IgG4相關(guān)泌尿系疾病4例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Report of 4 cases of IgG4-related urinary diseases and literature review

WEI Fanchao¹，WANG Zhaoxiang¹，XU Mengwei²，QI Ruochen¹，WANG Guohui¹，ZHANG Xiaoyan¹，XU Tong¹，ZHANG Jingliang1，MA Shuaijun¹，QIN Weijun¹，YANG Lijun¹，HAN Shichao¹

（1.Department of Urology，2.Department of Pathology，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xian 710032，China）

ABSTRACT：Objective To explore the clinical features of IgG4-related urinary diseases so as to provide reference for the diagnosis and treatment of such diseases.Methods The clinical data of 4 cases of IgG4-related urinary system diseases diagnosed and treated in Xijing Hospital of Air Force Medical University during Aug.2019 and Dec.2023 were retrospectively collected.Here，we report on the diagnosis and treatment of these patients，analysing their symptoms，serology，imaging and pathology as well as their treatment and outcomes.Results The patients included 2 male and 2 female.The lesions were involved with the retroperitoneum and urinary system.Three patients had symptoms of lumbar pain.The imaging manifestations were complex，including retroperitoneal mass involving urinary system organs in 2 cases，tabdense shadow of the right kidney in 1 case，and simple cystic mass of kidney in 1 case.Serum IgG4 value was not detected before surgery.All patients underwent radical surgical treatment.Postoperative pathology showed fibrous tissue hyperplasia with a large number of plasma cells，lymphocytes，a few neutrophil infiltrates，and lymphoid follicles and obliterated vasculitis in some specimens.The number of IgG4⁺ plasma cells was more than 10 in all tissues under high power microscope.After surgery，3 patients had symptoms improved，and serum IgG4 value was within the normal range; 1 patient （patem 3） had elevated IgG4 value during follow-up，received subsequent hormone therapy，and the serum IgG 4 level remained stable.Conclusion The symptoms of IgG4-related diseases involving the urinary system are non-specific，and the imaging findings are various，easily confused with other diseases.Early detection of serum IgG4 and biopsy pathology can help clinicians make correct diagnosis in the early stage.

KEY WORDS：urinary system; IgG4-related disease; clinical features; imaging manifestations; kidney disease

摘要：目的 總結(jié)人免疫球蛋白G4（IgG4）相關(guān)泌尿系疾病的臨床特征，為該疾病的診斷和治療提供參考。方法 回顧性分析2019年8月—2023年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院首診并經(jīng)活檢病理確診為IgG4相關(guān)泌尿系疾病的4例患者資料，報(bào)告患者的診治過程，對其癥狀、血清學(xué)、影像學(xué)和病理學(xué)資料以及治療和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。結(jié)果 4例患者中男性、女性各2例，病變均主要位于腹膜后，累及泌尿系器官，其中3例有腰痛癥狀。影像學(xué)檢查示患者1、3表現(xiàn)為腹膜后占位累及泌尿系器官，患者2主要表現(xiàn)為右腎多發(fā)團(tuán)片狀致密影，患者4表現(xiàn)為單純腎臟囊性占位。4例患者術(shù)前未檢測血清IgG4值，均行手術(shù)根治治療，術(shù)后病理學(xué)可見纖維組織增生伴大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞浸潤，部分標(biāo)本可見淋巴濾泡以及閉塞性血管炎，高倍鏡視野下可見組織IgG4⁺漿細(xì)胞數(shù)量均＞10個(gè)。術(shù)后3例患者癥狀得到好轉(zhuǎn)，血清IgG4值均處于正常參考值范圍內(nèi)；余1例（患者3）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)血清IgG4升高，于免疫科接受激素治療，目前血清IgG4水平維持穩(wěn)定。結(jié)論 IgG4 相關(guān)性疾病累及泌尿系統(tǒng)的癥狀無特異性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，易與其他疾病混淆，盡早進(jìn)行血清IgG4檢測、穿刺活檢病理可以幫助臨床醫(yī)師早期做出正確診斷。

關(guān)鍵詞：泌尿系統(tǒng)；IgG4相關(guān)性疾??；臨床特征；影像學(xué)表現(xiàn)；腎臟疾病

中圖分類號(hào)：R691.9"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.012

收稿日期：2024-07-24""" 修回日期：2024-10-30

通信作者：韓士超，副主任醫(yī)師。E-mail：hanshichaohome@163.com

作者簡介：魏凡超，碩士研究生在讀。研究方向：泌尿系腫瘤防治與腎移植。E-mail：weifanchao1002@163.com

人免疫球蛋白G4相關(guān)性疾?。╥mmunoglobulin-G4 related disease，IgG4-RD）是一種由免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病，可累及全身多個(gè)部位，好發(fā)于大唾液腺、胰腺、淚腺、腹膜后、淋巴結(jié)、膽道、腎臟、胸部^[1]其病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為受累組織內(nèi)大量IgG4⁺漿細(xì)胞浸潤、席紋狀纖維化或閉塞性靜脈炎^[2]。當(dāng)IgG4-RD累及泌尿系統(tǒng)時(shí)，稱為IgG4相關(guān)泌尿系疾病 （IgG4-related urinary disease，IgG4-RUD），主要因?yàn)楦鼓ず罄w維化增生壓迫泌尿系統(tǒng)或單純累及腎臟發(fā)病，常見的臨床首發(fā)癥狀為腰痛、血尿或輸尿管狹窄；影像學(xué)檢查多表現(xiàn)為占位，纖維組織增生。因其罕見且形態(tài)酷似腫瘤，臨床對于該疾病認(rèn)識(shí)相對不足，往往會(huì)導(dǎo)致誤診、誤切^[3]。本文總結(jié)并分析了4例IgG4-RUD患者的診療經(jīng)過，旨在進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)生熟悉和掌握IgG4-RUD的特點(diǎn)，提高對該疾病的認(rèn)識(shí)和診療水平。本文所有資料的收集均得到患者或家屬的同意。

1 病例資料

回顧性分析2019年8月—2023年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（后文簡稱“本中心”）首診并經(jīng)活檢病理確診為IgG4-RUD的4例患者的臨床資料。其中3例首發(fā)癥狀為腰痛，1例無明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎占位就診。4例患者術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查均無特異性表現(xiàn)?；颊?、3增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）均提示腹膜后占位，患者1脾腎間隙見約4.1 cm×6.5 cm×6.0 cm軟組織低密影，明顯強(qiáng)化，邊界較清，病變包繞胰尾及左腎動(dòng)、靜脈；左腎見約1.0 cm無強(qiáng)化密度影；左側(cè)腎盂、腎盞擴(kuò)張，左腎實(shí)質(zhì)顯影較右側(cè)淺淡。患者3右側(cè)髂總動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈管腔周圍見軟組織影包繞，輕度強(qiáng)化，炎性改變可能，右側(cè)骼總動(dòng)脈輕度狹窄。右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈中度-重度狹窄，右側(cè)輸尿管第二狹窄處與軟組織影分界不清，局部管腔輕度狹窄，狹窄以上腎盂輸尿管輕度擴(kuò)張。患者1、3術(shù)前均初步診斷為腹膜后腫瘤?；颊?右腎形態(tài)不規(guī)整，其內(nèi)多發(fā)團(tuán)片狀致密影；右側(cè)輸尿管管壁增厚毛糙，右側(cè)輸尿管起始、下段小結(jié)節(jié)致密影；右腎少量氣體影，右腎見引流管影通向體外，術(shù)前初步診斷為右側(cè)腎、輸尿管結(jié)石伴膿腫，右腎功能已喪失?；颊?增強(qiáng)CT表現(xiàn)為右腎上極囊性占位，囊壁較厚，提示可能為囊性腎癌，初步診斷為右側(cè)腎腫瘤（圖1）。4例患者術(shù)前未進(jìn)行免疫學(xué)檢查和組織活檢，采取手術(shù)根治。術(shù)后患者病理標(biāo)本切面多呈現(xiàn)灰白、灰黃色，腎實(shí)質(zhì)大多萎縮，腎臟周圍纖維組織增生，小管萎縮，且伴有病變周圍淋巴結(jié)增生；鏡下均可見纖維組織增生伴大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞浸潤，部分標(biāo)本可見淋巴濾泡形成和閉塞性血管炎，符合IgG4-RD病理特征性表現(xiàn)（圖2）。參考2019年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)^[4]，4例患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)不符合任何一項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)，評分均≥20分，最終均診斷為IgG4-RUD。確診后立即進(jìn)行IgG4檢測，4例患者的術(shù)后血清IgG4值均在正常參考值范圍（0.03～2.01 g/L）內(nèi)。

患者1、2、4術(shù)后長期隨訪期間泌尿系統(tǒng)癥狀得到緩解，影像學(xué)檢查無異常，同時(shí)血清IgG4水平均處于正常值范圍?；颊?術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)血清IgG4再次升高（2.710 g/L），遂至免疫科行激素治療（醋酸潑尼松40 mg/d），目前血清IgG4水平已維持穩(wěn)定?；颊叩脑敿?xì)資料見表1。

2 討 論

IgG4-RD是一種以纖維炎性浸潤為特征的全身自身免疫性疾病^[5]，自2003年被認(rèn)定為獨(dú)立疾病以來，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和病理特征不斷被歸納總結(jié)，因此臨床對IgG4-RD的認(rèn)識(shí)也逐漸深入^[6]。盡管如此，IgG4-RD確切的發(fā)病機(jī)制和傳播途徑仍不清楚，同時(shí)其臨床表現(xiàn)多樣且易與其他疾病混淆，可能導(dǎo)致誤診和漏診，當(dāng)IgG4-RD累及泌尿系統(tǒng)時(shí)常被誤診為泌尿系腫瘤。

我國IgG4-RUD患者約占IgG4-RD的20%～30%，男性多于女性，較西方國家的平均發(fā)病年齡更早，腹膜后發(fā)病率更高，但腎臟發(fā)病率更低^[7]。腹膜后纖維化是一種罕見的臨床疾病，影像學(xué)表現(xiàn)為在腹膜后結(jié)構(gòu)周圍形成纖維炎性腫塊，可見腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、輸尿管內(nèi)膜彌漫性增厚伴管腔狹窄，可導(dǎo)致腹痛、腎功能不全和輸尿管梗阻等一系列癥狀^[5，8]。患者1、3即為IgG4-RD導(dǎo)致的腹膜后軟組織纖維化增生，增生位于脾腎間隙，對腎臟產(chǎn)生壓迫并引發(fā)腰痛。其中患者3增生部位位于髂動(dòng)脈旁，包繞髂動(dòng)脈和輸尿管，引發(fā)輸尿管以上腎盂、腎盞擴(kuò)張。當(dāng)疾病單純累及腎臟時(shí)，多表現(xiàn)為IgG4相關(guān)間質(zhì)性腎炎和IgG4相關(guān)膜性腎病^[5]一項(xiàng)來自北京協(xié)和醫(yī)院的65例IgG4-RUD患者回顧性研究歸納了IgG4-RD累及腎臟的影像學(xué)特征，包括實(shí)質(zhì)型、腎盂和/或輸尿管型，3種特征性圖像特征為①雙側(cè)腎皮質(zhì)斑片狀、低密度病變；②孤立的腎實(shí)質(zhì)腫塊/結(jié)節(jié)；③雙側(cè)腎臟彌漫性擴(kuò)大或腎周包膜增厚^[9]。該研究中腎實(shí)質(zhì)病變合并腹膜后纖維化僅占18.5%，單純表現(xiàn)為腎臟囊性占位者罕見。2021年國內(nèi)也曾報(bào)道1例IgG4相關(guān)性腎病，表現(xiàn)為腎囊性占位賈曉龍，蔣照輝，王素英，張棟，蔣軍輝，嚴(yán)澤軍賈曉龍，蔣照輝，王素英，張棟，蔣軍輝，嚴(yán)澤軍IgG4相關(guān)性腎病表現(xiàn)為腎囊性占位一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)%J中華泌尿外科雜志寧波市第一醫(yī)院泌尿外科；寧波市第一醫(yī)院泌尿外科；寧波市臨床病理診斷中心；寧波市第一醫(yī)院泌尿外科；寧波市第一醫(yī)院泌尿外科；寧波市第一醫(yī)院泌尿外科寧波市第一醫(yī)院泌尿外科；寧波市第一醫(yī)院泌尿外科；寧波市臨床病理診斷中心；寧波市第一醫(yī)院泌尿外科；寧波市第一醫(yī)院泌尿外科；寧波市第一醫(yī)院泌尿外科第42第11期腎病；IgG4相關(guān)；腎囊腫；診斷；治療，因其影像學(xué)表現(xiàn)與復(fù)雜性囊腫和囊性腎癌難以區(qū)分，故進(jìn)行了手術(shù)治療^[10]。本文患者4也因其影像學(xué)表現(xiàn)為囊性占位，囊壁較厚，與復(fù)雜性囊腫和囊性腎癌無法區(qū)分，加之臨床醫(yī)生對于IgG4疾病警惕性不高，因此未能準(zhǔn)確診斷便進(jìn)行了手術(shù)治療?；颊?右側(cè)腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石和膿腫情況嚴(yán)重，同時(shí)伴有腎周包膜增厚，輸尿管管壁增厚毛糙，因此不可避免地進(jìn)行了手術(shù)治療。

日本制定的IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)^[11]是最早的、應(yīng)用最廣泛的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2011年首次公布，但因活檢樣本難以獲取，IgG4免疫染色受損以及血清IgG4水平的敏感性和特異性等問題，該標(biāo)準(zhǔn)于2021年發(fā)布了更新版^[12]，主要從臨床及影像學(xué)特征、血清學(xué)診斷（血清IgG4水平升高gt;135 mg/dL）及病理學(xué)方面進(jìn)行診斷。其中病理學(xué)診斷包括：①大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤伴纖維化；②組織中浸潤的IgG4⁺漿細(xì)胞/IgG⁺漿細(xì)胞比值gt;40%，且每個(gè)高倍鏡視野下IgG4漿細(xì)胞數(shù)量gt;10個(gè)；③典型的組織纖維化，尤其是席紋狀纖維化或閉塞性靜脈炎。2020年ACR/EULAR IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)制定^[4]，該標(biāo)準(zhǔn)在分析前確定了排除標(biāo)準(zhǔn)，通過評分的方式，使得即使缺乏病理診斷或血清IgG4時(shí)仍可確診IgG4-RD，最大限度地提高了診斷的特異性。本文4例患者使用2019年ACR/EULAR IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。4例患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)不符合任何一項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)，評分均≥20分，最終明確診斷為IgG4-RD。

病理檢查是IgG4-RD重要的診斷依據(jù)，因此當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)為纖維組織增生或酷似腫瘤時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行組織活檢，當(dāng)病變組織中較多漿細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，首先應(yīng)積極排除感染（細(xì)菌、病毒、梅毒以及特殊部位感染）、炎癥性疾?。ㄑ仔约倭觥⒍嘀行男虲astleman病、Rosai-Dorfman病等）、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤和其他可以造成IgG4⁺漿細(xì)胞浸潤的惡性腫瘤，其次，IgG、IgG4免疫組化染色排除IgG4-RD。最后病理醫(yī)師須與臨床醫(yī)師充分溝通，結(jié)合患者的病史、臨床影像、實(shí)驗(yàn)室檢查做出最正確有效的診斷。本文4例患者術(shù)后立即進(jìn)行了病理學(xué)檢查，既排除了惡性腫瘤，又通過免疫組化證實(shí)了IgG4-RUD。

2021年《IgG4相關(guān)性疾病診治中國專家共識(shí)》^[13]中提到，IgG4-RD的治療目標(biāo)為控制炎癥、獲得并維持緩解、保護(hù)臟器功能。使用糖皮質(zhì)激素治療通常起始采取口服中等量潑尼松30～40 mg/d或等效激素劑量，2～4周病情獲得有效控制后，激素可規(guī)律減量（每1～2周減5 mg），至最小劑量維持，而激素治療無反應(yīng)已經(jīng)成為診斷IgG4相關(guān)疾病的一條排除標(biāo)準(zhǔn)^[4]；傳統(tǒng)免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤）可與糖皮質(zhì)激素搭配和補(bǔ)充，近年來也越來越多地應(yīng)用于IgG4-RD的治療中。隨著對其發(fā)病機(jī)制的深入研究以及新靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)，各種針對淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子及纖維化進(jìn)程的相關(guān)藥物也逐漸進(jìn)入臨床實(shí)踐中^[14-16]。當(dāng)IgG4-RD患者特殊部位受累造成壓迫而導(dǎo)致器官功能障礙或長期纖維化增生對藥物反應(yīng)不佳時(shí)仍可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，鑒于IgG4-RUD患者經(jīng)藥物治療短期內(nèi)即可獲得良好的治療效果，故早期準(zhǔn)確診斷就顯得尤為重要。對于影像學(xué)檢查無法明確性質(zhì)的腎臟或腹膜后腫瘤，應(yīng)高度警惕IgG4-RUD的發(fā)生，同時(shí)IgG4-RUD患者可累及生殖系統(tǒng)，包括睪丸、前列腺、附睪、精索^[17]，尤其當(dāng)疾病累及多部位或器官時(shí)，血清IgG4檢測、穿刺活檢病理確診對避免誤診、誤治有重要意義。由于該疾病極易復(fù)發(fā)，治療后還應(yīng)密切監(jiān)測血清IgG4、腎臟功能并定期復(fù)查影像學(xué)。本文4例患者術(shù)前影像學(xué)檢查表現(xiàn)為占位性病變，均未進(jìn)行血清IgG4檢測和穿刺活檢并進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理檢查才得以排除惡性腫瘤確診為IgG4-RUD，因此在隨訪過程中應(yīng)加強(qiáng)對原發(fā)部位和該類疾病常累及部位的影像學(xué)篩查，以及長期的血清IgG4監(jiān)測。希望可以通過本中心的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提醒臨床醫(yī)生在今后遇到此類疾病時(shí)保持高度警惕，從影像學(xué)診斷、免疫學(xué)診斷、病理學(xué)診斷3方面同時(shí)考慮，減少IgG4-RD的誤診和漏診。

聲明 本文的發(fā)表不存在與任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人的利益沖突。

作者貢獻(xiàn) 魏凡超負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)、病例資料收集與整理、撰寫及修訂論文，對論文整體負(fù)責(zé)；馬帥軍、楊力軍、秦衛(wèi)軍提供論文撰寫指導(dǎo)；王國輝、張小燕、徐桐參與影像資料的收集與整理；王照翔、徐夢微參與病理資料的收集與整理；戚若晨、張景良進(jìn)行論文的修訂；韓士超負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制、審查及監(jiān)督管理。

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（編輯 郭楚君）