硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及恢復(fù)的影響研究

【摘要】目的 研究硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對(duì)老年結(jié)直腸癌（CRC）患者腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及恢復(fù)的影響，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年1月至2024年4月白銀市第一人民醫(yī)院收治的80例接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年CRC患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方案的不同分為對(duì)照組（37例，全身麻醉）和觀察組（43例，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉）。比較兩組患者認(rèn)知和睡眠狀況、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后72 h，兩組患者簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分均高于術(shù)前24 h，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分均低于術(shù)前24 h，且觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。術(shù)后72 h，兩組患者一氧化氮（NO）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平均高于術(shù)前24 h，但觀察組均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀察組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用能有效改善老年CRC患者腹腔鏡手術(shù)后睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高麻醉安全性。

【關(guān)鍵詞】硬膜外麻醉；全身麻醉；結(jié)直腸癌；腹腔鏡手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R735.3；R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.01.0034.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.012

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）患病率高，而人口老齡化是導(dǎo)致患病率升高的關(guān)鍵因素，全球75歲以上人群中CRC發(fā)生率高達(dá)31%[1]。手術(shù)切除是目前治療CRC的首選方式，相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡根治術(shù)因療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，但老年患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、睡眠質(zhì)量不佳、認(rèn)知功能受損等不良事件屢見(jiàn)報(bào)道[2]。有研究顯示，麻醉方案可影響腹腔鏡根治術(shù)患者預(yù)后，其中，全身麻醉的麻醉深度較高且維持時(shí)間較長(zhǎng)，但患者術(shù)中需要接受氣管插管通氣，易影響其咽部腺體而增加手術(shù)應(yīng)激程度，且麻醉藥物的大劑量使用容易影響患者認(rèn)知功能并增加不良反應(yīng)；而硬膜外麻醉應(yīng)用范圍較廣，局部用藥鎮(zhèn)痛效果確切，能夠降低麻醉藥物的使用劑量，聯(lián)合全身麻醉可降低不良事件發(fā)生率[3]。基于此，本研究硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用的效果，以期為老年CRC患者手術(shù)治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2024年4月白銀市第一人民醫(yī)院收治的80例接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年CRC患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方案的不同分為對(duì)照組（37例）和觀察組（43例）。對(duì)照組患者中男性20例，女性17例；年齡61～78歲，平均年齡（69.15±4.65）歲；BMI 18.80～32.50 kg/m2，平均BMI（23.87±3.39）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)2例。觀察組患者中男性24例，女性19例；年齡60～80歲，平均年齡（69.77±4.50）歲；BMI 19.10～32.70 kg/m2，平均BMI（24.02±3.40）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)3例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)白銀市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合CRC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和腹腔鏡根治術(shù)的手術(shù)指征[6]；⑵ASA分級(jí)不超過(guò)Ⅲ級(jí)；⑶均為原發(fā)腫瘤；⑷病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并多臟器功能損傷、肢體損傷及其他部位急慢性感染者；⑵患有原發(fā)性消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變、精神疾病或慢性疼痛者；⑶近期行抗凝治療或凝血功能異常、免疫功能異常者；⑷腹腔鏡根治術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者；⑸對(duì)麻醉藥物過(guò)敏或長(zhǎng)期服用激素者；⑹合并溝通、認(rèn)知或聽(tīng)力障礙者。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組患者實(shí)施全身麻醉。術(shù)前2 h口服400 mL的5%葡萄糖，入室后連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀[深圳市理邦精密儀器股份有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2210358號(hào)，型號(hào)：M8A]監(jiān)測(cè)血氧飽和度等，開(kāi)放外周靜脈通道后給予注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]0.00 4 mg/kg（最大劑量為0.00 6 mg/kg）＋丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）1.50 mg/kg（最大劑量為2.50 mg/kg）＋苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.20 mg/kg（最大劑量為0.50 mg/kg），靜脈注射。全身麻醉誘導(dǎo)完成后予以麻醉維持，先泵注鹽酸右美托咪定注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183390，規(guī)格：2 mL∶200 μg），首先取負(fù)荷劑量1.00 μg/（kg·10 min），再給予維持劑量0.50 μg/（kg·h）。

觀察組患者實(shí)施硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。先給予硬膜外麻醉，麻醉前30 min給予咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）2 mg+硫酸阿托品注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，肌內(nèi)注射?；颊呷?cè)臥位，視具體手術(shù)明確穿刺間隙（處于T10～L1之間）。導(dǎo)管放置后注射鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027，規(guī)格：10 mL∶100 mg）6 mL，導(dǎo)管放置50 min后再注射1次，之后給予全身麻醉，調(diào)整全身麻醉誘導(dǎo)藥物劑量（瑞芬太尼0.00 3 mg/kg，丙泊酚1.25 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg），麻醉維持藥物劑量同對(duì)照組一致。

兩組患者術(shù)畢后予切口局部浸潤(rùn)麻醉，即鹽酸腎上腺素注射液（上海六合堂生物科技項(xiàng)城制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022052，規(guī)格：1 mL∶1 mg）200 μg+地塞米松磷酸鈉注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020055，規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg+鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，待患者蘇醒滿足拔管指征（呼之睜眼，意識(shí)清楚；抬頭持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 s；吞咽及咽喉反射恢復(fù)；呼吸頻率12～30次/min，潮氣量超過(guò)8 mL/kg，血氧飽和度gt;95%）后將氣管導(dǎo)管拔除，轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室（PACU）。待患者蘇醒標(biāo)準(zhǔn)（Aldrete）評(píng)分[7]達(dá)10分，神志清楚、肌張力正常、呼吸循環(huán)平穩(wěn)、定向力恢復(fù)時(shí)可轉(zhuǎn)出PACU轉(zhuǎn)回病房。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者認(rèn)知和睡眠狀況。于術(shù)前24 h和術(shù)后72 h采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）[8]和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[9]評(píng)估患者認(rèn)知、睡眠狀況。MMSE總分最高為30分，評(píng)分與認(rèn)知功能成正比。PSQI總分最高為21分，評(píng)分與睡眠質(zhì)量成反比。⑵比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。于術(shù)前24 h和術(shù)后72 h采集患者空腹靜脈血5 mL，采用離心機(jī)離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為13.5 cm），取血清置于-70 ℃環(huán)境中備檢。采用全自動(dòng)生化分析儀（濟(jì)南金浩峰技術(shù)有限公司，魯械注準(zhǔn)20172220270，型號(hào)：KHA-220）檢測(cè)一氧化氮（NO）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。⑶比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。記錄兩組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間（導(dǎo)管拔出標(biāo)準(zhǔn)：患者呼之睜眼，意識(shí)清楚；抬頭持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 s；吞咽及咽喉反射恢復(fù)；呼吸頻率12～30次/min，潮氣量gt;8 mL/kg，血氧飽和度gt;95%，即可拔出氣管導(dǎo)管）、PACU停留時(shí)間（PACU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：患者Aldrete評(píng)分達(dá)10分，神志清楚、肌張力正常、呼吸循環(huán)平穩(wěn)、定向力恢復(fù)，即可出PACU）、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)，氣管導(dǎo)管拔除，胃腸道功能恢復(fù)良好，吻合口愈合正常即可出院）。⑷比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括嘔吐、譫妄、頭暈和惡心。不良反應(yīng)總發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知和睡眠狀況比較 術(shù)前24 h，兩組患者M(jìn)MSE、PSQI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后72 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均高于術(shù)前24 h，PSQI評(píng)分均低于術(shù)前24 h，且觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 術(shù)前24 h，兩組患者NO、ACTH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后72 h，兩組患者NO、ACTH水平均高于術(shù)前24 h，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，盡管大部分國(guó)家和地區(qū)惡性腫瘤的致死率呈緩慢降低態(tài)勢(shì)，但我國(guó)CRC患病率和致死率形勢(shì)仍較嚴(yán)峻，且多數(shù)CRC患者早期缺乏特異性癥狀，確診時(shí)常已進(jìn)展至中晚期甚至伴有臟器轉(zhuǎn)移，但結(jié)直腸解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，服用藥物較難獲得確切療效，因此，臨床常采用手術(shù)切除[10]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡根治術(shù)具有切口小、應(yīng)激反應(yīng)輕等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有利于改善老年CRC患者預(yù)后，但老年CRC患者因自身病理因素等影響，應(yīng)用小劑量全身麻醉藥物可能導(dǎo)致麻醉不徹底，給予大劑量全身麻醉藥物則可能引起認(rèn)知功能障礙，而硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用或可降低麻醉藥物應(yīng)用劑量[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均高于術(shù)前24 h，PSQI評(píng)分均低于術(shù)前24 h，且觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，這提示硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用可改善老年CRC患者腹腔鏡手術(shù)后認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量。分析原因?yàn)椋材ね饴樽聿捎玫牧_哌卡因可誘導(dǎo)神經(jīng)纖維細(xì)胞膜的鈉離子通道受阻，影響神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)；且硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉能夠在保證麻醉深度的前提下減少麻醉藥物劑量，減輕對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，減輕認(rèn)知功能損傷[11]。兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者腹腔鏡手術(shù)后睡眠質(zhì)量的改善可能與其能夠減少術(shù)中瑞芬太尼用量有關(guān)，通過(guò)減少對(duì)腦內(nèi)睡眠覺(jué)醒系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)破壞，避免影響正常的睡眠覺(jué)醒通路，從而改善患者的睡眠質(zhì)量[12]。

NO作為一種重要的生物活性分子，在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)的NO水平可能會(huì)發(fā)生變化，進(jìn)而影響術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程。NO具有多種生物學(xué)功能，包括參與血管舒張、神經(jīng)傳導(dǎo)、免疫調(diào)節(jié)等。在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)中，NO可能通過(guò)影響血管張力、促進(jìn)炎癥反應(yīng)等方式，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。ACTH在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)中起著更直接和重要的作用。ACTH主要由大腦的垂體前葉釋放，作用是刺激腎上腺皮質(zhì)，促使其分泌皮質(zhì)類固醇，包括腎上腺皮質(zhì)激素和雄激素等。這些激素在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h，兩組患者NO、ACTH水平均高于術(shù)前24 h，但觀察組均低于對(duì)照組，提示兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用能夠減輕老年CRC患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。分析原因?yàn)椋诟骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷與全身麻醉氣管插管等因素影響下，機(jī)體免疫系統(tǒng)會(huì)啟動(dòng)正常保護(hù)機(jī)制，使機(jī)體細(xì)胞因子及調(diào)節(jié)激素表達(dá)改變，而硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)麻醉的穩(wěn)定性，影響交感神經(jīng)高級(jí)中樞傳導(dǎo)，減少皮質(zhì)醇及兒茶酚胺等異常釋放，促使海馬突觸長(zhǎng)時(shí)程傳遞受抑，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高麻醉安全性。分析原因?yàn)椋材ね饴樽砜色@取穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，改善氧合功能，而局部麻醉藥物注入硬膜外腔能夠影響手術(shù)區(qū)域傷害性神經(jīng)傳導(dǎo)途徑，聯(lián)合全身麻醉可增加麻醉穩(wěn)定性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛刺激，改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[14]。在今后的研究中，可以針對(duì)目前研究的局限性進(jìn)行更深入的探討和分析，比如擴(kuò)大樣本量、優(yōu)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、引入新的研究方法或技術(shù)等，以期獲得更準(zhǔn)確和全面的研究結(jié)果。

綜上所述，硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用能有效改善老年CRC患者腹腔鏡手術(shù)后睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高麻醉安全性。

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