左心室輔助裝置植入術后病人居家自我管理的研究進展

基金項目 2021年浙江省衛(wèi)生健康科技計劃項目，編號：2021KY037；2022年浙江省衛(wèi)生健康科技計劃項目，編號：2022RC011

作者簡介 謝屹紅，副主任護師，本科

通訊作者 王慧子，E?mail：984554237@qq.com

引用信息 謝屹紅，王慧子，丁嵐，等.左心室輔助裝置植入術后病人居家自我管理的研究進展[J].護理研究，2024，38（14）：2544?2548.

Research progress of home self?management of postoperative patients with left ventricular assist device implantation

XIE Yihong， WANG Huizi， DING Lan， CHEN Haiyan

Zhejiang Provincial People's Hospital， Zhejiang 310014 China

Corresponding Author" WANG Huizi， E?mail： 984554237@qq.com

Keywords""" left ventricular assist device， LVAD; self?care; self?management; review

摘要" 對左心室輔助裝置（LVAD）植入術后居家康復病人的自我管理現(xiàn)狀、自我管理癥狀感知、自我管理理論與模式、自我管理方法以及評估等進行綜述，以期為居家康復病人的臨床出院指導提供參考。

關鍵詞" 左心室輔助裝置；自我護理；自我管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.016

左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）是在動力系統(tǒng)的幫助下部分或完全代替心臟做功，將左心房或左心室的血液泵入主動脈，從而改善全身循環(huán)血量的一種人工機械裝置[1]。當下已成為心力衰竭的標準化治療方式之一[2]，為等待心臟移植或無法進行心臟移植的晚期心力衰竭病人提供了選擇，近年來受到越來越多的關注。LVAD經(jīng)外科手術植入病人心尖處，并通過經(jīng)皮電纜在皮下穿出皮膚，連接體外控制器監(jiān)控與調(diào)整血泵的運行以達到減輕左心室負荷的治療目的[3]。由于系統(tǒng)裝置復雜，LVAD植入術后病人雖然心力衰竭癥狀得到了改善，但也面臨著設備故障、感染、出血、腦卒中等并發(fā)癥以及裝置維護和管理等多方面的挑戰(zhàn)。已有研究結果顯示，60%的病人因在LVAD植入術后6個月內(nèi)發(fā)生不良事件而需再次入院治療[4]。良好的自我管理能減輕病人自身不適癥狀，降低再入院率，提高生活質(zhì)量，故對出院后居家康復的LVAD術后病人，高效的自我管理指導意義重大。目前我國LVAD的研發(fā)與使用正處于蓬勃發(fā)展階段，但術后病人的居家自我管理發(fā)展不足，現(xiàn)對國內(nèi)外LVAD術后病人的自我管理現(xiàn)狀、自我管理癥狀感知、自我管理理論與模式、自我管理方法以及評估等進行綜述，以期為居家康復病人的臨床出院指導提供參考。

1" LVAD術后病人的自我管理現(xiàn)狀

1.1 LVAD術后病人自我管理內(nèi)容

LVAD病人需要特定知識、技能和能力以承擔任務，減少疾病對其生活的影響。LVAD術后居家自我管理內(nèi)容包括敷料更換、體征監(jiān)測、設備管理、抗凝管理等，病人需要將裝置管理融入日常生活中。心臟中心研究數(shù)據(jù)顯示，LVAD病人術后1～8周經(jīng)皮電纜出口充分愈合后可進行淋浴，建議使用LVAD制造商提供的防水裝置覆蓋露出體外的電池、控制器等驅(qū)動系統(tǒng)，并保持充分干燥[5]。為降低和預防感染發(fā)生，Capriotti等[6]對經(jīng)皮電纜的敷料更換頻率進行總結，提出在設備供應商指導下最初應每日更換1次敷料，然后逐漸減少為隔天更換1次，最終過渡至每周更換2次或3次；同時應配合錨定裝置[7]防止導線移動和牽拉，保證體外傳動系統(tǒng)的穩(wěn)定性。其次，在血泵輔助下病人回流至右心的血液相應增加，造成右心負荷加重，易出現(xiàn)右心衰竭，需加強病人日常的自我體征和體重監(jiān)測。血壓控制不良與設備相關故障和并發(fā)癥發(fā)生風險息息相關[8]，已有指南推薦，LVAD術后病人平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）控制在80 mmHg內(nèi)[9]，但有學者通過數(shù)據(jù)分析得出MAP為75～90 mmHg時不良事件和死亡風險較低[10]。設備管理是病人術后所要承擔的重要任務之一，已有調(diào)查結果顯示，出院后的第1個月超過75%的病人出現(xiàn)動力系統(tǒng)維護的問題，并對生存率產(chǎn)生顯著影響[11]。病人應確保充足的電力，能夠正確切換電源，及時評估充電水平以應對長時間的電力中斷，也應掌握控制器設備故障（如低流量、高功率和低脈動指數(shù)）的識別和報警處理方法[12]。此外，LVAD病人需終身抗凝，應定期監(jiān)測血液指標以評估抗凝療效，除對常規(guī)的國際標準化比率（INR）進行監(jiān)測外，還需對乳酸脫氫酶（LDH）等進行監(jiān)測，其為目前臨床醫(yī)生診斷泵血栓形成的重要指標之一[13]。Hurst等[14]通過監(jiān)測LDH的縱向趨勢動態(tài)預測LVAD植入術后早期和晚期的泵血栓形成情況，為臨床管理和決策提供了參考。

1.2 LVAD術后病人自我管理存在的問題

LVAD術后的自我管理要求高且花費時間長，多數(shù)LVAD病人對設備的復雜管理充滿焦慮、恐懼和不確定性，表現(xiàn)出對自我管理的信心不足[11]。已有研究顯示，LVAD病人術后6個月內(nèi)的睡眠質(zhì)量普遍較差[15]，受設備噪聲、睡姿強制體位以及擔憂睡眠中血泵運行停止的影響，多數(shù)病人存在夜間睡眠不安、白天嗜睡的現(xiàn)象，對自我護理能力也造成負面影響[16]。?zdemir K?ken等[17]對土耳其的LVAD術后病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的自我護理和日常活動更依賴于家庭支持，自我管理情況不佳，導致術后返回工作崗位率較低，不利于身心發(fā)展。2017年，美國有26例LVAD病人因緊急情況下無法更換控制器而死亡，分析原因為培訓不足導致自我管理能力不足[18]。Ottenberg等[19]通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，居家康復的LVAD病人對社區(qū)支持網(wǎng)絡需求較大，希望能得到專業(yè)團隊幫助以減輕自我管理的心理負擔。Melnikov等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在新型冠狀病毒感染流行期間，以色列LVAD病人自我管理的優(yōu)先級發(fā)生改變，沒有伴侶的病人更傾向于堅持實施一些自我保健行為，而女性更傾向于提高自我管理行為的依從性。O'Horo等[21]的調(diào)查結果顯示，隨著時間推移，LVAD感染發(fā)生率呈下降趨勢，這可能與LVAD植入后病人自我管理經(jīng)驗增加有關。可見，良好的自我管理對于病人的并發(fā)癥和生存質(zhì)量具有積極作用，因此，建議在病人做出LVAD植入治療的決策后積極對病人實施自我管理培訓，提高病人自我照顧能力，豐富病人自我照顧經(jīng)驗，出院時給予病人全面指導和強有力的支持以幫助其應對居家自我護理面臨的挑戰(zhàn)，應鼓勵病人減少對家庭成員的依賴，提高自我效能，樹立自主管理意識。

2" LVAD術后病人的自我管理癥狀感知

LVAD術后病人對自身癥狀的良好感知對識別潛在并發(fā)癥和實現(xiàn)自我管理具有積極作用。

2.1 感染

感染是LVAD術后常見的并發(fā)癥之一，39%～100%的病人會在LVAD植入第1年發(fā)生傳動系統(tǒng)出口部位感染[22]。國際心肺移植協(xié)會（ISHLT）將感染分為心室輔助裝置（VAD）特異性感染、VAD相關感染、非VAD感染3個主要類別[6]。Pavlovic等[23]對LVAD感染風險進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)（BMI）較高、年齡較小、傳動系統(tǒng)暴露面積較大的病人感染風險明顯增加。美國LVAD團隊要求病人拍攝并發(fā)送傳動系統(tǒng)部位的照片，以確定和評估出口處皮膚有無擴散的紅斑、流液、壓痛和體溫升高等感染情況及其嚴重程度[24]。但也有部分LVAD感染的臨床表現(xiàn)可能存在非特異性及誤導性，如嗜睡、疲勞或厭食，伴有或不伴有體溫升高或白細胞計數(shù)升高等[25]，為避免忽視此類病人的感染情況，在隨訪與宣教時需加強病人對自身癥狀改變的重視與感知。

2.2 出血與血栓形成

LVAD術后病人需終身使用抗凝劑，同時因獲得性von willebrand綜合征[26]，其von Willebrand因子（VWF）在剪切力增加的情況下會發(fā)生結構畸形，導致出血風險增加，60%的病人術后具有胃腸道出血風險[27]，故LVAD術后病人在自我管理過程中須熟悉出血傾向的癥狀和體征。出血和血栓形成之間的治療窗較窄，抗凝不足會導致泵血栓形成，嚴重影響血泵運行，甚至危及生命。已有研究顯示，LVAD血栓與高血壓存在一定關聯(lián)，當血泵內(nèi)血栓和流入道血栓形成后，病人可能出現(xiàn)進行性勞力性呼吸困難、低流量報警、LDH升高、血紅蛋白下降、尿色變深等溶血癥狀[28]。當病人出現(xiàn)遠端栓塞體征、功率峰值下降等癥狀時則需警惕血泵流出道血栓[29]。隨著機械循環(huán)裝置技術的不斷更新，新一代裝置采用了磁懸浮軸承設計，有利于降低剪切應力，從而減少泵血栓形成。Colombo等[30]對植入第3代LVAD的病人采用低抗凝策略，結果顯示血栓與腦卒中事件未增加。然而，LVAD術后病人出血和泵血栓形成受多種因素影響，目前仍是困擾機械循環(huán)支持領域的主要問題之一，有關專家和學者需制定標準化的泵血栓監(jiān)測和治療原則以解決生物相容性難題。

2.3 心力衰竭與心律失常

LVAD植入術后病人晚期出現(xiàn)心力衰竭時以右心的心力衰竭為主[31]，常表現(xiàn)為頸靜脈擴張、腹水、肝充血和/或外周水腫，病人可通過每日監(jiān)測體重、是否出現(xiàn)呼吸困難和胸痛等癥狀及早感知心力衰竭跡象[32]。此外，受基礎心臟疾病、LVAD手術相關瘢痕組織、左心室的機械刺激以及抽吸事件等影響，病人出現(xiàn)心律失常的概率較高。已有研究結果顯示，20%～60%的LVAD術后病人會發(fā)生室性心律失常，且心律失常更易在術后初期被診斷[33]。心律失常會影響血泵轉速、功率、流量和脈動指數(shù)（PI）等，對病人的安全造成一定威脅，已有研究顯示，在LVAD術后2年內(nèi)，有30%～40% 的病人因發(fā)生心律失常而再次入院[32]。有學者通過血泵參數(shù)的統(tǒng)計測算法檢測抽吸事件發(fā)生情況，可用作病人發(fā)生心律失常的預警工具[34]，同時配合LVAD團隊在隨訪期間進行LVAD參數(shù)、LVAD歷史詢問和報警歷史記錄評估，有利于及早發(fā)現(xiàn)LVAD病人術后心力衰竭和心律失常征象。

3" LVAD術后病人的自我管理理論與模式

個人和家庭自我管理理論（individual and family self?management theory，IFSMT）將自我管理描述為一種復雜現(xiàn)象，具有3種不同但互相關聯(lián)的維度，即情境、過程、結果[35]。Casida等[36]將IFSMT應用于LVAD術后病人，其中情境維度描述了自我管理的風險和個人或家庭層面的保護因素；過程維度是指自我管理的要素，包括自我調(diào)節(jié)（如健康行為改變）、自我效能、目標設定等；結果維度包括近端結果（如治療依從性）和遠端結果（如生活質(zhì)量）。應用結果顯示焦慮、抑郁和認知功能障礙等個體情景維度影響LVAD病人自我管理過程和結果，可從個人情景層面實施相關干預措施，優(yōu)化LVAD病人自我管理水平以及健康和生活質(zhì)量結果。Riegel等[37]的心力衰竭自我護理特定情境理論將病人的自我護理定義為自然決策的過程，包括自我護理過程、自我癥狀感知、自我護理管理3部分，作為心力衰竭病人自我管理的理論模型。有學者在Riegel等[37]的心力衰竭自我護理特定情境理論基礎上設計LVAD病人的自我管理課程，為病人提供了較佳的教育方法與內(nèi)容[38]。

在自我管理模式上，美國部分LVAD植入中心采用“共享護理”模式[39]，允許植入中心的專業(yè)人員與基層社區(qū)衛(wèi)生服務人員共同管理，整合現(xiàn)有資源，農(nóng)村的LVAD病人受益更佳，減少了遠距離的日常隨訪時間與費用，提供了病人自我管理所需的指導與保障。

4" LVAD術后病人的自我管理方法

大部分LVAD術后病人心理負擔較重，對于自我護理信心缺乏[40]，對此，眾多學者展開研究，旨在提高病人的自我管理能力。Wilcox等[41?42]采用“基于模擬的掌握學習（simulation?based mastery learning，SBML）”方法對病人實施培訓，內(nèi)容包括電池、控制器、敷料更換、傳動系統(tǒng)的保養(yǎng)及控制器報警處理、服藥劑量及時間等。SBML是一種嚴格的、基于能力的教育形式，所有學習者必須在模擬評估中超過最低及格標準（MPS）方可完成培訓出院，其與常規(guī)培訓相比有更好的學習成果，可有效降低感染率，已被證實學習者能隨著時間推移保持高質(zhì)量的臨床技能，改善預后[18]。Kugler等[43]基于循證方法對當前證據(jù)進行綜合，形成了包含11個模塊的自我管理項目課程（SELMA），在一定程度上提高了病人的知識、技能和自我管理能力，更好地實現(xiàn)了病人日常生活的自我管理。Casida等[32]開發(fā)并測試了LVAD自我管理手機應用程序——VAD Care APP，軟件功能包括檢查和維護LVAD系統(tǒng)和組件，跟蹤、評估和報告異常參數(shù)、生命體征、凝血曲線、癥狀等，預防和識別并發(fā)癥，在線健康教育等，使用后發(fā)現(xiàn)，其可有效提高病人的治療依從性，降低病人和照顧者的負擔，提高醫(yī)療保健資源利用率及健康結局和生活質(zhì)量。Mariani等[44]設計了一款可持續(xù)且可執(zhí)行的遠程監(jiān)測算法，有利于保證LVAD病人的最佳護理治療，其要求LVAD病人在門診復診時將具體信息輸入遠程監(jiān)護算法并進行追蹤，通過訪談和課程反饋可判斷病人是否受過充分教育，確保病人與設備安全。

5" LVAD術后病人的自我管理評估

LVAD術后病人的自我管理評估至關重要，它可以幫助臨床醫(yī)護團隊識別與LVAD家庭護理相關的關鍵行為問題（如低自我效能和/或依從性差），了解病人自我管理質(zhì)量，從而調(diào)整干預措施以改善結局。

5.1 LVAD 病人自我效能量表（LPSES）和家庭管理依從性量表（LPHMAS）

LPSES和LPHMAS均由Casida等[45]研制，LPSES共包含20個條目，每個條目采用Likert 6級評分法評分，從“完全不自信”到“非常信心”依次計0～5分，得分越高表示對LVAD管理的了解程度和信心越大，該量表的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.96，Cronbach's α系數(shù)為0.94；LPHMAS包含9個條目，采用Likert 6級評分法評分，從“從不”到“每天1次”依次計0～5分，得分越高表示對LVAD方案的依從性越高，其CVI為0.97，Cronbach's α系數(shù)為0.84。LPSES和LPHMAS均經(jīng)過探索性因子分析等嚴格測試，具有良好信效度，可作為衡量LVAD病人自我效能和依從性的可靠指標。

5.2 LVAD自我護理行為量表

LVAD自我護理行為量表由Kato等[46]以慢性病自我護理理論為指導框架研發(fā)，最初包括33個條目，采用Likert 5級評分法評分，從“從不”到“總是”依次計1～5分，得分越高代表病人自我照顧行為參與度越高。此量表經(jīng)過了心理測量特性評估與驗證，探索性因子分析共提取3個公因子，剔除13個條目，總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.80，3個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.81（自我護理監(jiān)測），0.67（心力衰竭自我護理），0.63（LVAD 自我護理）[47]。最終形成的LVAD 自我護理行為量表包括20個條目，其有效且可靠，可用于衡量臨床實踐中LVAD術后病人的自我護理行為水平。

5.3 自我護理機構量表（ASAS）

ASAS是用于評估個人自我管理是否能夠滿足其一般自我保健需求的工具，共包含24個條目，采用Likert 5級評分法評分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～5分，總分為24～120分，得分越高表示自我護理能力越好[48]。此量表信效度良好，已被翻譯為多種語言，在多個國家和地區(qū)被驗證并應用于慢性疾?。ㄈ缧牧λソ摺⑻悄虿『托呐K手術后）病人的自我護理評估。Sousa等[49]對ASAS進行修訂，創(chuàng)建了包含15個條目的簡約版量表（ASAS?R），ASAS?R分為3個維度，共15個條目，其中自我護理能力維度6個條目，自我保健能力維度5個條目，缺乏自我護理能力維度4個條目，采用Likert 5級評分法評分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～5分，總分越高表示自我照顧能力越強，該量表的探索性因子分析結果顯示，各條目載荷量為0.52～0.81，量表Cronbach's α系數(shù)為0.89。Guo等[50]將ASAS?R漢化后進行信效度評價，結果顯示條目水平的CVI為0.83～1.00，全體一致性量表水平的CVI為0.82，探索性因子分析共提取3個公因子，累計解釋變異量的70.244%，各條目因子載荷量為0.569～0.908，量表Cronbach's α系數(shù)為0.89，分半信度為0.87，可作為我國評估病人自我護理能力的可靠測評工具。

5.4 LVAD 知識問卷

LVAD知識問卷由Kostick等[51]于2016年研發(fā)，其目的是了解臨床知情及對以病人為中心的LVAD治療知識進行測量。該問卷以渥太華決策支持框架（ODSF）為理論模型，在訪談、指南等最佳實踐基礎上生成問題，共包含20個條目，問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.81，表明具有良好的內(nèi)部一致性。問卷可準確衡量臨床環(huán)境中病人的LVAD知識，有利于更好地制定病人及其主要照護者的健康教育指導及培訓方案。

6" 小結

隨著醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，機械輔助裝置人工心臟也經(jīng)歷了更新?lián)Q代，成為體積更小、耐久性和安全性更高的設備，然而其管理過程仍然非常復雜。如何提高LVAD術后病人的自我管理能力和護理質(zhì)量是促進病人預后、提升生活質(zhì)量的關鍵。病人需熟悉攜帶LVAD的日常生活，掌握敷料更換、體征監(jiān)測、設備和抗凝管理知識，同時感知癥狀以便及早識別潛在并發(fā)癥以維護自身健康。國外學者通過不同的自我管理理論以及新型教學模式與課程、信息化的手機軟件程序提高LVAD病人的自我管理掌握程度和依從性，并開發(fā)了相應的評估工具測評病人的自我管理能力，但適用于我國病人的標準化的居家管理方案較缺乏。今后可在相關指南等最佳證據(jù)的基礎上開展實證研究，創(chuàng)建實用、高效的培訓方法和教育手段，提高出院病人的自我管理水平；制定系統(tǒng)的居家病人自我護理方案，規(guī)范LVAD術后病人的自我管理，提高終末治療的LVAD病人的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-05-31；修回日期：2024-04-26）

（本文編輯 陳瓊）