新的非手術(shù)治療，治療過程是在削除近端最上層甲板鋒利邊緣的基礎(chǔ)上，使用足部機(jī)器Pedo Sprint SudaTM的刀片和鉆頭來削薄甲板，從而松解緊密附著于近端甲下皮與側(cè)甲皺襞交界處的甲板。每7～14 d重復(fù)一次，治療時間2～14個月。在此期間，患者佩戴保護(hù)性泡沫管以避免遠(yuǎn)端腳趾區(qū)域的微創(chuàng)傷。如果趾甲長度＜5 mm，則采用膠布粘貼法，以預(yù)防或者治療甲遠(yuǎn)端（甲下皮）隆起。在其病例研究中，經(jīng)過18個月的隨訪，20例患者的治療結(jié)果是趾甲生長完全健康，并未發(fā)生阻生甲的復(fù)發(fā)。為了保持療效，應(yīng)當(dāng)建議患者在穿閉式鞋時繼續(xù)佩戴保護(hù)管，因?yàn)榧词棺钚〉膭?chuàng)傷也能引起阻生甲的復(fù)發(fā)[23]。

5" 小結(jié)

根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，阻生甲是一種典型的影響年輕女性（82%）的疾病，由運(yùn)動或穿鞋不適導(dǎo)致的急性創(chuàng)傷或微創(chuàng)傷引發(fā)[24]。關(guān)于不同的治療選擇，在最近的報(bào)道中有明顯的轉(zhuǎn)變，除了手術(shù)拔甲、Howard-Dubois手術(shù)、遠(yuǎn)端趾骨部分切除術(shù)等手術(shù)治療，化學(xué)拔甲、類固醇類藥物注射，綜合保守治療和新的非手術(shù)治療等保守治療越來越多地被應(yīng)用[14，17，21]。在阻生甲/遠(yuǎn)端甲包埋的分期和治療方面更加細(xì)致，對遠(yuǎn)端軟組織或遠(yuǎn)端趾骨末梢隆起更加關(guān)注，而使用了更加有針對性的治療。

局部類固醇注射治療是研究最多的保守治療選擇，在總病例中占28.3%。然而，一些學(xué)者認(rèn)為其總體上缺乏良好的療效[20]，另一些學(xué)者認(rèn)為可以將其作為阻生甲輕癥或早期的一線治療方法[5]。據(jù)我們的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，目前尚缺少前瞻性臨床試驗(yàn)比較手術(shù)與保守治療阻生甲的對照研究。因此，阻生甲的治療尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。雖然甲板拔除是迄今為止最有效的治療方法。但考慮到局部類固醇注射治療并無明顯的副作用和一些報(bào)道中的良好療效，筆者建議這種方法可用于輕癥患者，特別是在病程的早期。

手術(shù)拔甲雖然一直被認(rèn)為是首選的治療方式。然而，單純的拔甲則無法徹底解決甲下皮的隆起和趾骨末梢的異常增生，所以在影像學(xué)證實(shí)確實(shí)有趾骨末稍異常增生或者雖經(jīng)甲下皮部分軟組織切除后仍不能降低甲下皮水平時，可以采用遠(yuǎn)端趾骨部分切除術(shù)去除部分皮膚、皮下組織和末梢趾骨，讓甲下皮水平低于甲板遠(yuǎn)端水平，使甲板可以向前生長不受阻。而遠(yuǎn)端趾骨部分切除術(shù)這種手術(shù)方式目前基于小樣本病例，尚需要更多的數(shù)據(jù)來評估該術(shù)式的可重復(fù)性。且去除趾骨后是否影響患者的行走和運(yùn)動功能，還需要更多的臨床研究加以證明。

全甲板拔除術(shù)是治療晚期阻生甲最經(jīng)典的方法。Howard-Dubois手術(shù)更推薦于治療趾骨末端軟組織隆起而無骨性增生的阻生甲患者。遠(yuǎn)端趾骨部分切除術(shù)在處理伴有趾骨遠(yuǎn)端骨性隆起的阻生甲時也已經(jīng)取得了較好的療效，而在治療頑固性阻生甲時，則可以采用趾端Syme手術(shù)。局部類固醇注射和其他保守方法越來越多地被用于早期無并發(fā)癥的病例。但由于部分文獻(xiàn)報(bào)道的病例樣本量較小，現(xiàn)階段尚不能確定治療阻生甲的“金標(biāo)準(zhǔn)”。治療方式還要結(jié)合患者的具體情況綜合考慮，選擇個性化的最佳治療方式。

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[收稿日期]2023-09-19

本文引用格式：葉善元，張潤東，王焱.阻生甲的治療方法及其研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（1）：177-180.