具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Adrenocortical carcinoma with rhabdoid features：a case report and literature review

CHU Mingchuan^1，3，SUN Huimin²，WANG Hao³，SONG Jian⁴，GUO Yongshun³

（1.School of Clinical Medicine，Shandong Second Medical University，Weifang 261000;2.Precision Pathological Diagnosis Center，3.Department of Urology，4.Infection Management Office，

Weifang Peoples Hospital，Weifang 261000，China）

ABSTRACT：Objective To investigate and summarize the clinicopathological features，diagnosis，treatment and prognosis of adrenocortical carcinoma with rhabdoid features.Methods" The clinical diagnosis and treatment of a case of adrenocortical carcinoma with rhabdoid features admitled to Department of Urology，Weifang Peoples Hospital

were reported.The clinical manifestations，pathological features，diagnosis and prognosis of the disease were analyzed in combination with relevant literature.Results A 34-year-old male patient was admitted due to scrotal distension and pain that had persisted for 6 months.Imaging examination showed a huge soft tissue tumor in the left adrenal region of the retroperitoneum with compression displacement of the left kidney，leading to obstruction of venous return in the left spermatic vein，which in turn caused varicose veins.The levels of serum renin，angiotensin，aldosterone，cortisol，and catecholamine were within normal ranges.Surgical resection of the tumor was performed，and postoperative pathological examination revealed that the tumor tissue was predominantly composed of rhabdoid cells，exhibiting positive immunohistochemical staining for INI 1，Syn，Calretinin and Vimentin.Genetic testing did not identify any deletion of SMARCB1 and SMARCA4 mutations.Therefore，the diagnosis was adrenocortical carcinoma with rhabdoid features.At the current 20-month follow-up，no recurrence or metastasis was observed.A review of the literature found that only 7 cases of this disease had been reported.

Conclusion Adrenocortical carcinoma with rhabdoid features is a rare disease，and a definitive diagnosis is dependent upon pathological examination.Surgical resection remains the primary treatment.Long-term follow-up is essential，and further research is needed to evaluate the impact of adjuvant therapy.

KEY WORDS：adrenocortical carcinoma; rhabdoid features; varicocele

摘要：目的 分析并總結(jié)具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌的臨床病理特點(diǎn)、診斷治療方法和預(yù)后情況。方法 報(bào)道濰坊市人民醫(yī)院泌尿外科收治的1例罕見(jiàn)的具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌患者的診治經(jīng)過(guò)，并結(jié)合文獻(xiàn)分析該病的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、診斷及預(yù)后情況。結(jié)果 34歲男性，因“左側(cè)陰囊脹痛半年”就診。影像學(xué)檢查示腹膜后左側(cè)腎上腺區(qū)巨大軟組織腫瘤，左腎受壓移位，導(dǎo)致左側(cè)精索靜脈回流受阻，引起精索靜脈曲張。血清腎素、血管緊張素、醛固酮、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等檢查均未見(jiàn)異常。行左側(cè)腎上腺腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后病理顯示橫紋肌樣細(xì)胞腫瘤，免疫組化示INI1、Syn、Calretinin、Vimentin陽(yáng)性，基因檢測(cè)未見(jiàn)SMARCB1、SMARCA4突變?nèi)笔В\斷為具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌。目前已隨訪20個(gè)月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)該疾病僅有7例報(bào)道。

結(jié)論 具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌罕見(jiàn)，確診需要依靠病理學(xué)檢查。手術(shù)完整切除腫瘤是治療該病的主要手段，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪，輔助治療效果有待進(jìn)一步觀察。

關(guān)鍵詞：腎上腺皮質(zhì)癌；橫紋肌樣特征；精索靜脈曲張

中圖分類號(hào)：R736.6"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.013

收稿日期：2024-05-24""" 修回日期：2024-08-21

通信作者：

郭永順，主任醫(yī)師。E-mail：bdhygys@163.com

作者簡(jiǎn)介：

楚明川，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師。研究方向：泌尿系腫瘤。E-mail：cmc17861202058@163.com

腎上腺皮質(zhì)癌是一種腎上腺來(lái)源的高度侵襲性惡性腫瘤，預(yù)后較差，發(fā)病率低，僅占成人惡性腫瘤的0.02%～0.20%

^[1]。世界衛(wèi)生組織分類提出，腎上腺皮質(zhì)癌除常見(jiàn)的傳統(tǒng)型外，還有3種組織學(xué)變異類型，即嗜酸細(xì)胞性、黏液樣型和肉瘤樣型^[2]橫紋肌樣細(xì)胞特征常見(jiàn)于惡性橫紋肌樣瘤，但研究發(fā)現(xiàn)其也可見(jiàn)于其他多種腫瘤，這類腫瘤保留了原發(fā)腫瘤的免疫組化特征，有研究稱為復(fù)合型橫紋肌樣腫瘤^[3]

具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外僅有7例報(bào)道。濰坊市人民醫(yī)院2022年3月收治1例具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌病例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該病的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行分析與總結(jié)。

1 病例報(bào)告

患者男性，34歲，因“左側(cè)陰囊反復(fù)脹痛半年”就診于濰坊市人民醫(yī)院泌尿外科。查體：血壓126/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部軟，無(wú)壓痛，未觸及明顯包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則靜脈曲張團(tuán)塊。精索靜脈彩超檢查示左側(cè)精索靜脈曲張，左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑4.2 mm，乏氏動(dòng)作后內(nèi)徑5.3 mm，并可見(jiàn)血液反流。門診診斷為左側(cè)精索靜脈曲張，為行手術(shù)治療收入院。入院后泌尿系統(tǒng)彩超發(fā)現(xiàn)腹膜后巨大軟組織腫瘤，胸腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示左側(cè)腎上腺區(qū)巨大軟組織腫塊，密度不均勻，以等密度為主，約16.0 cm×14.0 cm×11.0 cm，邊界尚清，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影。平掃CT值約64 Hu，增強(qiáng)掃描腫塊呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化后CT值約72 Hu，內(nèi)見(jiàn)迂曲腫瘤血管（圖1A），未發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及血清腎素、血管緊張素、醛固酮、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺均未見(jiàn)異常。CT三維成像見(jiàn)腫瘤包膜尚完整，與周圍器官解剖關(guān)系緊密，左腎受壓移位明顯；腫瘤靜脈血回流通過(guò)交通支注入左側(cè)精索靜脈，加之腫瘤壓迫左腎及左腎靜脈，左側(cè)精索靜脈回流阻力增加，引起左側(cè)精索靜脈曲張（圖1B）。排除手術(shù)禁忌證后于入院后第4天行左側(cè)腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤與周圍組織粘連，沿腫瘤包膜外游離。

術(shù)后病理示：結(jié)節(jié)樣腫物1個(gè)，體積20.0 cm×13.0 cm×12.0 cm，表面包膜完整，尚光滑，切面灰白、灰紅、質(zhì)糟脆、大部分自溶，表面見(jiàn)部分腎上腺組織。鏡下見(jiàn)腫瘤由實(shí)性片狀分布的圓形或多邊形橫紋肌樣細(xì)胞組成，細(xì)胞間粘附性差。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，內(nèi)含透明包涵體，細(xì)胞核大，圓形、卵圓形，偏位，核仁明顯。可見(jiàn)高度核異型，腫瘤侵犯包膜、血管，腫瘤邊緣可見(jiàn)正常腎上腺組織（圖2A）。

免疫組織化學(xué)染色I(xiàn)NI1（+）、Syn （+）、Calretinin（+）、Vimentin （+）、CD56 （+），PAS染色散在陽(yáng)性表達(dá)（圖2B～F），Melan A、α-inhibin、CgA、S-100、CD34、EMA、Desmin、MyOD1、CD38、Glypican-3、HepPar-1、NSE、PR、PAX-5、HMB45、TFE3、SMA均為陰性表達(dá)，Ki-67指數(shù)5%。基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)SMARCB1、SMARCA4突變?nèi)笔?。?jīng)濰坊市人民醫(yī)院病理科及北京協(xié)和醫(yī)院病理科教授會(huì)診，診斷為具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，陰囊脹痛消失，術(shù)后8 d出院?？紤]患者腫瘤包膜完整，呈膨脹性生長(zhǎng)，無(wú)明顯周圍組織浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者治療意愿，術(shù)后未接受放療、化療等輔助治療，定期門診復(fù)查。目前隨訪20個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（圖1C）。

2 討 論

具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌是近年才被描述的一種罕見(jiàn)的腎上腺皮質(zhì)癌病理形態(tài)學(xué)變異類型，該類腫瘤具有廣泛的橫紋肌樣腫瘤細(xì)胞，并且INI1基因表達(dá)陽(yáng)性^[4]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌僅有7例報(bào)道（表1）。根據(jù)腎上腺皮質(zhì)癌是否具有內(nèi)分泌功能，可將其分為功能性腎上腺皮質(zhì)癌和無(wú)功能性腎上腺皮質(zhì)癌^[7]功能性腎上腺皮質(zhì)癌患者可分泌一種或多種激素，導(dǎo)致相應(yīng)臨床綜合征的發(fā)生，其中由皮質(zhì)醇分泌增多引起的庫(kù)欣綜合征最為常見(jiàn)^[7-8]；而大多數(shù)無(wú)功能性腎上腺皮質(zhì)癌患者會(huì)以腫瘤局部進(jìn)展的癥狀和體征為主，表現(xiàn)為腹痛、腹脹，腰痛、腰部腫塊等，部分患者可在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)病理類型的腎上腺皮質(zhì)癌相似，本例患者因腫瘤壓迫致靜脈血回流受阻引起精索靜脈曲張，以陰囊脹痛為主要臨床表現(xiàn)，無(wú)激素分泌增多相關(guān)的癥狀與體征，為無(wú)功能性腎上腺皮質(zhì)癌。

具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)。本例患者CT顯示左側(cè)腎上腺區(qū)巨大軟組織腫塊，密度不均勻，以等密度為主，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，增強(qiáng)掃描腫塊呈輕度強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)迂曲腫瘤血管，未發(fā)現(xiàn)其影像學(xué)特征與傳統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)癌存在明顯差異。

病理形態(tài)學(xué)和免疫組化檢查是具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌診斷和鑒別診斷的主要依據(jù)。傳統(tǒng)型腎上腺皮質(zhì)癌鏡下腫瘤細(xì)胞通常胞質(zhì)為嗜酸性，部分呈透明細(xì)胞狀（＜25%），細(xì)胞核異型性明顯，部分可見(jiàn)核仁，腫瘤細(xì)胞呈巢、片狀排列，被纖細(xì)的竇隙狀血管分割。而橫紋肌樣細(xì)胞表現(xiàn)為具有偏心的細(xì)胞核，核大，呈圓形、卵圓形，核仁突出，胞質(zhì)嗜酸性，胞漿內(nèi)含PAS染色陽(yáng)性的透明包涵體^[10]，與傳統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)癌存在明顯區(qū)別。本例患者免疫組化結(jié)果顯示INI1、Syn、Calretinin、Vimentin、CD56陽(yáng)性，WEISSFERDT等^[5]報(bào)道的3例患者中INI1、SRC-1、Calretinin和Inhibin陽(yáng)性3例，Melan A 和Syn陽(yáng)性2例。我們及其他作者的研究結(jié)果均表明具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌與傳統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)癌免疫組化特征無(wú)明顯差異。由于病例數(shù)量較少，橫紋肌樣特征分化對(duì)腎上腺皮質(zhì)癌病理免疫組化的影響有待進(jìn)一步研究。

具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌需與惡性橫紋肌樣瘤、嗜酸細(xì)胞性腎上腺皮質(zhì)癌、橫紋肌肉瘤相鑒別。惡性橫紋肌樣瘤是一種罕見(jiàn)的、具有高度侵襲性的惡性腫瘤，部分或全部由橫紋肌樣細(xì)胞組成，多發(fā)生于嬰幼兒的腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)^[11-12]。惡性橫紋肌樣瘤的發(fā)生通常與染色體22q11.2上的SMARCB1的雙等位基因功能突變?nèi)笔嚓P(guān)，免疫組化表現(xiàn)為INI1表達(dá)缺失 ^[13-14]。本例患者INI1陽(yáng)性表達(dá)，且基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)SMARCB1及相關(guān)基因突變，可與惡性橫紋肌樣瘤相鑒別。嗜酸細(xì)胞性腎上腺皮質(zhì)癌鏡下腫瘤細(xì)胞彌漫分布，大部分腫瘤細(xì)胞顯示豐富的顆粒狀嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，少部分細(xì)胞質(zhì)呈透明樣，細(xì)胞核中等偏大^[15]。抗線粒體抗體染色常表現(xiàn)為彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，而在具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌中呈弱染色。橫紋肌肉瘤是起源于橫紋肌細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞的惡性腫瘤，多見(jiàn)于兒童及青少年，Desmin、MyoD1、Myogenin免疫組化染色通常呈陽(yáng)性表達(dá)^[16]，易與具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌相鑒別。

由于具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌病例數(shù)量較少，橫紋肌樣特征對(duì)腎上腺皮質(zhì)癌侵襲性以及預(yù)后的影響還不清楚，目前還沒(méi)有明確的治療方案。本例患者完整切除腫瘤，目前隨訪20個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。文獻(xiàn)報(bào)道的成功隨訪的5例患者中，2例發(fā)生疾病進(jìn)展，分別隨訪4、8個(gè)月死亡。其中，LOU等^[6]

報(bào)道的1例伴有粒細(xì)胞集落刺激因子升高的具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌患者，雖然術(shù)后給予米托坦輔助治療，但仍出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。2例術(shù)后未予放、化療等輔助治療，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，手術(shù)完整切除腫瘤是具有橫紋肌樣特征腎上腺皮質(zhì)癌的主要治療方式，米托坦以及其他輔助化療藥物的治療效果仍有待研究。

綜上所述，具有橫紋肌樣特征的腎上腺皮質(zhì)癌保留了INI1基因的表達(dá)，是一種少見(jiàn)的病理形態(tài)學(xué)變異類型。其臨床與免疫組化特征與傳統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)癌相似，臨床上很難進(jìn)行鑒別，診斷主要依靠病理學(xué)檢查。手術(shù)完整切除腫瘤是重要的治療手段，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪，輔助治療效果有待進(jìn)一步研究。

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（編輯 郭楚君）