心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥臨床重要程度分析

Clinical significance of perioperative complications of catheter ablation in patients with atrial fibrillation

HUANG Shuping1， SHEN Tiemei1*， GONG Bei1， LIN Lixia1， DAI Chang1， ZHONG Bing1， LI Xing2

1.Guangdong Institute of Cardiovascular Disease， Guangdong Provincial People's Hospital（Guangdong Academy of Medical Sciences）， Southern Medical University， Guangdong 510080 China; 2.Zhujiang Hospital of Southern Medical University

*Corresponding Author" SHEN Tiemei， E?mail： meirmeirshen@163.com

Keywords" atrial fibrillation； catheter ablation； perioperative period； complications； analytic hierarchy process

摘要" 目的：通過評估心房顫動病人接受導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的臨床重要程度，為加強對心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期重要及常見并發(fā)癥的關(guān)注及優(yōu)化護(hù)理策略提供科學(xué)依據(jù)。方法：查閱國內(nèi)外心房顫動病人導(dǎo)管消融相關(guān)指南和文獻(xiàn)，并結(jié)合多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗，列出心房顫動病人導(dǎo)管消融圍術(shù)期并發(fā)癥，形成初始條目池。采用層次分析法對29名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行專家函詢，確定心房顫動病人導(dǎo)管消融圍術(shù)期并發(fā)癥在臨床中的重要性排序。結(jié)果：函詢專家積極系數(shù)為96.67%，權(quán)威系數(shù)為0.963，肯德爾和諧系數(shù)為0.243（Plt;0.05）。確定的心房顫動病人導(dǎo)管消融圍術(shù)期并發(fā)癥臨床重要性排序為導(dǎo)管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、非導(dǎo)管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管手術(shù)相關(guān)非心臟并發(fā)癥。結(jié)論：應(yīng)用層次分析法對心房顫動病人導(dǎo)管消融圍術(shù)期并發(fā)癥臨床重要程度進(jìn)行排序，具有實用性和科學(xué)性，可為加強對心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期重要及常見并發(fā)癥的關(guān)注及優(yōu)化護(hù)理策略提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)；圍術(shù)期；并發(fā)癥；層次分析法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.021

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是成年人群中最常見的心律失常之一[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2022》報道，35歲及以上人群中，心房顫動的標(biāo)準(zhǔn)化患病率約為0.7%，至2021年，我國心房顫動病人數(shù)量已經(jīng)超過487萬例[2]。心房顫動的治療強調(diào)藥物治療與非藥物治療并行，其中導(dǎo)管消融術(shù)已被多個國際指南推薦為藥物治療反應(yīng)不佳且癥狀顯著時心房顫動病人的一線治療策略[3]。近年來，雖然導(dǎo)管消融術(shù)顯示了較高的成功率，但其并發(fā)癥也不容忽視。有研究顯示，消融帶來的并發(fā)癥如血栓栓塞、心臟壓塞、心房?食管瘺等[4]，嚴(yán)重影響了病人預(yù)后，而即使未行導(dǎo)管消融操作，血栓栓塞也是心房顫動病人常見的并發(fā)癥之一，血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生會嚴(yán)重阻礙心房顫動病人導(dǎo)管消融操作的順利進(jìn)行。因此，對心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行有效控制是導(dǎo)管消融術(shù)臨床管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，心房顫動病人導(dǎo)管消融圍術(shù)期并發(fā)癥譜系和發(fā)生概率不斷演變，要求醫(yī)護(hù)人員不斷更新其知識體系和技能，以應(yīng)對新興挑戰(zhàn)。本研究通過深入分析國內(nèi)外心房顫動治療指南及相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，并結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗，對心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期可能遭遇的并發(fā)癥進(jìn)行了系統(tǒng)評估和更新，并采用層次分析法對這些并發(fā)癥臨床發(fā)生情況，包括其嚴(yán)重性和常見性進(jìn)行評估和排序，為優(yōu)化臨床護(hù)理決策提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1" 研究方法

1.1 成立層次分析法研究團(tuán)隊

研究團(tuán)隊由7名成員組成，包括副主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師3人、護(hù)師2人。主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索，并發(fā)癥集的討論及確定；副主任醫(yī)師及副主任護(hù)師主要負(fù)責(zé)專家函詢的確定；護(hù)師主要負(fù)責(zé)專家函詢問卷的發(fā)送及回收，專家函詢結(jié)果以及權(quán)重結(jié)果的分析。本研究已獲得廣東省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：KY?Z?2022?341?02）。

1.2 確定并發(fā)癥集

采用文獻(xiàn)回顧法，在美國指南網(wǎng)、全球指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，中文關(guān)鍵詞包括：“心房顫動”“房顫”“導(dǎo)管消融”“圍術(shù)期”“并發(fā)癥”，英文關(guān)鍵詞包括：“atrial fibrillation/AF”“catheter ablation” “perioperative”“complications”，檢索時限為建庫至2024年2月29日。根據(jù)參考文獻(xiàn)[5?10]內(nèi)容，制定心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥集，包括非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（血栓栓塞、腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、認(rèn)知功能下降/癡呆以及腎功能損傷）、手術(shù)相關(guān)心臟并發(fā)癥（心包積液、心臟壓塞、心包炎、休克、心力衰竭以及惡性心律失常）、手術(shù)相關(guān)非心臟并發(fā)癥（血管并發(fā)癥、冠狀動脈狹窄/閉塞、嚴(yán)重肺靜脈狹窄、導(dǎo)管消融術(shù)相關(guān)性栓塞、呼吸衰竭、食管損傷、腎損傷、短暫性腦缺血和感染）3個維度。

1.3 選擇函詢專家

全國范圍內(nèi)選取心血管護(hù)理專家進(jìn)行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）專業(yè)領(lǐng)域為心血管病臨床醫(yī)療或護(hù)理專家、心血管介入治療及護(hù)理專家；2）專業(yè)工作年限≥10 年；3）本科及以上學(xué)歷；4）中級及以上職稱；5）自愿參與本研究。共邀請來自廣東、廣西、江蘇、湖南、河北、上海、浙江、陜西、貴州等地區(qū)的29名專家對心房顫動病人導(dǎo)管消融圍術(shù)期并發(fā)癥臨床發(fā)生情況進(jìn)行專家函詢。

1.4 層次分析法

根據(jù)心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥集自制調(diào)查問卷。1）介紹研究目的：向?qū)＜艺f明本問卷的填寫方式；2）專家一般資料：包括性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、工作單位等；3）心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥臨床重要性的評判，采用Likert 5級評分法進(jìn)行評判，5分代表很重要，1分代表很不重要；4）專家判斷依據(jù)和熟悉程度自評，判斷依據(jù)分為強、中、弱3個等級，熟悉程度分為“很熟悉”至“很不熟悉”5個等級。因本研究只通過專家函詢的結(jié)果進(jìn)行層次分析，因此只進(jìn)行1輪專家函詢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述。專家的積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，專家意見的集中程度用變異系數(shù)表示，協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示，采用yaaph 10.1進(jìn)行層次分析法分析。

2" 結(jié)果

2.1 專家基本情況

29名專家中，男3人，女26人，年齡31～59（46.03±6.59）歲；工作年限10～43（25.93±7.99）年；學(xué)歷：博士1人，碩士6人，本科22人；職稱：主任醫(yī)師/護(hù)師3人，副主任醫(yī)師/護(hù)師20人，主治醫(yī)師/主管護(hù)師6人；職務(wù)：科主任1人，護(hù)理部主任2人，總護(hù)士長5人，護(hù)士長13人，其他8人。

2.2 專家積極程度及權(quán)威程度

本研究發(fā)放專家函詢問卷30份，回收問卷29份，回收率為96.67%，說明專家對本研究的積極程度較高。專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.966，熟悉程度系數(shù)為0.959，專家的權(quán)威程度為0.963，專家的權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家函詢整體意見的肯德爾和諧系數(shù)、維度的肯德爾和諧系數(shù)、并發(fā)癥的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.243，0.137，0.225（均Plt;0.05）。

2.4 指標(biāo)權(quán)重

專家函詢結(jié)果顯示，整體一致性檢驗（CI）值為0.008 9lt;0.1，表明專家意見具有很好的一致性，各維度CI值為0.043 2，0.028 2，0.028 4，均小于0.1，表明各維度內(nèi)部一致性良好。詳見表1。

3" 討論

3.1 層次分析法運用于心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥權(quán)重確定的意義

目前，導(dǎo)管消融術(shù)已成為眾多心房顫動病人的主要治療手段之一，然而，導(dǎo)管消融術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險系數(shù)較高，其安全性一直深受關(guān)注，其中圍術(shù)期并發(fā)癥是安全性中重要的關(guān)注點之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥疾病譜和臨床發(fā)生情況是否發(fā)生改變值得探討。此外，縱觀國內(nèi)外研究，對心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的研究單從發(fā)病率及危急性某一角度出發(fā)，尚未檢索到將兩者進(jìn)行聯(lián)合研究的報道。本研究首先通過對心房顫動病人圍術(shù)期臨床并發(fā)癥的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，初步識別了并發(fā)癥的種類及其發(fā)生頻率，但單純依據(jù)發(fā)生頻率確定并發(fā)癥的臨床重要性是不夠的。因此，本研究采用層次分析法，基于對心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥臨床發(fā)病率和危急性的綜合考量，進(jìn)行并發(fā)癥權(quán)重的判定，一方面，能有效確定心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的臨床重要性排序，另一方面，能為治療和護(hù)理決策優(yōu)先級順序的制定提供依據(jù)?？傊?，層次分析法在心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥權(quán)重確定中的應(yīng)用，不僅展示了其在臨床決策支持中的有效性，也為醫(yī)生和護(hù)理人員提供了實用的指導(dǎo)策略，進(jìn)一步強化了精準(zhǔn)醫(yī)療的實踐，能為病人提供更安全、有效的治療和護(hù)理方案提供依據(jù)。

3.2 心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥權(quán)重確定的科學(xué)性、可靠性

本研究選取的心血管病臨床醫(yī)療或護(hù)理專家、心血管介入治療及護(hù)理專家，來自全國10個地區(qū)，涉及地域廣，且工作年限為（25.93±7.99）年，碩士及以上學(xué)歷占24.14%（7/29），副高級及以上職稱占79.31%（23/29），函詢專家均臨床經(jīng)驗豐富，具有較高的代表性，能在一定程度上保證本研究結(jié)果的專業(yè)性和可靠性。此外，本研究專家函詢問卷回收率為96.67%，說明專家對本研究的積極性較高。專家的權(quán)威系數(shù)為0.963，權(quán)威程度較高，專家的肯德爾和諧系數(shù)為0.243（Plt;0.05），且變異系數(shù)為0.072～0.222，說明專家意見集中程度較高。此外，進(jìn)行權(quán)重分析時，CI值為0.008 9lt;0.1，說明本研究通過層次分析法計算的并發(fā)癥權(quán)重結(jié)果不存在邏輯混亂，可接受。因此，基于層次分析法對心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行權(quán)重的確定具有較強的科學(xué)性和可靠性。

3.3 心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥權(quán)重情況分析

本研究結(jié)果顯示，心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期臨床重要程度排序為導(dǎo)管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、非導(dǎo)管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管手術(shù)相關(guān)非心臟并發(fā)癥。雖然隨著時間的變遷，心房顫動消融術(shù)技術(shù)上已經(jīng)得到較大提升，但其并發(fā)癥仍以心臟壓塞和血栓栓塞為主[4]。近年來，心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥中心包并發(fā)癥比例有所上升，其發(fā)病率從1.24%增加到3.13%[10]，其中心臟壓塞是心包并發(fā)癥中最為急性和嚴(yán)重的一種，醫(yī)護(hù)人員必須及時發(fā)現(xiàn)，并迅速進(jìn)行有效的心包引流，必要時應(yīng)當(dāng)機立斷進(jìn)行開胸修補術(shù)。非導(dǎo)管手術(shù)并發(fā)癥中的血栓栓塞在本研究中的權(quán)重較高，《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議?2018》[5]指出，心房顫動持續(xù)48 h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓，即使病人未在導(dǎo)管消融術(shù)前發(fā)生血栓栓塞，通過消融手術(shù)使病人恢復(fù)竇性心律后左心房的功能也需4周以上才能恢復(fù)，在此期間仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危險，提示醫(yī)護(hù)人員要引起足夠的重視，嚴(yán)密監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的抗凝治療。血栓栓塞是腦卒中的重要原因之一，腦卒中與血栓栓塞在本研究中權(quán)重一致，這與臨床實際相符合。有指南指出，高風(fēng)險病人的腦卒中發(fā)生率為每年5.4%，中等風(fēng)險病人的腦卒中發(fā)生率為每年2.2%，此外，心房顫動增加缺血性腦卒中的風(fēng)險發(fā)生率為1.9%；50～59歲病人中心房顫動所致腦卒中的發(fā)生率為每年1.5%，占腦卒中總數(shù)的6.7%，80～89歲病人中心房顫動所致腦卒中的發(fā)生率則升高到每年23.5%，約占腦卒中總數(shù)的36.2%[11]。總之，預(yù)防腦卒中與血栓栓塞措施中，抗凝藥物的使用應(yīng)始終擺在首要地位；其次，控制高血壓、糖尿病等危險因素以及改善生活方式，如戒煙、限酒、健康飲食和適量運動等。

4" 小結(jié)

本研究基于層次分析法對心房顫動病人導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行了權(quán)重設(shè)置，可以為臨床醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理方案的制定提供相關(guān)依據(jù)。然而，在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的背景下，該方法可能無法完全捕捉所有潛在并發(fā)癥的動態(tài)變化，需要持續(xù)更新專家團(tuán)隊的知識庫，定期重新評估并發(fā)癥的權(quán)重，以保持評估結(jié)果的準(zhǔn)確性和時效性。

參考文獻(xiàn)：

[1]" 郝大潔，何海燕，王蓓.一體化護(hù)理模式在持續(xù)性心房顫動射頻消融手術(shù)病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2020，34（10）：1819-1822.

[2]" 馬麗媛，王增武，樊靜，等.《中國心血管健康與疾病報告2022》要點解讀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（32）：3975-3994.

[3]" 黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2015，29（5）：377-434.

[4]" 王新華，劉旭，施海峰，等.心房顫動導(dǎo)管消融并發(fā)癥變遷[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，17（3）：125-129.

[5]" 黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議-2018[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2018，32（4）：315-368.

[6]" MORIN D P，BERNARD M L，MADIAS C，et al.The state of the art：atrial fibrillation epidemiology，prevention，and treatment[J].Mayo Clinic Proceedings，2016，91（12）：1778-1810.

[7]" SOLIMAN E Z，SAFFORD M M，MUNTNER P，et al.Atrial fibrillation and the risk of myocardial infarction[J].JAMA Internal Medicine，2014，174（1）：107-114.

[8]" STAERK L，SHERER J A，KO D，et al.Atrial fibrillation：epidemiology，pathophysiology，and clinical outcomes[J].Circulation Research，2017，120（9）：1501-1517.

[9]" B?HM M，EZEKOWITZ M D，CONNOLLY S J，et al.Changes in renal function in patients with atrial fibrillation：an analysis from the RE-LY trial[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，65（23）：2481-2493.

[10]" WU L L，NARASIMHAN B，HO K S，et al.Safety and complications of catheter ablation for atrial fibrillation：predictors of complications from an updated analysis the national inpatient database[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2021，32（4）：1024-1034.

[11]" 黃從新.對2006年AHA/ACC/ESC心房顫動治療指南的評價[J].中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（22）：1731-1734.

（收稿日期：2024-04-27；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）