品管圈降低TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率的臨床實(shí)踐

高俊平+田海燕+高凱霞+許嬋玲

【摘要】 目的：探討運(yùn)用品管圈工具對(duì)降低TURP術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率的效果。方法：開(kāi)展品管圈活動(dòng)，根據(jù)品管圈的十大步驟對(duì)TURP術(shù)后膀胱痙攣的現(xiàn)狀、原因進(jìn)行調(diào)查分析，并擬定對(duì)策，實(shí)施后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率由改善前的64.71%降為改善后的26.00%，膀胱痙攣的程度也有所下降，護(hù)士的各項(xiàng)隱性能力得到了有效提高。結(jié)論：將品管圈應(yīng)用到臨床工作中，有效地改善了TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，減輕了患者痛苦，順應(yīng)了創(chuàng)建無(wú)痛病房的要求。

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 膀胱痙攣

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of incidence rate with cystospasm after transurethral resection of the prostate （TURP） can be reduced by quality control circle（QCC） instrument.Method：Developing the quality control circle，current situations and causes of cystospasm after TURP were investigated and analyzed according to the ten steps of the quality control circle，then solutions were proposed and effects were evaluated.Result：The incidence rate of cystospasm after TURP was reduced from 64.71% to 26.00%.The degree of cystospasm was declined and latent abilities of nurses were improved.Conclusion：Quality control circle activities improve the cystospasm after TURP considerably，ease the pain of patients greatly， which conform fully of the demand of painless wards.

【Key words】 Quality control circle； TURP； Cystospasm

First-authors address：The First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.021

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性患者的常見(jiàn)病與多發(fā)病，目前治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）[1]。而膀胱痙攣是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)查閱文獻(xiàn)和護(hù)士長(zhǎng)查房以及護(hù)士在日常臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率高達(dá)70%，是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛和出血的主要原因之一[2]，而且也增加了患者的痛苦與二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的康復(fù)[3]。為此于2015年1-8月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科開(kāi)展了以“降低TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，旨在以患者為中心，早日解除患者的痛苦，降低TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。通過(guò)活動(dòng)的執(zhí)行和落實(shí)取得了良好的效果，現(xiàn)將成果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈管理小組并選定主題 成立品管圈小組，圈員11名，其中包括博士1名，碩士4名，本科6名。以飛騰圈為圈名，利用頭腦風(fēng)暴法，按照531原則評(píng)價(jià)法從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力這四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，以最高分為標(biāo)準(zhǔn)將主題確定為“降低TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率”。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，由醫(yī)護(hù)協(xié)作分別明確了膀胱痙攣的定義、膀胱痙攣發(fā)生率與膀胱痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 活動(dòng)計(jì)劃擬定 圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)活動(dòng)的計(jì)劃、實(shí)施、檢查及總結(jié)，督促小組活動(dòng)按計(jì)劃進(jìn)行，并對(duì)疑難問(wèn)題給予指導(dǎo)，圈秘書負(fù)責(zé)會(huì)議記錄、資料收集、分析及總結(jié)，全體圈員負(fù)責(zé)活動(dòng)計(jì)劃的制訂、實(shí)施、資料收集及效果評(píng)價(jià)。擬定十大步驟的具體操作時(shí)間，從2015年1月1日-8月30日，總共歷時(shí)8個(gè)月。

1.3 把握現(xiàn)狀 現(xiàn)狀調(diào)查：按照制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理責(zé)班組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士共同收集從2015年2月2日-4月17日泌尿外科病房TURP術(shù)后進(jìn)行膀胱沖洗的患者102例，采用膀胱痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查分析膀胱痙攣的發(fā)生率。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采取兩種以上的手術(shù)方式（如TURP+TURBT）；（2）術(shù)前患者為神經(jīng)源性膀胱者和不穩(wěn)定膀胱者；（3）術(shù)前患者存在泌尿系感染者；（4）采取其他的電切方式者；（5）曾經(jīng)采取過(guò)電切手術(shù)進(jìn)行二次手術(shù)者；（6）術(shù)后因活動(dòng)性出血進(jìn)行二次電凝止血的患者；（7）術(shù)后凝血功能出現(xiàn)異常的患者；（8）術(shù)后有認(rèn)知、溝通障礙或不愿配合的患者。

1.3.1 TURP術(shù)后患者膀胱痙攣發(fā)生率匯總結(jié)果 3個(gè)月TURP術(shù)后患者膀胱痙攣發(fā)生的例數(shù)達(dá)66例，而2、3、4月份患者TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率都高于60%以上?？梢?jiàn)在臨床調(diào)查中，TURP膀胱痙攣的發(fā)生率與文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相符。

1.3.2 TURP術(shù)后患者發(fā)生膀胱痙攣次數(shù)匯總結(jié)果 膀胱痙攣的次數(shù)是指患者發(fā)生膀胱痙攣時(shí)，護(hù)士依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)記錄，從患者術(shù)后發(fā)生到拔管結(jié)束為止，將累計(jì)次數(shù)如實(shí)記錄。此試驗(yàn)中患者發(fā)生膀胱痙攣的次數(shù)集中在5～10次，占比例近60% .

1.3.3 TURP術(shù)后患者每次發(fā)生膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間匯總結(jié)果 膀胱痙攣發(fā)生持續(xù)時(shí)間是指患者TURP術(shù)后膀胱痙攣癥狀從發(fā)生到癥狀結(jié)束為止的時(shí)間，此試驗(yàn)中患者每次發(fā)生膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間集中在10～15 min，所占的比例為46.97%。

1.3.4 TURP術(shù)后患者發(fā)生膀胱痙攣天數(shù)匯總結(jié)果 此試驗(yàn)中患者發(fā)生膀胱痙攣天數(shù)集中在0～1 d，1.5～2 d，所占的比例各為42.42%，50.00%。

1.3.5 TURP術(shù)后患者發(fā)生膀胱痙攣程度匯總結(jié)果 根據(jù)患者發(fā)生膀胱痙攣的癥狀來(lái)判斷痙攣的程度，此試驗(yàn)中患者發(fā)生膀胱痙攣的程度主要以中度為主，所占比例為60.61%。因此，從上述結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后患者發(fā)生膀胱痙攣從發(fā)生例數(shù)、發(fā)生痙攣次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、天數(shù)與程度其比例都較高，臨床數(shù)據(jù)表明了運(yùn)用品管圈工具改善TURP術(shù)后患者發(fā)生膀胱痙攣的必要性，勢(shì)在必行。

1.4 目標(biāo)設(shè)定 結(jié)合查閱的文獻(xiàn)[4-8]，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)法和頭腦風(fēng)暴法列出引起TURP術(shù)后患者發(fā)生膀胱痙攣的原因，對(duì)發(fā)生膀胱痙攣的66例患者全部進(jìn)行了痙攣因素的查檢。根據(jù)查檢結(jié)果及柏拉圖80/20法則得出引起膀胱痙攣的主要因素是氣囊尿管刺激、引流管阻塞和沖洗液速度，并將其作為改善重點(diǎn)。通過(guò)對(duì)目標(biāo)值的計(jì)算，設(shè)定TURP術(shù)后患者膀胱痙攣發(fā)生率由64.71%下降到28.29%。從查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床數(shù)據(jù)的收集可以看出，TURP術(shù)后患者發(fā)生膀胱痙攣因素有9個(gè)，其中發(fā)生率主要以氣囊尿管刺激、引流管堵塞、沖洗液速度為主，分別占50.00%、19.83%、18.10%，因此，從臨床調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出，TURP術(shù)后患者發(fā)生膀胱痙攣的發(fā)生率應(yīng)從以上三方面進(jìn)行改善。

1.5 解析 針對(duì)現(xiàn)狀把握中的三個(gè)主要因素分別進(jìn)行了魚骨圖分析，然后應(yīng)用特性要因評(píng)價(jià)表進(jìn)行打分，分別確定了9個(gè)要因，然后在臨床中對(duì)9條要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終確定前列腺電切術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的真因?yàn)闅饽易⑺^(guò)多、未及時(shí)放松尿管、護(hù)士未及時(shí)擠捏尿管、尿管堵塞后未及時(shí)抽吸、護(hù)士巡視病房不到位。

1.6 對(duì)策擬定與實(shí)施 根據(jù)真因提出對(duì)策項(xiàng)目，全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，進(jìn)行可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等對(duì)策選定，共計(jì)選出五組對(duì)策。

1.6.1 針對(duì)氣囊注水過(guò)多對(duì)策 （1）導(dǎo)尿管選取要合適：型號(hào)要合適，一般男性為12～14號(hào)導(dǎo)尿管，女性為16～20號(hào)，小兒8號(hào)，如有尿道狹窄、前列腺增生癥患者為10～14號(hào)帶導(dǎo)絲的氣囊導(dǎo)尿管[9]。（2）氣囊內(nèi)注入液體、注水要適宜：液體首選注射用水、無(wú)菌蒸餾水，其次為生理鹽水[10]。采取小劑量注水固定比較好，每次注水量男性為10～12 mL，女性為12～15 mL，注水完畢后，向外輕拉尿管有阻力即可[11]。（3）氣囊注水后稍牽拉導(dǎo)尿管，使氣囊與膀胱頸緊密貼合，不要使氣囊漂浮于尿道內(nèi)口之上以防漏尿[12]。（4）護(hù)士勤巡視病房，及時(shí)查看患者術(shù)后出血情況；出血情況明顯好轉(zhuǎn)及時(shí)通知醫(yī)生，將氣囊內(nèi)生理鹽水給予適量抽出（至少保證氣囊內(nèi)殘留10～15 mL）。對(duì)患者氣囊導(dǎo)尿管注水30～50 mL，術(shù)后1 d抽減15 mL的20%含水量，術(shù)后第2天抽減15 mL的30%水量，術(shù)后第3天抽減15 mL的50%水量，最后氣囊內(nèi)保留15 mL水量至拔除尿管的遞減氣囊導(dǎo)尿管水量方法能有效預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生[13]。

1.6.2 針對(duì)未及時(shí)放松牽引尿管的對(duì)策 （1）護(hù)士勤巡視病房，及時(shí)查看患者術(shù)后出血情況；如導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)充水多，牽引重，依據(jù)出血情況在術(shù)后8～12 h可請(qǐng)醫(yī)生指導(dǎo)和幫助減少氣囊內(nèi)液體，放松牽引壓迫。（2）改變導(dǎo)尿管的引流方向，固定導(dǎo)尿管于下腹部外側(cè)或股部上端前側(cè)，減少導(dǎo)尿管的彎曲，避免氣囊對(duì)膀胱三角區(qū)及膀胱頸口的刺激。

1.6.3 針對(duì)未及時(shí)擠捏尿管的對(duì)策 （1）手術(shù)中盡量避免損傷尿道及膀胱內(nèi)黏膜而導(dǎo)致出血，從而避免血凝塊產(chǎn)生。（2）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，術(shù)后2 d之內(nèi)至少每1小時(shí)擠捏一次尿管；（3）術(shù)后護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，擠捏尿管，保持通暢，防止堵管。

1.6.4 針對(duì)堵塞后未及時(shí)抽吸的對(duì)策 （1）術(shù)后要保持導(dǎo)尿管引流通暢，減少凝血塊對(duì)膀胱黏膜的不良刺激，防止引流管堵塞。（2）密切觀察引流液的顏色及量與性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)引流管扭曲、受壓、折疊、無(wú)引流液引出時(shí)，應(yīng)固定引流管位置，擠壓引流管，加快沖洗速度，確保引流管通暢，如無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。（3）對(duì)患者及家屬做好健康教育，翻身及坐位時(shí)應(yīng)防止引流管彎曲、受壓，若有血塊堵塞要用注射器抽取生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)尿管吸出血塊，保持引流管通暢。（4）護(hù)士給予培訓(xùn)導(dǎo)管堵塞處理的相關(guān)知識(shí)。（5）保持適宜的室溫及沖洗液溫度，病房室溫保持在22～24 ℃，灌洗液生理鹽水的溫度維持在37 ℃[14]，能有效減少前列腺術(shù)后膀胱無(wú)抑制性收縮，最大限度減少膀胱痙攣的發(fā)生，并可使膀胱出血不因沖洗液溫度升高而加重。

1.6.5 針對(duì)巡視病房不到位的對(duì)策 （1）加強(qiáng)分級(jí)護(hù)理制度的檢查落實(shí)情況，巡視病房是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容之一，在分級(jí)護(hù)理中對(duì)巡視病房的間隔時(shí)間有明確要求[15]。患者入院后醫(yī)生根據(jù)病情下醫(yī)囑，護(hù)士站建立一覽表將護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)清楚。另外，建立分級(jí)護(hù)理巡視卡及輸液巡視卡掛在患者床邊，巡視1次在卡上簽上姓名及巡視時(shí)間，使巡視病房落到實(shí)處。（2）對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，特別是N3以下的低年資護(hù)士，培訓(xùn)并考核沖洗液速度調(diào)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，提高巡視病房、觀察病情的能力。（3）護(hù)士長(zhǎng)增加專項(xiàng)督導(dǎo)次數(shù)，不定期檢查執(zhí)行情況，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿將檢查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，充分調(diào)動(dòng)每位護(hù)士的積極性。這樣既可提高護(hù)理質(zhì)量，又能改善護(hù)患關(guān)系，同時(shí)也提高患者的滿意度[16]。在泌尿外科病房進(jìn)行了為期1個(gè)月的對(duì)策實(shí)施與檢討，分別對(duì)五組對(duì)策進(jìn)行實(shí)施，并對(duì)每1條對(duì)策進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，每組對(duì)策單獨(dú)實(shí)施，膀胱痙攣的發(fā)生率均有所下降，證明五組對(duì)策均為有效對(duì)策。同時(shí)，五組對(duì)策共同實(shí)施，并進(jìn)行了PDCA循環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)-有形成果 通過(guò)改善前后膀胱痙攣發(fā)生率和程度的對(duì)比可知，膀胱痙攣的發(fā)生率降低，輕、中、重度的膀胱痙攣均有不同程度的改善。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（26.00%-64.71%）/（28.29%-64.71%）×100%=106.28%。進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前=（64.71%-26.00%）/64.71%=59.82%。運(yùn)用品管圈工具，膀胱痙攣發(fā)生率有了明顯的改善，從改善前的64.71%下降到26.00%，膀胱痙攣的程度均有不同程度的改善，見(jiàn)表1、2。

2.2 效果確認(rèn)-無(wú)形成果 運(yùn)用雷達(dá)圖，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的QC手法、協(xié)調(diào)能力、腦力激蕩、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)覺(jué)問(wèn)題等能力均有很大程度的提高，無(wú)形成果顯著。

3 討論

實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，降低了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)后預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生率，具體方案如下：（1）患者術(shù)畢回房嚴(yán)格交接班，了解手術(shù)基本情況，觀察患者各項(xiàng)生命體征、麻醉恢復(fù)情況、尿管氣囊注水量、有無(wú)尿管牽引、出血量。（2）遵醫(yī)囑給予持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)日每15～30 min巡視1次病房，觀察病情變化，對(duì)前列腺電切術(shù)后患者應(yīng)將尿管引流狀態(tài)作為首要觀察指標(biāo)[17]。護(hù)士應(yīng)妥善固定引流管并保持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，預(yù)防尿管堵塞。（3）發(fā)現(xiàn)堵管及時(shí)用20 mL注射器抽吸尿管，必要時(shí)用生理鹽水沖管。（4）術(shù)后第1天晨為患者搖高床頭15～30 cm，快速?zèng)_洗1次，速度為100～120滴/min，沖洗液量為100 mL，防止夜間沉積的血塊堵塞尿管。（5）術(shù)后第1天，嚴(yán)密觀察出血量，根據(jù)尿色調(diào)節(jié)膀胱沖洗的速度，當(dāng)尿色為鮮紅色時(shí)懷疑有活動(dòng)性出血，立即通知主管醫(yī)生處理；當(dāng)尿色為深重的暗紅色時(shí)，沖洗速度調(diào)節(jié)為80～100滴/min，尿色變?yōu)獒u油色或者淺紅色時(shí)沖洗速度調(diào)節(jié)為60～80滴/min；尿色為正常淺黃色或者澄清無(wú)色時(shí)，沖洗速度調(diào)節(jié)為40～60滴/min沖洗2 h，然后停止沖洗2～4 h，若尿色一直保持澄清透明無(wú)色，與主管醫(yī)師溝通，放松尿管牽引，抽出氣囊中的部分液體，保持氣囊內(nèi)有10～15 mL液體[18-19]。（6）給予正確的飲食指導(dǎo)，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即給予流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)患者多吃蔬菜、水果，防止便秘。因?yàn)楸忝乜墒垢箟杭鞍螂變?nèi)壓升高，誘發(fā)膀胱痙攣[20]。

科室護(hù)士的整體素質(zhì)得到了提高，通過(guò)品管圈活動(dòng)，使護(hù)理管理由經(jīng)驗(yàn)管理向依據(jù)循證方法的科學(xué)管理轉(zhuǎn)變，激發(fā)了護(hù)理人員參與臨床護(hù)理管理的積極性，自主地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，使護(hù)理人員在工作中更好地發(fā)揮自己的作用，自身價(jià)值感得以提升。充分提高了品管圈員參與護(hù)理質(zhì)量管理的意識(shí)，提升了醫(yī)院的護(hù)理文化水平[21-22]。品管圈各種手法的應(yīng)用培養(yǎng)了護(hù)士的科研能力和創(chuàng)新能力，圈員之間的溝通協(xié)調(diào)能力提高，團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)增強(qiáng)，提升了科室護(hù)理人員的整體素質(zhì)，從而促進(jìn)了護(hù)理工作的發(fā)展。通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，使護(hù)士基本掌握了品管圈管理方法與管理工具的使用，根據(jù)品管圈活動(dòng)參與權(quán)、自主權(quán)及管理權(quán)的原則[23]，全體管理圈成員在這次研究中認(rèn)真參與調(diào)查、分工合作、集思廣益、積極主動(dòng)地做好本職工作，圈長(zhǎng)定期組織圈員進(jìn)行討論、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)分析，提高了圈員的組織溝通能力、數(shù)據(jù)分析與解決問(wèn)題的能力，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作的持續(xù)質(zhì)量管理。

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