悅納訪談對冠心病患者服藥依從性的影響

【摘要】 目的 探討悅納訪談對冠心病患者服藥依從性的影響。方法 選取2021年1-3月石家莊某三甲醫(yī)院心內(nèi)科，入院時對于Morisky服藥依從性量表＜8分的住院的冠心病患者115例為研究對象。根據(jù)患者的入院順序依次分為觀察組59例和對照組56例。觀察組給予悅納訪談護(hù)理干預(yù)，對照組給予常規(guī)健康教育。比較兩組患者服藥依從性、6個月內(nèi)患者主要不良心臟事件的發(fā)生率及再住院率。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者服藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1、3、6個月后，觀察組患者M(jìn)orisky服藥依從性量表得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)6個月內(nèi)，兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 悅納訪談護(hù)理干預(yù)可提高冠心病患者服藥依從性，降低主要心臟不良事件的發(fā)生率，減少了患者再住院率。

【關(guān)鍵詞】 悅納訪談；冠心病；服藥依從性；主要心臟不良事件

中圖分類號 R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1671-0223（2025）01--05

Study on drug compliance of coronary disease patients based on acceptance interview Theory Cai yongjuan， Tang Lina， Mei Jing， Luo Xuehui， Cui Xiaoli. Department of Cardiovascular Medicine， 980 Hospital， Joint Logistics Support Force of the People's Liberation Army， Shijiazhuang 050082， China

【Abstract】 Objective To study the influence of acceptance interview on drug compliance of patients with coronary disease.Methods 115 coronary heart disease patients with Morisky medication adherence scale <8 at admission to a tertiary hospital in Shijiazhuang from January to March 2021 were selected as study subjects.According to the order of admission， 59 cases were assigned to the observation group and 56 cases to the control group.The observation group was given acceptance interview nursing intervention， while the control group received routine health education. Compare the medication adherence of two groups of patients， the incidence of major adverse cardiac events within 6 months， and the readmission rate.Results Before the intervention， the comparison of medication adherence between the two groups of patients showed no statistically significant difference （P>0.05）; After 1， 3， and 6 months of intervention， the Morisky medication adherence scale scores of the observation group were significantly higher than of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）.Within 6 months of intervention， the incidence of cardiac adverse events was not significantly different between the two groups of patients （P>0.05）;The rehospitalization rate of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Acceptance and Commitment Therapy （ACT） interview care intervention can improve medication adherence in patients with coronary heart disease， reduce the incidence of major adverse events， and decrease the rehospitalization rate of patients.

【Key words】 Acceptance Interview; Coronary disease; Drug compliance; Major adverse cardiac events

《中國心血管與疾病報告2020》報告中國冠心病人數(shù)1139萬[1]，冠心病無論從發(fā)病率、致死率還是發(fā)展趨勢來看，都是當(dāng)今社會最為嚴(yán)重的疾病之一，而藥物治療是其重要的治療方式之一[2]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者服藥依從性差，也有文獻(xiàn)研究顯示冠心病患者服藥依從性處于低水平并不理想[3]，而服藥依從性率低，可增加主要心臟不良事件（major adverse cardiac event， MACE）的發(fā)生率[4]。Du等[5]在服藥依從性對冠心病臨床結(jié)局研究中指出，良好的服藥依從性可降低主要心臟不良事件發(fā)生率及患者的再住院率。悅納訪談是鄧云龍等在動機(jī)訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床和教研經(jīng)驗，引入太極推手等中國文化元素，以“知己知彼，反應(yīng)適當(dāng)，真實(shí)和諧，悅納進(jìn)取”十六字訣為訪談基本原則，形成具有中國文化特色的動機(jī)訪談[6]。動機(jī)訪談在國內(nèi)外都有研究[7-8]，并在提高冠心病服藥依從性方面取得了較好的效果。但悅納訪談對服藥依從性的影響，國內(nèi)外研究較少，本研究主要探討悅納訪談對冠心病患者服藥依從性的影響，以期為臨床提供借鑒。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2021年1-3月石家莊某三甲醫(yī)院心內(nèi)科住院并被確診冠心病患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18歲，且有服藥史半年以上；③意識清晰，能進(jìn)行口頭或書面交流；④Morisky服藥依從性量表＜8分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、智力障礙或意識障礙者；②合并嚴(yán)重腦血管疾病、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等其他嚴(yán)重軀體疾病者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)訓(xùn)練不能連續(xù)，電話、微信及其他方式失聯(lián)患者；②由于病情變化或死亡等原因被迫或主動退出者。根據(jù)患者入組順序編號，在組間基線特征匹配的原則上，以編號的單雙數(shù)分為對照組和觀察組，每組各60例。研究過程中觀察組患者1例失聯(lián)，對照組患者1例中途自愿退出本研究，3例失聯(lián)，最終確定觀察組為59例，對照組為56例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)；且患者均知情，并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 成立研究小組及制定研究方案 選取具有心理咨詢師資格的心內(nèi)科醫(yī)生1人，10年以上心內(nèi)科工作經(jīng)歷的主管護(hù)師2人，5年以上工作經(jīng)驗的護(hù)師5人（其中1人有心理咨詢師資格）。通過數(shù)據(jù)庫檢索冠心病患者相關(guān)護(hù)理措施、服藥依從性、悅納訪談及動機(jī)訪談相關(guān)的研究資料，并結(jié)合本研究的需要，擬定研究方案，開會并討論。確定研究方案后并對相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)用語，并進(jìn)行考核，抽取心內(nèi)科冠心病患者15名對服藥依從性狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查，并對服藥依從性差的10名患者，進(jìn)行預(yù)實(shí)驗。根據(jù)患者的反饋，對研究方案作出如下調(diào)整：①由于上午醫(yī)護(hù)人員查房、患者輸液、各種檢查及治療過于集中，將訪談時間調(diào)整到下午。②冠心病患者多為老年人，看不清楚量表所寫問題，為患者準(zhǔn)備眼鏡兩副。

入院第1天給予所有研究對象一般資料調(diào)查問卷及Morisky服藥依從量表，以便了解患者服藥依從性情況。服藥依從性量表得分為8分，說明患者服藥依從性好，可不進(jìn)行訪談，對于服藥依從性差，即小于8分的患者，依據(jù)入院先后順序為觀察組和對照組，本研究為單盲法，為避免影響研究效果，兩組患者不同時安排在同一病房。

1.2.2 觀察組 住院期間接受冠心病常規(guī)健康教育和悅納訪談式健康教育，由經(jīng)過悅納訪談理論統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士一對一的形式對患者進(jìn)行訪談，把握“知己知彼，反應(yīng)適當(dāng)，真實(shí)和諧，悅納進(jìn)取”十六字訣為訪談基本原則，根據(jù)悅納訪談“建立關(guān)系、明確目標(biāo)，激發(fā)動機(jī)，計劃實(shí)施”4個訪談過程，制定訪談計劃。冠心病患者住院平均天數(shù)為7天，住院期間分4次進(jìn)行，進(jìn)行入院教育時1次，住院期間2次，進(jìn)行出院教育時1次，每次約20分鐘左右，如果住院天數(shù)延長可根據(jù)情況增加訪談次數(shù)。

第一次，建立關(guān)系。入院第1天，在入院教育時，收集患者基線資料及Morisky服藥依從性量表得分，根據(jù)患者服藥情況運(yùn)用開放性提問了解患者患病及服藥的經(jīng)歷，鼓勵患者表達(dá)對行為改變的內(nèi)心想法和顧慮，并詳細(xì)記錄到護(hù)理病歷中，時間在20分鐘左右。在交談過程中，對患者的不良行為不加以指責(zé)和評論，并表示同情和理解，無條件的尊重和接納患者，以便順利了解其對自身疾病及所服用藥物的相關(guān)知識的認(rèn)知水平，做到知己知彼，建立真實(shí)和諧相互信任的護(hù)患關(guān)系。

第二次，明確目標(biāo)。入院后第2天或第3天15：00～17：00進(jìn)行，在第1天收集患者資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的情況給患者講解冠心病的疾病知識及危險因素，藥物對冠心病治療的重要性，時間為20分鐘左右，讓患者自己發(fā)現(xiàn)與服藥有關(guān)的不良行為，接納自己，接納疾病，我們不會指令性的讓患者改變，引導(dǎo)為主，而是讓患者找到服藥差的原因，自己決定做什么，尊重其自主性，運(yùn)用專業(yè)知識和患者一同制定行為改變的計劃。

第三次，激發(fā)動機(jī)。入院后第4或第5天15：00～17：00進(jìn)行，計劃制定后，和患者探討冠心病為什么要服藥以及服藥利弊，傾聽患者行為改變存在的實(shí)際困難，并講解以往成功的例子，時間為20分鐘左右。此次訪談主要探索患者的價值觀，訪談?wù)咭怨谛牟I(yè)知識為指導(dǎo)，引導(dǎo)患者找出改變的理由，激發(fā)患者內(nèi)在動機(jī)。根據(jù)患者實(shí)際情況，和患者一起探討如何克服困難進(jìn)行行為改變，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行語言和非語言的鼓勵，我們悅納患者，患者才能悅納自己，使不利向有利的方向改變，以實(shí)現(xiàn)進(jìn)取的目的，

第四次，計劃實(shí)施。在出院前一天，出院教育時進(jìn)行，時間約20分鐘，在實(shí)施過程中，根據(jù)情況不斷修改，隨時解答患者的各種問題，在患者取得進(jìn)步時，對患者進(jìn)行鼓勵，主要了解患者對所用冠心病藥物相關(guān)知識的掌握程度，及和患者探討出院后是否能計劃能不能行根據(jù)患者實(shí)際情況再次討論出院后所遇問題及解決方案，約好下次訪談的時間。

患者出院后，進(jìn)行為期6個月電話或微信隨訪，評估患者計劃執(zhí)行及服藥情況，根據(jù)每位患者具體情況增加訪談次數(shù)，每次約15分鐘，出院1、3、6個月，并給予Morisky服藥依從性量表進(jìn)行測評，以便了解患者服藥依從性的改變。

1.2.3 對照組 給予常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括由護(hù)士一對一向患者講解冠心病的疾病知識、危險因素、藥物的作用及不良反應(yīng)，說明服藥的重要性，并發(fā)放宣傳手冊，每周二、五由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行講座式集體宣教。出院1、3、6個月進(jìn)行電話或微信隨訪，了解患者服藥情況，根據(jù)個體差異針對性的給予干預(yù)，并給予Morisky服藥依從性量表進(jìn)行測評，以評價傳統(tǒng)健康教育的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）Morisky服藥依從性：采用由Morisky 等[10] 設(shè)計并在1367例高血壓患者中進(jìn)行檢測的服藥依從性量表（morisky medication adherence scale，MMAS-8）進(jìn)行評分。該量表包括8個條目，其中條目1～7的備選答案為二分類，條目5選“是”計1分，選“否”計0分，其余條目則為反向計分。條目8采用Likert 5級評分法，即“從來不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！焙汀八袝r間”依次計為1分、0.75 分、0.5分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性差，6≤得分< 8分為依從性中等，得分8分為依從性好。崔淑節(jié)等[11]將該量表翻譯成中文，Cronbach's α系數(shù)為0.736，重測信度為0.944。

（2）心臟不良事件發(fā)生率和再住院率：干預(yù)6個月內(nèi)，患者主要心臟不良事件（major adverse cardiac event，MACE）包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、急性心衰、惡性心律失常等疾病的發(fā)生率和再住院率。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料計算率或構(gòu)成比，組間比較采用χ2檢驗；不符合χ2檢驗條件的采用Fisher精確概率檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)orisky服藥依從性量表得分比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)orisky服藥依從性量表得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1、3、6個月后，兩組患者M(jìn)orisky服藥依從性量表得分均逐漸升高，但觀察組患者的得分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者心臟不良事件發(fā)生率和再住院率比較

干預(yù)6個月內(nèi)，兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

悅納訪談護(hù)理干預(yù)可提高患者服藥依從性，本研究干預(yù)6個月后發(fā)現(xiàn)干預(yù)Morisky服藥依從性量表得分情況觀察組患者明顯高于對照組，與賴春燕等[8]在動機(jī)訪談對冠脈介入術(shù)后患者服藥依從性的影響研究結(jié)果相一致。相關(guān)研究顯示患者對疾病相關(guān)知識了解不足，是影響患者服藥依從性的主要因素之一[12]。Liu等[4]研究中顯示相信自己的病情已改善不需要再服藥是服藥依從性差的最常見原因。本研究顯示，兩組患者M(jìn)orisky服藥依從性量表得分均逐漸升高，但觀察組患者的得分明顯高于對照組。可能與這三方面有關(guān)：悅納訪談是讓護(hù)理人員先“知己”，明確自己的角色，無分別的接納患者，通過傾聽、積極關(guān)注理解患者來“知彼”，對患者表達(dá)真誠和同情絕對尊重和接納，所以患者感覺到了醫(yī)護(hù)人員對他的尊重，明白了護(hù)患雙方的目的是一致的，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生了絕對信任，愿意分享其患病及服藥的經(jīng)歷，使護(hù)士能夠準(zhǔn)確的根據(jù)個體差異針對性給予干預(yù)，進(jìn)而提高患者遵醫(yī)行為；悅納訪談激發(fā)了患者內(nèi)在動機(jī)，在護(hù)士給予講解冠心病相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，患者能夠主動去學(xué)習(xí)冠心病相關(guān)知識，進(jìn)而了解并重視服藥的重要性；在研究過程中也發(fā)現(xiàn)悅納訪談技術(shù)簡單，不受時間和場地的限制，隨時隨地可開展，患者無拘束感，能夠營造出輕松愉悅的訪談氛圍，進(jìn)而提高訪談的的效果。所以開展悅納訪談護(hù)理干預(yù)可提高患者的服藥依從性。

悅納訪談干預(yù)可降低主要心臟不良事件的發(fā)生率及再住院率。本研究顯示在悅納訪談教育干預(yù)的6個月期間，兩組患者的MACE事件的發(fā)生率相比較，差異雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義（可能是樣本量不夠?qū)е碌慕Y(jié)果），但是觀察組發(fā)生MACE事件2例，而對照組為8例，仍有很大差別，由此可見悅納訪談干預(yù)可降低MACE事件的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組患者再住院率明顯低于對照組，與戴麗群[13]等動機(jī)性訪談對降低主要不良心臟事件發(fā)生率及患者再入院率研究結(jié)果相似。主要與悅納訪談干預(yù)提高了患者服藥依從性有關(guān)。冠心病是終身性疾病且病程長，需要長期的、持續(xù)的藥物治療，尤其是心絞痛反復(fù)發(fā)作，可使患者對自我接納程度低，易產(chǎn)生厭倦、疲憊、煩躁的負(fù)性情緒[14]，Peter等[15]研究中顯示長期的抑郁、焦慮情緒可增加心血管不良事件的發(fā)生率。而悅納訪談可使患者了解自我，認(rèn)識痛苦，自己找出焦慮抑郁原因，根據(jù)自己的價值觀，權(quán)衡利弊，使不利向有利的方向改變，以致接納自己，接納疾病，降低焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度，降低主要心臟不良事件的發(fā)生率，以減少患者的再住院率，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，悅納訪談在動機(jī)訪談基礎(chǔ)上融入了“知己知彼”“悅納進(jìn)取”“真實(shí)和諧”等中國文化，更適合于中國人，技術(shù)簡單、方便，運(yùn)用在護(hù)理工作中，可增強(qiáng)冠心病患者的內(nèi)部動機(jī)，提高患者的服藥的依從性，降低不良心血管事件的發(fā)生率及患者的再住院率，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量，值得推廣到臨床護(hù)理工作中。但本研究樣本量少，干預(yù)時間短有其局限性，希望在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時間以便更全面更深入的檢驗悅納訪談護(hù)理干預(yù)的效果。

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[2024-05-19收稿]