基于德?tīng)柗品?gòu)建鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案

基金項(xiàng)目 四川省干部保健科研普及應(yīng)用項(xiàng)目，編號(hào)：川干研2022?107；四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)科發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)基金重點(diǎn)項(xiàng)目，編號(hào)：HXHL20005

作者簡(jiǎn)介 李饒，副主任護(hù)師，碩士

通訊作者 冉興無(wú)，E?mail：ranxingwu@163.com

引用信息 李饒，袁麗，黨芳萍，等.基于德?tīng)柗品?gòu)建鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2496?2500.

Construction of nursing intervention plan for patients with calciphylaxis based on Delphi method

LI Rao， YUAN Li， DANG Fangping， ZHANG Yingjun， RAN Xingwu

West China Hospital， Sichuan University/West China School of Nursing， Sichuan University， Sichuan 610041 China

Corresponding Author" RAN Xingwu， E?mail： ranxingwu@163.com

Abstract" Objective：To construct a nursing intervention plan for patients with calciphylaxis based on Delphi method.Methods：A preliminary nursing intervention plan for patients with calciphylaxis was developed through literature search and research group discussion.Adopting the Delphi expert inquiry method for expert inquiry，the final draft of nursing intervention plan for patients with calciphylaxis was formed.Results：2 rounds of expert inquiry were conducted，and the effective response rate of the questionnaire were both 100%，the authority coefficients were 0.866 and 0.906，the coefficient of variation" ranged from 0.06 to 0.24 and ranged from 0.09 to 0.23，and the Kendall coefficient of concordance were 0.111 and 0.146（Plt;0.001）.The final constructed nursing intervention plan for patients with calciphylaxis included 7 first?level items，22 second-level items，and 55 third-level items.Conclusions：The nursing intervention plan for patients with calciphylaxis constructed in this study is reliable and practical.It can provide reference for nursing intervention for patients with calciphylaxis.

Keywords""" calciphylaxis； evidence?based nursing； Delphi method； indicator construction

摘要" 目的：基于德?tīng)柗品?gòu)建鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案。方法：通過(guò)文獻(xiàn)檢索、研究小組討論形成鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案初稿。采用德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢法進(jìn)行專(zhuān)家函詢，形成鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案終稿。結(jié)果：共進(jìn)行2輪專(zhuān)家函詢，問(wèn)卷有效回收率均為100%，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.866和0.906，變異系數(shù)分別為0.06～0.24和0.09～0.23，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.111和0.146（均Plt;0.001）。最終形成的鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案包括7個(gè)一級(jí)條目、22個(gè)二級(jí)條目、55個(gè)三級(jí)條目。結(jié)論：本研究構(gòu)建的鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案具有可靠性、實(shí)用性，能為鈣化防御病人的護(hù)理干預(yù)提供參考。

關(guān)鍵詞" 鈣化防御；循證護(hù)理；德?tīng)柗品?；指?biāo)構(gòu)建

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.008

鈣化防御（calciphylaxis）是一種少見(jiàn)的以皮膚真皮或皮下組織微小動(dòng)脈中膜鈣化、內(nèi)膜增殖、血管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致受累皮膚缺血、壞死及潰瘍形成為主要特征的綜合征[1?2]。我國(guó)江蘇省血液透析病人的鈣化防御患病率高達(dá)1.24%[3]，遠(yuǎn)高于Nigwekar等[4]研究結(jié)果。且已有研究結(jié)果顯示，鈣化防御預(yù)后差，死亡率極高，1年死亡率為45%～80%，5年生存率約為35%[2，5?6]，對(duì)病人的生命安全造成嚴(yán)重影響。目前對(duì)于鈣化防御的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方案也在探索之中，尚未見(jiàn)有關(guān)鈣化防御診療的專(zhuān)家共識(shí)，鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)的實(shí)施情況研究也相對(duì)較少。本研究擬通過(guò)文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家函詢法構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)且適用于臨床鈣化防御病人的護(hù)理干預(yù)方案，旨在為規(guī)范鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)一步制定標(biāo)準(zhǔn)化的鈣化防御病人干預(yù)體系奠定基礎(chǔ)。

1" 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由8名成員組成，包括內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師1人、血液透析中心副主任醫(yī)師1人、護(hù)理學(xué)院教授1人、內(nèi)分泌代謝科主管護(hù)師1人、血液透析室主管護(hù)師1人、博士研究生2人、碩士研究生1人。內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師和血液透析中心副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)初始問(wèn)卷的內(nèi)容設(shè)置和專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)的制定，護(hù)理學(xué)院教授負(fù)責(zé)指導(dǎo)方案的設(shè)計(jì)及質(zhì)量控制；內(nèi)分泌代謝科和血液透析室主管護(hù)師負(fù)責(zé)院內(nèi)病歷回顧和初始問(wèn)卷的構(gòu)建，博士研究生負(fù)責(zé)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索與分析，碩士研究生負(fù)責(zé)協(xié)助制作、發(fā)放、回收專(zhuān)家函詢問(wèn)卷，并將專(zhuān)家函詢建議進(jìn)行匯總和分析。本研究已獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2022年審（986）號(hào)]，并已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（ChiCTR 2100043674）。

1.2 形成鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案初稿

使用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、the Cochrane Library、MedLine、EMbase等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年12月31日，納入的文獻(xiàn)類(lèi)型包括病案報(bào)道、隨機(jī)對(duì)照研究、回顧性隊(duì)列研究、綜述等，并對(duì)鈣化防御疾病的危險(xiǎn)因素、診斷及干預(yù)措施、預(yù)后等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。通過(guò)醫(yī)院電子病例查詢系統(tǒng)回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院2009年1月1日—2021年12月31日以“鈣化防御”“鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病”為出院診斷或病程記錄用語(yǔ)的病例，整理其人口學(xué)信息、檢查結(jié)果、醫(yī)囑、護(hù)囑、病程記錄、護(hù)理記錄等。整理檢索獲得的數(shù)據(jù)，經(jīng)研究小組討論形成鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案初稿。

1.3 擬定專(zhuān)家函詢問(wèn)卷

專(zhuān)家函詢問(wèn)卷包括4個(gè)部分。1）問(wèn)卷填寫(xiě)說(shuō)明：包括本研究的背景和填表注意事項(xiàng)；2）專(zhuān)家基本情況：包括工作單位、科室、專(zhuān)業(yè)、職稱等；3）專(zhuān)家對(duì)本研究?jī)?nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表：熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)，從“很不熟悉”到“很熟悉”依次賦值0.2～1.0；專(zhuān)家判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和直覺(jué)選擇4類(lèi)，根據(jù)影響程度賦予不同量值；4）鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案專(zhuān)家函詢表：每個(gè)條目均包含“重要性”和“可行性”評(píng)分欄，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，從“不重要”或“不可行”到“很重要”或“非常可行”依次賦1～5分。每個(gè)條目附修改意見(jiàn)欄，每個(gè)維度附補(bǔ)充欄，以便專(zhuān)家提出詳細(xì)建議。

1.4 遴選函詢專(zhuān)家

從四川、江蘇、上海、北京及重慶的三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院遴選函詢專(zhuān)家。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）中級(jí)及以上職稱；2）本科及以上學(xué)歷；3）8年及以上醫(yī)療或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；4）在鈣化防御、糖尿病足、慢性創(chuàng)面或血液透析專(zhuān)業(yè)有豐富的診治或護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及較大的學(xué)術(shù)影響力；5）有較高的積極性；6）自愿參與本研究。

1.5 實(shí)施專(zhuān)家函詢

本研究共進(jìn)行2輪專(zhuān)家函詢，采用電子平臺(tái)發(fā)放和回收問(wèn)卷。第1輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷回收后對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行匯總、整理和分析，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)各級(jí)條目進(jìn)行修改，在此基礎(chǔ)上形成第2輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷。第2輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷回收后對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行匯總、整理和分析，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。問(wèn)卷?xiàng)l目篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性和可行性均分均gt;3.50分且變異系數(shù)lt;0.25[7]，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)和建議，經(jīng)研究小組討論后進(jìn)行條目修訂。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）描述，定量資料滿足正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述。采用問(wèn)卷有效回收率表示專(zhuān)家積極程度，采用專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)表示專(zhuān)家權(quán)威程度，采用變異系數(shù)、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。以Plt;0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 函詢專(zhuān)家基本情況

共23名專(zhuān)家完成2輪函詢，涉及內(nèi)分泌科、血液透析室（中心）、傷口（慢性創(chuàng)面）專(zhuān)科及慢性病管理等領(lǐng)域；年齡33～62（49.00±8.44）歲；工作年限為8～40（26.17±9.89）年，其中≥20年者18人；正高級(jí)職稱16人，副高級(jí)職稱4人，中級(jí)職稱3人；博士10人，碩士8人，本科5人；醫(yī)療專(zhuān)家18人，護(hù)理專(zhuān)家5人。

2.2 專(zhuān)家積極程度

第1輪專(zhuān)家函詢發(fā)放電子問(wèn)卷23份，回收有效問(wèn)卷23份，問(wèn)卷有效回收率為100%，其中14名（60.87%）專(zhuān)家提出建議。第2輪專(zhuān)家函詢發(fā)放電子問(wèn)卷23份，回收有效問(wèn)卷23份，問(wèn)卷有效回收率為100%，其中5名（21.74%）專(zhuān)家提出建議。表明函詢專(zhuān)家參與研究的積極性較高。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度

專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)=（專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)+專(zhuān)家對(duì)條目的熟悉程度系數(shù)）/2，本次專(zhuān)家函詢專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)分別為0.948和0.939，專(zhuān)家對(duì)條目的熟悉程度系數(shù)分別為0.784和0.872，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.866和0.906，均gt;0.700。表明函詢專(zhuān)家權(quán)威程度較高。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2輪專(zhuān)家函詢變異系數(shù)分別為0.06～0.24和0.09～0.23，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.111和0.146（Plt;0.001）。表明專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。

2.5 條目修改結(jié)果

根據(jù)第1輪專(zhuān)家函詢建議，結(jié)合臨床實(shí)際工作情況，研究小組討論后對(duì)條目進(jìn)行如下修改：將“醫(yī)護(hù)一體化管理”修改為“多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化管理”；將“運(yùn)動(dòng)管理”修改為“活動(dòng)管理”；將“積極討論病情，及時(shí)修訂診療和護(hù)理方案”修改為“組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，積極討論病情，及時(shí)修訂診療和護(hù)理方案”；將“運(yùn)動(dòng)能力”修改為“活動(dòng)可行性”；將“無(wú)傷口肢體進(jìn)行輕度抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)”修改為“無(wú)傷口肢體可進(jìn)行抬腿、踝泵和蹬自行車(chē)運(yùn)動(dòng)等”；將“根據(jù)每日飲食總熱量計(jì)算糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪配比，蛋白質(zhì)適量減量，合理分配一日三餐”修改為“根據(jù)每日飲食總熱量計(jì)算糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪配比，均衡膳食”。增加條目“記錄活動(dòng)情況、生命體征和感受”“合理進(jìn)行預(yù)防性、持續(xù)性鎮(zhèn)痛”“減壓保護(hù)，如正確使用拐杖、輪椅、穿特殊鞋襪等”“社會(huì)支持”及其子條目。刪除“推薦低磷飲食”“禁食含有食品添加劑的食物”“運(yùn)動(dòng)意愿”“運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng)”“確立傷口管理目標(biāo)”“心理干預(yù)效果評(píng)價(jià)”條目。

根據(jù)第2輪專(zhuān)家函詢建議，結(jié)合臨床實(shí)際情況，研究小組討論后對(duì)條目進(jìn)行如下修改：將“高壓氧、皮膚移植的護(hù)理”修改為“根據(jù)不同處理方式給予合理護(hù)理措施，如高壓氧、皮膚移植的護(hù)理等”；將“評(píng)估工具：根據(jù)年齡、受教育程度等選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具”修改為“評(píng)估工具：選擇統(tǒng)一、恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具”。

經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢，專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致，最終形成包括7個(gè)一級(jí)條目、22個(gè)二級(jí)條目、55個(gè)三級(jí)條目的鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案，見(jiàn)表1。

3" 討論

3.1 構(gòu)建的鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案具有可靠性

目前鈣化防御的診治處于探索階段，大多數(shù)研究為個(gè)案報(bào)道，規(guī)范開(kāi)展的干預(yù)性研究較少，因此，廣泛征求和采納本領(lǐng)域?qū)＜医ㄗh至關(guān)重要。本研究在全面整理文獻(xiàn)及醫(yī)院電子病例查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)、多次組織小組討論的基礎(chǔ)上形成鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案初稿，選取23名專(zhuān)家開(kāi)展2輪德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢，選取的專(zhuān)家來(lái)自三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，工作領(lǐng)域涉及鈣化防御的臨床診治和護(hù)理，其中高級(jí)職稱20人，碩士研究生及以上學(xué)歷18人，工作年限≥20年者18人，專(zhuān)家對(duì)本領(lǐng)域有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷有效回收率均為100%，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究的積極性高；專(zhuān)家函詢的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)gt;0.700，說(shuō)明專(zhuān)家的權(quán)威程度較高，第2輪專(zhuān)家函詢的變異系數(shù)為0.09～0.23，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.146（Plt;0.001），表明專(zhuān)家意見(jiàn)較一致，構(gòu)建的鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案具有可靠性。

3.2 構(gòu)建的鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案內(nèi)容全面且操作性較強(qiáng)

本研究構(gòu)建的鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案包括多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化管理、營(yíng)養(yǎng)管理、活動(dòng)管理、疼痛管理、傷口管理、用藥管理、心理社會(huì)干預(yù)7個(gè)一級(jí)條目。1）多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化管理：鈣化防御是一種復(fù)雜疾病，需要多學(xué)科聯(lián)合診治[8?9]，如腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、皮膚科、傷口中心、病理科及營(yíng)養(yǎng)科等，該疾病的護(hù)理方案尚不統(tǒng)一，需組建多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化管理團(tuán)隊(duì)，以病人為中心，實(shí)施醫(yī)護(hù)共同查房，優(yōu)化診療護(hù)理方案，落實(shí)鈣化防御病人的日常健康教育和出院隨訪管理，提高疾病治愈率，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)。2）營(yíng)養(yǎng)管理：鈣化防御病人多存在傷口潰瘍、劇烈疼痛癥狀，可導(dǎo)致其食欲缺乏，需積極評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，均衡膳食，避免病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[10]?？筛鶕?jù)病人飲食喜好，制訂飲食計(jì)劃，注意避免攝入高磷食物，可采用蒸煮方式烹飪，應(yīng)積極幫助病人認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)管理的重要性，定期監(jiān)測(cè)其相關(guān)指標(biāo)。3）疼痛管理、傷口管理：鈣化防御病人常存在進(jìn)行性[11]、極度疼痛以及傷口不愈合現(xiàn)象，病人患膿毒癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，對(duì)其進(jìn)行疼痛護(hù)理和傷口護(hù)理至關(guān)重要。澳大利亞鈣化防御臨床注冊(cè)庫(kù)登記的病人均使用了鎮(zhèn)痛[9，12]和傷口護(hù)理，對(duì)病人鈣化防御病人的疾病康復(fù)具有重要意義。本研究構(gòu)建的鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案也包括了疼痛管理和傷口管理，其中，疼痛管理涉及疼痛評(píng)估和疼痛干預(yù)兩方面內(nèi)容，明確了疼痛評(píng)估的工具、內(nèi)容和時(shí)機(jī)以及疼痛健康宣教、正確實(shí)施非藥物療法和藥物療法，強(qiáng)調(diào)合理進(jìn)行預(yù)防性、持續(xù)性鎮(zhèn)痛，并記錄病人疼痛進(jìn)展。對(duì)傷口進(jìn)行早期清創(chuàng)可提高病人生存率，局部傷口可采用更換非黏性敷料或抗菌劑等方法進(jìn)行干預(yù)[9，13]，也可根據(jù)傷口的具體情況選擇手術(shù)清創(chuàng)、負(fù)壓吸引等措施。同時(shí)，實(shí)施高壓氧治療、皮膚移植等的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)傷口有無(wú)紅腫、滲液等現(xiàn)象，避免傷口感染，完善傷口記錄也有利于傷口恢復(fù)。4）用藥管理：對(duì)于鈣化防御病人而言，鎮(zhèn)痛和癥狀管理過(guò)程中也應(yīng)注意進(jìn)行傷口護(hù)理的同時(shí)改變鈣化防御發(fā)病危險(xiǎn)因素[9，13]。全面評(píng)估藥物等危險(xiǎn)因素，做好危險(xiǎn)因素的預(yù)防是鈣化防御病人科學(xué)管理的重要措施。目前尚未檢索到鈣化防御的治療規(guī)范，但超適應(yīng)證使用的硫代硫酸鈉被證明具有良好效果，鑒于硫代硫酸鈉治療效果與使用劑量密切相關(guān)[9，14]，故在使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，以防出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。5）心理社會(huì)干預(yù)：由于鈣化防御病程進(jìn)展較快，病人常經(jīng)歷傷口劇痛，疾病預(yù)后和主觀感受較差，大多數(shù)病人都存在煩躁不安、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響病人病情管理及預(yù)后。對(duì)此，建議實(shí)施積極的心理干預(yù)，調(diào)動(dòng)家庭社會(huì)支持，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4" 小結(jié)

本研究采用文獻(xiàn)回顧和德?tīng)柗品?gòu)建的鈣化防御病人護(hù)理干預(yù)方案內(nèi)容全面且操作性較強(qiáng)，且具有一定的可靠性，能夠?yàn)樽o(hù)理團(tuán)隊(duì)提供鈣化防御的護(hù)理干預(yù)措施參考。

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（收稿日期：2023-08-18；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯 陳瓊）