腹部手術(shù)后是否需要常規(guī)放置腹腔引流管的范圍綜述

Whether routine placement is needed of abdominal drainage tubes after abdominal surgery：a scoping review

HUANG Qingxia，WANG Jing，WEI Hongyu，HUANG Weicheng，JIANG Dandan，TANG WenshuaiSchool of Nursing，Guilin Medical College，Guangxi 541004 ChinaCorresponding Author TANG Wenshuai，E-mail：1325937772@qq.com

Keywords abdominal surgery;abdominal drainage tube;catheter-related infection;scope review

摘要 目的：對(duì)腹部手術(shù)后是否需要常規(guī)放置腹腔引流管進(jìn)行范圍綜述，旨在為該領(lǐng)域的相關(guān)研究提供參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、EMbase、PubMed、the Cochrane Library等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月2日。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、匯總和分析。結(jié)果：共納入12篇相關(guān)的文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為1987—2023年，研究類型包括回顧性研究、觀察性研究、病例對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究。納入的大部分文獻(xiàn)對(duì)于胃、腸、肝、膽、胰以及闌尾等腹部手術(shù)后不建議常規(guī)放置引流管；少數(shù)文獻(xiàn)指出，即使放置引流管也提倡盡早拔除，以縮短病人的住院時(shí)間，降低腹部感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)論：現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于腹部手術(shù)后常規(guī)放置或不放置腹腔引流管存在較大爭(zhēng)議，加速康復(fù)外科理念提倡盡早拔除腹腔引流管，尚需要更多地研究明確腹部手術(shù)后是否需要常規(guī)放置腹腔引流管的臨床決策。

關(guān)鍵詞 腹部手術(shù);腹腔引流管;導(dǎo)管相關(guān)性感染;范圍綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.010

腹部手術(shù)過(guò)程中常預(yù)防性放置腹腔引流管，主要以監(jiān)測(cè)為目的，如觀察吻合口的胃腸道瘺、膽瘺、胰瘺以及術(shù)后出血等，可減少或消除腹腔液體（如腹腔積液、膽汁、胰液、腸液、血液、膿性分泌物等）積聚。預(yù)防性放置引流管雖為液體、膿液、血液等提供了出口，但也可能是細(xì)菌逆行增殖感染的通道，增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。作為一種異物插在人的身體內(nèi)容易造成機(jī)體排斥反應(yīng)從而產(chǎn)生相關(guān)的炎癥與感染。手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是外科病人最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，導(dǎo)致病發(fā)率、致死率和醫(yī)院資源的使用率增加［1］。手術(shù)部位感染的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家為1.2%～23.6%，發(fā)達(dá)國(guó)家為1.2%～5.2%［2-3］。在臨床治療過(guò)程中，由于感染與其他并發(fā)癥的存在給腹部手術(shù)后放置引流管的病人帶來(lái)極大的痛苦，不僅使他們的住院時(shí)間延長(zhǎng)，而且還會(huì)增加病人的醫(yī)療成本和心理負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)以范圍綜述的方法，全面檢索和分析已發(fā)表的文獻(xiàn)，以期進(jìn)一步了解該研究領(lǐng)域文獻(xiàn)的類型特征及研究結(jié)論，為腹部手術(shù)病人術(shù)后是否需要常規(guī)性放置腹腔引流管方面的研究提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）中外正式公開(kāi)發(fā)表，研究對(duì)象為腹部手術(shù)后放置腹腔引流管的病人，不限年齡、性別、民族及地域；2）研究?jī)?nèi)容包括腹部手術(shù)病人是否需要放置引流管及其感染；3）文獻(xiàn)類型為原始研究，研究設(shè)計(jì)不限；4）中文或英文正式公開(kāi)發(fā)表。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表的研究文獻(xiàn)；2）綜述、信函或會(huì)議摘要；3）文獻(xiàn)內(nèi)容不全、無(wú)法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、EMbase、PubMed、the Cochrane Library等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023年3月2日。采用MeSH主題詞、自由詞結(jié)合等形式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文檢索詞包括“abdominal drainage*，abdominal drainagetube，peritoneal drainage”“catheter associated infection*，catheter related infections，infection，infestation”。中文檢索詞包括：“腹腔引流管，腹部引流，腹部引流管，腹部手術(shù)”“導(dǎo)管相關(guān)性感染，導(dǎo)管性感染，感染”。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 abdominal drainage［MeSH Terms］

#2 （（abdominal drainage*［Title/Abstract］） OR （abdominal drainagetube［Title/Abstract］）） OR （peritoneal drainage［Title/Abstract］）

#3 #1 OR #2

#4 catheter associated infection［MeSH Terms］

#5 （（（catheter associated infection*［Title/Abstract］） OR （catheter related infections［Title/Abstract］）） OR （infection［Title/Abstract］）） OR （infestation［Title/Abstract］）

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

成立專門研究小組，將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress V3.7應(yīng)用軟件中進(jìn)行信息整理和去重，通過(guò)閱讀文題和摘要，先由2名研究員獨(dú)立閱讀題目及摘要，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，然后通過(guò)閱讀全文內(nèi)容獨(dú)立提取文獻(xiàn)相關(guān)信息，提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、文獻(xiàn)類型、樣本量、手術(shù)部位、感染及相關(guān)結(jié)果、結(jié)局指標(biāo)。在文獻(xiàn)篩選及資料提取的過(guò)程中，2名研究員的意見(jiàn)若出現(xiàn)分歧，則共同討論解決或由第3人進(jìn)行仲裁。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)制定的檢索策略共檢索到2 544篇文獻(xiàn)，其中中國(guó)知網(wǎng)21篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)37篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)341篇、維普數(shù)據(jù)庫(kù)81篇、PubMed 1 221篇、EMbase 424篇、the Cochran Library 419篇，查重去除后剩余1 739篇，閱讀文題和摘要去除研究?jī)?nèi)容不相符合、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)、會(huì)議摘要等文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)12篇［4-15］，4篇為中文文獻(xiàn)［5，10-11，15］，8篇為英文文獻(xiàn)［4，6-9，12-14］。具體篩選流程及結(jié)果如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息（見(jiàn)表1）

2.3 腹部手術(shù)病人腹腔引流感染及相關(guān)結(jié)果

研究結(jié)果表明，腹部手術(shù)后放置腹腔引流管病人部分出現(xiàn)了感染及并發(fā)癥，引起腹腔感染的細(xì)菌主要是以腸球菌為主的革蘭陽(yáng)性球菌［16］，并發(fā)癥主要包括出血、腹腔積液、傷口裂開(kāi)及傷口疼痛［4-9］；部分文獻(xiàn)表明，病人放置或不放置腹腔引流管，感染和并發(fā)癥的出現(xiàn)及術(shù)后恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10-13］。此外，部分病人在引流期間還需要配合抗生素及鎮(zhèn)痛藥使用，住院時(shí)間也因此延長(zhǎng)［15］。

2.4 留置引流管的結(jié)局指示

在胃癌的根治或切除手術(shù)中，無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)不放置預(yù)防性引流管是安全可行的［6，11，15］；而對(duì)于膽囊切除手術(shù)后的病人放置腹腔引流管并沒(méi)有很大益處反而不利于病人術(shù)后康復(fù)，所以需要嚴(yán)格掌握置管指征［5，8，10，12］；在肝臟、胰腺及闌尾的手術(shù)中腹腔引流并沒(méi)有很大的優(yōu)勢(shì)，特別在急性壞死性胰腺炎手術(shù)中放置引流管可能會(huì)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征［7，9，13］。無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的研究都表明，對(duì)于不同腹部手術(shù)部位的普通手術(shù)不建議常規(guī)放置腹腔引流管。黃濤等［17］關(guān)于胰十二指腸研究指出：對(duì)于胰十二指腸手術(shù)后初期無(wú)腸瘺發(fā)生的病人，術(shù)后5 d內(nèi)拔去腹腔引流管能夠減少術(shù)后腸瘺、腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)腹腔引流管放置時(shí)間會(huì)增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。腹腔引流管作為異物放置在人體內(nèi)容易產(chǎn)生排斥反應(yīng)，造成器官感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，即便是腹部手術(shù)后放置的引流管也要盡快拔除，時(shí)間最好控制在5 d內(nèi)［16］。

3 討論

本次范圍綜述納入中國(guó)知網(wǎng)、PubMed等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年3月2日所有關(guān)于腹部術(shù)后是否可以放置引流管的相關(guān)研究，時(shí)限長(zhǎng)、范圍大，包括了多個(gè)國(guó)家、多種研究類型的文獻(xiàn)資料，能更為確切地反映有關(guān)腹部手術(shù)后是否需要放置引流管相關(guān)研究的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，為今后腹部手術(shù)后能否常規(guī)放置腹腔引流管的相關(guān)研究工作提供參考。

3.1 腹部手術(shù)后放置或不放置預(yù)防性腹腔引流管的爭(zhēng)議較大

19世紀(jì)末期，Sims在婦科手術(shù)中首次使用腹腔引流管并證實(shí)了它的益處［18］。隨后，腹腔內(nèi)引流的方法廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)，尤其是消化外科手術(shù)。常規(guī)預(yù)防性腹部引流管多用于肝切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃及膽囊等腹部大手術(shù)中，其目的是減少或清除腹腔漿液的積聚，避免腹腔內(nèi)感染的發(fā)生；早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后相關(guān)性并發(fā)癥，如活動(dòng)性出血、膽胰吻合口瘺或腸漏、大網(wǎng)膜感染等，方便早期診斷處理。19世紀(jì)英國(guó)外科醫(yī)師勞森泰特（Lawson Tait）的名言：“當(dāng)有疑問(wèn)時(shí)，即引流”為所有外科醫(yī)師所熟知。預(yù)防性引流的常規(guī)使用被認(rèn)為是降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的有效且重要的方法，所以也不能完全否認(rèn)預(yù)防性腹腔引流管的價(jià)值。1997年，丹麥教授Kehlet提出加速康復(fù)外科理念（ERAS）［19］，2007年，黎介壽教授將ERAS引進(jìn)我國(guó)［20］；國(guó)內(nèi)外大量研究表明，腹部手術(shù)后放置與不放置引流管對(duì)于死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有很大的差異性且放置引流管的病人住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間都有延長(zhǎng)的趨勢(shì)［21］。

3.2 胃腸或肝膽胰切除或次全切除與擇期、限期手術(shù)可不放置腹腔引流管

目前，肯定預(yù)防性腹腔引流管價(jià)值的文獻(xiàn)相對(duì)較少，大部分研究者的研究方向都轉(zhuǎn)向了腹腔引流管的拔除時(shí)機(jī)，以期盡早拔除不必要的預(yù)防性引流管或者不常規(guī)放置引流管。有研究指出，腹腔引流管的使用取決于外科醫(yī)生的個(gè)人喜好，但通常用于高危人群［8］。一項(xiàng)納入77例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃根治術(shù)的觀察性研究［14］和一項(xiàng)納入499例的胃癌全胃切除術(shù)的回顧性研究［6］發(fā)現(xiàn)，胃部手術(shù)后放置預(yù)防性腹腔引流管的病人疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥的使用、住院時(shí)間均高于無(wú)引流管組，而未置管的病人切口感染率和其他的腹腔并發(fā)癥都低于置管病人。江志偉等［11］的研究也表明，胃擇期切除術(shù)中引流組與不引流組的發(fā)病率、術(shù)后恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)納入80例膽囊切除術(shù)的病例對(duì)照研究［5］和一項(xiàng)納入50例選擇性膽囊切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［12］指出，對(duì)于膽囊切除術(shù)病人術(shù)后無(wú)論是放置引流管或者是不放置引流管切口感染和并發(fā)癥方面都無(wú)明顯差異，總體發(fā)病率、術(shù)后康復(fù)時(shí)間和再入院率留置引流管組病人高于不留置引流管組的病人。部分研究也曾指出，對(duì)于肝、闌尾、胰腺切除手術(shù)后置管引流病人在住院時(shí)間、死亡率、出血感染及腹腔積液等方面術(shù)后不良癥狀的發(fā)生往往超過(guò)未引流的病人［4，7，9］。所以，對(duì)于沒(méi)有明顯危重因素存在的情況下胃、腸或肝、膽、胰手術(shù)病人可選擇不常規(guī)放置腹腔引流管。

3.3 不同部位腹部手術(shù)是否需要放置引流管，需通過(guò)辯證思維作出臨床決策

迄今為止，對(duì)于腹部手術(shù)后腹腔引流管的使用大部分都是遵循過(guò)去的做法，沒(méi)有緊跟時(shí)代步伐。雷秋成等［22］研究指出，肝切除手術(shù)后是否需要常規(guī)放置腹腔內(nèi)引流管與術(shù)者的技術(shù)水平、手術(shù)質(zhì)量和術(shù)中操作精細(xì)程度密切相關(guān)。Podda等［23］提出，結(jié)腸、直腸術(shù)后使用預(yù)防性引流管的優(yōu)勢(shì)較小，且易造成不必要的感染及其他并發(fā)癥，所以不支持常規(guī)使用預(yù)防性引流管。隨著加速外科康復(fù)理念不斷發(fā)展與成熟，在對(duì)待不同腹部部位手術(shù)是否需要放置引流管的問(wèn)題上，需要通過(guò)辯證思維作出臨床決策。

4 小結(jié)

對(duì)于擇期或者是限期的胃、腸或肝、膽、胰等腹部手術(shù)，在明確不存在其他重大危險(xiǎn)因素的情況下，建議術(shù)后選擇不放置腹腔引流管，這樣可避免術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染和其他不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)病人術(shù)后加速恢復(fù)。其次，術(shù)者也需要不斷增進(jìn)自身的技術(shù)水平，提高手術(shù)質(zhì)量，以期達(dá)到腹部手術(shù)后可明確不放置引流管的效果。后續(xù)期待更多、更高質(zhì)量的研究出現(xiàn)，制定腹部手術(shù)后不常規(guī)性放置引流管的標(biāo)準(zhǔn)。

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（收稿日期：2024-01-28；修回日期：2024-06-12）

（本文編輯張建華）

基金項(xiàng)目 2022年自治區(qū)級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：S202210601115

作者簡(jiǎn)介 黃清霞，本科在讀

*通訊作者 唐文帥，E-mail：1325937772@qq.com

引用信息 黃清霞，王靜，韋紅宇，等.腹部手術(shù)后是否需要常規(guī)放置腹腔引流管的范圍綜述［J］.循證護(hù)理，2024，10（13）：2334-2338.