骶神經(jīng)調(diào)控在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后療效欠佳的良性前列腺增生合并膀胱活動(dòng)低下癥患者中的初步應(yīng)用

Preliminary application of sacral neuromodulation in patients with benign prostatic hyperplasia complicated with underactive bladder after transurethral resection of the prostate

LIU Ning¹，ZHANG Yan²，LI Tao¹，HU Qiang¹，LU Kai¹，ZHANG Lei¹，WU Jianping¹，CHEN Shuqiu¹，XU Bin¹，CHEN Ming¹

（1.Department of Urology，Zhongda Hospital Southeast University，Nanjing 210009; 2.Out-patient Department，The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，China）

ABSTRACT：Objective To evaluate the efficacy and safety of sacral neuromodulation （SNM） in the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia （BPH） complicated with underactive bladder （UAB） who

respond poorly to transurethral resection of the prostate （TURP）.Methods A retrospective analysis was performed on 10 patients with BPH and UAB treated with TURP by the same surgeon in Zhongda Hospital Southeast University during Jan.2018 and Jan.2023.The residual urine volume was not significantly relieved after operation，and the maximum urine flow rate and urine volume per discharge were not significantly improved.All patients underwent phase I SNM，and urinary diaries were recorded before and after surgery to observe the average daily frequency of urination，volume per urination，maximum urine flow rate，and residual urine volume.Results The operation time was （97.6±11.2） min.During the postoperative test of

2-4 weeks，if the residual urine volume reduction by more than 50% was deemed as effective，SNM was effective in 6 patients （60.0%）.Compared with preoperative results，the daily frequency of urination [（20.2±3.8） times vs. （13.2±3.2） times]，volume per urination [（119.2±56.7） mL vs. （246.5±59.2） mL]，maximum urine flow rate [（8.7±1.5） mL/s vs. （16.5±2.6） mL/s]，and residual urine volume [（222.5±55.0） mL vs. （80.8±16.0） mL] were significantly improved，with statistical significance （Plt;0.05）.There were no complications such as bleeding，infection，fever or pain.The 6 patients who had effective outcomes successfully completed phase II surgery，and the fistula was removed.During the follow-up of 1 year，the curative effect was stable，and there were no complications such as electrode displacement，incision infection，or pain in the irritation sites.The residual urine volume of the other 4 unsuccessful patients did not improve significantly，and the electrodes were removed and the vesicostomy tube was retained.Conclusion SNM is safe and effective in the treatment of BPH with UAB patients with poor curative effects after TURP.

KEY WORDS：sacral neuromodulation; transurethral resection of the prostate; benign prostatic hyperplasia; underactive bladder; bladder outlet obstruction

摘要：目的 評(píng)估骶神經(jīng)調(diào)控（SNM）治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)后療效欠佳的良性前列腺增生癥（BPH）合并膀胱活動(dòng)低下癥（UAB）患者的有效性及安全性。方法 回顧性分析東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科2018年1月—2023年1月收治的10例BPH合并UAB患者的臨床資料，所有患者均由同一醫(yī)師行TURP，術(shù)后療效欠佳，具體表現(xiàn)為患者術(shù)后殘余尿量無明顯緩解，最大尿流率及每次排尿量無明顯改善，術(shù)后均留置膀胱造瘺管。所有患者均接受Ⅰ期SNM手術(shù)，記錄患者術(shù)前及術(shù)后的排尿日記，觀察患者的每日排尿次數(shù)、每次排尿量、最大尿流率及殘余尿量。結(jié)果 患者Ⅰ期手術(shù)時(shí)間（97.6±11.2）min，術(shù)后測(cè)試2～4周，以殘余尿量減少≥50%為有效，其中6例患者有效（60.0%）。與術(shù)前比較，6例有效患者術(shù)后每日排尿次數(shù)[（20.2±3.8）次 vs.（13.2±3.2）次]、每次排尿量[（119.2±56.7）mL vs.（246.5±59.2）mL]、最大尿流率[（8.7±1.5）mL/s vs.（16.5±2.6）mL/s]、殘余尿量[（222.5±55.0）mL vs.（80.8±16.0）mL]均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。所有患者術(shù)后均無出血、感染、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。6例Ⅰ期手術(shù)治療有效患者均順利完成Ⅱ期手術(shù)，并拔除造瘺管，隨訪1年，期間療效穩(wěn)定，無電極移位、切口感染、刺激部位疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。另4例無效患者殘余尿量未明顯改善，均予以拔除電極并繼續(xù)留置膀胱造瘺管。結(jié)論 SNM治療TURP術(shù)后療效欠佳的BPH合并UAB患者安全、有效。

關(guān)鍵詞：骶神經(jīng)調(diào)控；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；良性前列腺增生癥；膀胱活動(dòng)低下癥；膀胱出口梗阻

中圖分類號(hào)：R699.6"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.008

膀胱活動(dòng)低下癥（underactive bladder，UAB）是一種常見的疾病，臨床表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、尿流緩慢，常伴尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀。目前臨床對(duì)該病的了解和治療方法有限，只能通過侵入性壓力-流率檢測(cè)（pressure-flow study，PFS）進(jìn)行確診^[1]。研究表明，UAB在lt;50歲男性中的患病率約為9%～23%，在gt;70歲男性中增加到約48%，老年女性（gt;55歲）的患病率約為12%～45%^[2]。良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）所致膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）是男性UAB的重要誘因之一。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是BPH聯(lián)合UAB的一種主要治療方法，近期療效顯著^[3]。但對(duì)于TURP術(shù)后療效欠佳患者，目前多行膀胱造瘺或自我導(dǎo)尿，尚缺乏有效的治療手段。

骶神經(jīng)調(diào)控（sacral neuromodulation，SNM）技術(shù)是利用X線定位將短脈沖的刺激電流連續(xù)施加于特定的骶神經(jīng)，從而激活或抑制該神經(jīng)通路，干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌及盆底等骶神經(jīng)支配的靶器官，在非梗阻性排尿困難患者的治療中起到重要作用^[4]。本研究回顧性分析了10例BPH合并UAB，經(jīng)TURP術(shù)后療效欠佳患者應(yīng)用SNM治療的臨床資料，探討SNM在該類患者治療中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料 回顧性分析2018年1月—2023年1月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科收治的10例BPH合并UAB患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②臨床癥狀為排尿困難、尿流緩慢，合并尿頻、尿急或夜尿增多；③PFS提示最大尿流率＜15 mL/s，排尿期逼尿肌收縮力＜40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），A-G（Abrams and Griffiths）圖提示BOO；④殘余尿量＞100 mL；⑤前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）＜4 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病及多發(fā)性硬化、脊髓損傷、腦梗塞等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎谟星傲邢偈中g(shù)史；③有尿道狹窄、畸形、炎癥、膀胱頸口攣縮等疾??；④顱腦、頸腰椎磁共振提示有臨床意義的神經(jīng)系統(tǒng)病變；⑤有無法耐受手術(shù)的基礎(chǔ)疾病；⑥有精神疾患等因素不能配合隨訪者；⑦=7＼*GB3＼*MERGEFORMAT臨床資料不完整。本研究通過了本院倫理委員會(huì)審批（ZDYJLY[2018]新17號(hào)），所有患者均簽署知情同意書。

10例患者均由同一位醫(yī)生行膀胱尿道鏡檢查明確為BPH所致BOO，并行TURP手術(shù)，術(shù)后病理均提示良性前列腺組織。本文定義膀胱殘余尿量減少≥50%為有效。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，所有患者殘余尿量為（213.8±45.1）mL，與TURP術(shù)前的（238.3±38.5）mL相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.31），均予以留置膀胱造瘺管并定期更換。所有患者均同意Ⅰ期SNM手術(shù)治療。10例患者Ⅰ期SNM術(shù)前基線資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分測(cè)試期（Ⅰ期）和永久植入期（Ⅱ期）。均采用美國(guó)美敦力公司自固定電極（型號(hào)3889）及神經(jīng)刺激器（型號(hào)InterStimⅡ3058）。

Ⅰ期手術(shù)：患者俯臥位，臀部墊高，兩側(cè)大腿外側(cè)膠帶固定，暴露肛門。采用“十字定位法”或“內(nèi)上緣定位法”確定骶3神經(jīng)孔及體表穿刺部位。局部麻醉成功后，穿刺針穿入骶3孔，C臂機(jī)確定穿刺位置及深度，脈寬210 μs，頻率14 Hz，電壓0～2 V逐步測(cè)試，確定合適位置（較小電壓下，肛門有風(fēng)箱樣收縮，同側(cè)足踇趾跖屈，且會(huì)陰部有刺激感）。插入深度指示針，拔除穿刺針，切開皮膚，將擴(kuò)張器連同導(dǎo)入器套沿深度指示針置入骶3孔，C臂機(jī)確定尖端位于骶骨厚度的中線偏下處，拔除擴(kuò)張器及深度指示針，置入電極，盡量使4個(gè)觸點(diǎn)貼近骶3神經(jīng)，透視下調(diào)整深度。同側(cè)臀部做一3 cm皮膚切口，擴(kuò)張皮下囊袋，將電極尾端導(dǎo)入囊袋，連接經(jīng)皮延伸導(dǎo)線，將導(dǎo)線經(jīng)皮下隧道引至對(duì)側(cè)臀部皮膚外。測(cè)試各觸點(diǎn)反應(yīng)無誤，關(guān)閉切口。

Ⅱ期手術(shù)：患者取俯臥位，囊袋處局部麻醉成功后，沿原切口進(jìn)入，找到電極及經(jīng)皮延伸導(dǎo)線，撤除延伸導(dǎo)線，將電極尾端連接至神經(jīng)刺激器。鈍性及銳性擴(kuò)大囊袋，使其大小與神經(jīng)刺激器相仿，充分止血后，滅菌注射用水沖洗囊袋，確保無脂肪顆粒及異物殘留，將電極及神經(jīng)刺激器埋入囊袋，測(cè)試電阻無異常后，關(guān)閉切口。

Ⅰ期及Ⅱ期術(shù)后，所有患者均予抗感染治療，每2～3天更換1次紗布，觀察切口情況。

1.3 分析指標(biāo)及隨訪方法 Ⅰ期測(cè)試2～4周，記錄排尿日記。主要觀察指標(biāo)為平均殘余尿量，并將其作為療效判斷指標(biāo)，以殘余尿量減少≥50%定義為有效，決定是否行Ⅱ期植入術(shù)。次要觀察指標(biāo)為平均每日排尿次數(shù)、每次排尿量、最大尿流率。觀察術(shù)后有無出血、感染、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。Ⅱ期術(shù)后2周及1、3、6、12個(gè)月各隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括最大尿流率、每次排尿量及殘余尿量等。并觀察記錄有無電極移位、切口感染、刺激部位疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者的Ⅰ期手術(shù)時(shí)間為（97.6±11.2）min，無大出血、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后測(cè)試2～4周，其中6例患者殘余尿量減少≥50%，殘余尿量（80.8±16.0）mL，有效率為60.0%（表2、3）。相較于術(shù)前，此6例患者Ⅰ期術(shù)后的殘余尿量、每日排尿次數(shù)、每次排尿量及最大尿流率均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05，表3）。這6例患者療效滿意，同意行Ⅱ期植入，并成功拔除造瘺管。其他4例患者效果欠佳，殘余尿量未明顯改善，于測(cè)試期結(jié)束后拔除電極，并繼續(xù)留置膀胱造瘺管。10例患者Ⅰ期測(cè)試期間無出血、感染、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。6例患者Ⅱ期隨訪期間療效穩(wěn)定，無電極移位、切口感染、刺激部位疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（International Continence Society，ICS）對(duì)UAB的定義是尿流緩慢、排尿等待和排尿費(fèi)力，有或沒有膀胱不完全排空的感覺，通常伴有儲(chǔ)存期癥狀。ICS工作組對(duì)UAB的定義作了一些補(bǔ)充性說明，指出“UAB的發(fā)生存在不同的病理因素，目前沒有典型癥狀”，并且“UAB的儲(chǔ)存期癥狀是多種多樣的，包括夜尿增多、日間尿頻、膀胱感覺減弱和尿失禁”^[5]。UAB的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前考慮與膀胱老化、腰椎管狹窄、脊髓損傷、腦血管意外、帕金森病、糖尿病等多種因素有關(guān)^[6-7]，BOO也是重要誘因之一。因?yàn)殚L(zhǎng)期的BOO會(huì)導(dǎo)致膀胱內(nèi)高壓、膀胱逼尿肌的缺血再灌注損傷，從而引起逼尿肌肌力下降^[8]。BPH是男性BOO的主要病因。

TURP對(duì)BPH合并UAB患者的療效顯著。一項(xiàng)研究觀察了37例BPH合并UAB患者，行TURP術(shù)后3個(gè)月，其國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率、殘余尿量及生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QoL）均顯著改善，70.3%（26/37）患者療效良好/優(yōu)秀，16.2%（6/37）患者療效較差，13.5%（5/37）患者術(shù)后病情較前惡化^[9]。另一項(xiàng)研究對(duì)34例BPH合并UAB患者進(jìn)行了TURP術(shù)后長(zhǎng)達(dá)12年的隨訪，術(shù)后3個(gè)月及3、7、12年分別統(tǒng)計(jì)IPSS和QoL，結(jié)果顯示患者的IPSS改善可達(dá)7年，但這種改善在12年后消失^[10]。TURP治療UAB可能的機(jī)制是手術(shù)減少了膀胱出口阻力，便于腹壓排尿，從而促進(jìn)膀胱排空^[11]。但對(duì)于TURP療效欠佳患者，目前通常使用留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺、自我導(dǎo)尿、腹壓排尿等方式，尚缺乏有效的治療方法。本研究收集的10例患者，經(jīng)TURP治療后殘余尿量均無明顯改善，療效欠佳。在行Ⅰ期SNM手術(shù)前，均予留置膀胱造瘺，并定期更換。此治療方法常導(dǎo)致反復(fù)尿路感染、造瘺口皮膚潰爛、造瘺管脫落、膀胱刺激癥狀、膀胱結(jié)石或出血、尿失禁，甚至雙腎積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1999年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)SNM用于治療非梗阻性排尿困難（non obstructive urinary retention，NOUR），包括神經(jīng)源性或特發(fā)性的，UAB也屬于NOUR。其可能機(jī)制是SNM抑制了過度的“防御性反射”，關(guān)閉尿道的興奮作用，啟動(dòng)排尿；同時(shí)能重塑盆底肌功能，松弛盆底肌，促進(jìn)膀胱排空^[12]。國(guó)外的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）中，JONAS等^[13]將68例尿潴留患者隨機(jī)分為SNM組和對(duì)照組，將殘余尿量減少50%或成功拔除尿管定義為治療有效，術(shù)后6個(gè)月，83%的SNM組患者有效，而對(duì)照組僅9%。2010年的一項(xiàng)Meta分析包括上述RCT研究和另外13項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)行SNM治療的患者

平均排尿量增加299 mL，平均殘余尿量減少236 mL，以上結(jié)果表明SNM是治療NOUR的有效方法^[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10例患者Ⅰ期測(cè)試結(jié)束后，6例患者殘余尿量減少≥50%，有效率60.0%，該6例患者術(shù)后每日排尿次數(shù)較術(shù)前減少約7次，每次排尿量較術(shù)前增加約130 mL，殘余尿量較術(shù)前減少約140 mL，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。此6例患者均同意行Ⅱ期手術(shù)，并最終成功拔除造瘺管。其余4例效果欠佳患者，于測(cè)試期結(jié)束后拔除電極，并繼續(xù)留置膀胱造瘺管。6例成功患者術(shù)后隨訪1年，療效穩(wěn)定，未發(fā)生電極移位、切口感染、刺激部位疼痛等并發(fā)癥。本文結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了SNM治療UAB的有效性及安全性，與國(guó)外的研究結(jié)果相近。

ELNEIL等^[15]對(duì)24例女性尿潴留患者進(jìn)行了Ⅰ期測(cè)試，并在8周內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膀胱感覺和排尿恢復(fù)的平均開始時(shí)間為第9天，而90%的患者感覺恢復(fù)及80%的患者膀胱排空需17 d，結(jié)果表明與膀胱過度活動(dòng)癥患者比較，尿潴留患者需要更長(zhǎng)的測(cè)試反應(yīng)時(shí)間。故本研究將測(cè)試時(shí)間定為14～28 d（平均22.6 d），6例患者排尿恢復(fù)初始時(shí)間為10～18 d（平均14.4 d），測(cè)試期內(nèi)未見出血、感染、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。初步驗(yàn)證了適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)試時(shí)間可增加UAB的反應(yīng)幾率，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，證實(shí)了SNM手術(shù)的安全性。

綜上所述，SNM治療TURP術(shù)后療效欠佳的BPH合并UAB患者，創(chuàng)傷小、起效快、療效顯著、并發(fā)癥少且近期療效穩(wěn)定，值得臨床推廣。本研究不足之處在于納入病例較少，為單中心、回顧性研究且缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步開展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照、長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)本文的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 廖利民，王建業(yè).重視膀胱活動(dòng)低下癥及其給下尿路功能障礙診治帶來的問題[J].中華泌尿外科雜志，2018，39（11）：805-808.

[2] OSMAN NI，CHAPPLE CR，ABRAMS P，et al.Detrusor underactivity and the underactive bladder：a new clinical entity？ A review of current terminology，definitions，epidemiology，aetiology，and diagnosis[J].Eur Urol，2014，65（2）：389-398.

[3] WOO MJ，HA YS，LEE JN，et al.Comparison of surgical outcomes between holmium laser enucleation and transurethral resection of the prostate in patients with detrusor underactivity[J].Int Neurourol J，2017，21（1）：46-52.

[4] 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)編寫組.骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)再版[J].中華泌尿外科雜志，2018，39（11）：801-804.

[5] CHAPPLE CR，OSMAN NI，BIRDER L，et al.Terminology report from the International Continence Society （ICS） working group on underactive bladder （UAB）[J].Neurourol Urodyn，2018，37（8）：2928-2931.

[6] YUM KS，NA SJ，LEE KY，et al.Pattern of voiding dysfunction after acute brainstem infarction[J].Eur Neurol，2013，70（5-6）：291-296.

[7] GRIFFITHS D，TADIC SD，SCHAEFER W，et al.Cerebral control of the bladder in normal and urge-incontinent women[J].Neuroimage，2007，37（1）：1-7.

[8] AIZAWA N，IGAWA Y.Pathophysiology of the underactive bladder[J].Investig Clin Urol，2017，58（Suppl 2）：S82-S89.

[9] TANAKA Y，MASUMORI N，ITOH N，et al.Is the short-term outcome of transurethral resection of the prostate affected by preoperative degree of bladder outlet obstruction，status of detrusor contractility or detrusor overactivity？[J].Int J Urol，2006，13（11）：1398-1404.

[10] MASUMORI N，F(xiàn)URUYA R，TANAKA Y，et al.The 12-year symptomatic outcome of transurethral resection of the prostate for patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction compared to the urodynamic findings before surgery[J].BJU Int，2010，105（10）：1429-1433.

[11] GANI J，HENNESSEY D.The underactive bladder：diagnosis and surgical treatment options[J].Transl Androl Urol，2017，6（Suppl 2）：S186-S195.

[12] LENG WW，CHANCELLOR MB.How sacral nerve stimulation neuromodulation works[J].Urol Clin North Am，2005，32（1）：11-18.

[13] JONAS U，F(xiàn)OWLER CJ，CHANCELLOR MB，et al.Efficacy of sacral nerve stimulation for urinary retention：results 18 months after implantation[J].J Urol，2001，165（1）：15-19.

[14] GROSS C，HABLI M，LINDSELL C，et al.Sacral neuromodulation for nonobstructive urinary retention：a meta-analysis[J].Female Pelvic Med Reconstr Surg，2010，16（4）：249-253.

[15] ELNEIL S，ABTAHI B，HELAL M，et al.Optimizing the duration of assessment of stage-1 sacral neuromodulation in nonobstructive chronic urinary retention[J].Neuromodulation，2014，17（1）：66-71.

（編輯 閆玉梅）