乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼的潛在剖面分析及其影響因素

Latent profile analysis and influencing factors of kinesiophobia in postoperative patients with breast cancer

CHANG Xuting1， ZHU Xuejiao1*， WU Wanying2， SHEN Liang1， JIANG Chuner2

1.School of Nursing， Hangzhou Normal University， Zhejiang 311121 China；2.Zhejiang Cancer Hospital

*Corresponding Author" ZHU Xuejiao， E?mail： jj_ice@163.com

Abstract" Objective：To understand the kinesiophobia of postoperative breast cancer patients，and to analyze its influencing factors.Methods：A total of 209 inpatients who undergoing breast cancer surgery in a tertiary grade A cancer hospital in Hangzhou were selected as the study objects.A study was conducted by using the general information questionnaire，disease related data questionnaire，the Fear?avoidance Components Scale（FACS），General Self?efficacy Scale（GSES） and Quality of Life Questionnaire?Breast Cancer Module（QLQ?BR23）.Latent profile analysis was used to identify the types of kinesiophobia characteristics of patients after breast cancer surgery.Multiple Logistic regression was used to further analyze the influencing factors.Results：The kinesiophobia characteristics of postoperative breast cancer patients were divided into 3 categories：subclinical kinesiophobia?stable group（34.93%），mild kinesiophobia?unstable group（34.93%），and moderate kinesiophobia?worry group（30.14%）.The results of multivariate Logistic regression showed that education level，number of receiving health?related education，self?efficacy，body image，future prospective and limb symptoms were the influencing factors.Conclusions：There are obvious classification characteristics of kinesiophobia of patients after breast cancer surgery.Medical staff should implement targeted intervention to different types of patients according to the influencing factors to reduce the kinesiophobia of patients.

Keywords" breast cancer； kinesiophobia； self?efficacy； quality of life； latent profile analysis； influencing factors

摘要" 目的：了解乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼并分析其影響因素。方法：選取杭州市某三級甲等腫瘤醫(yī)院行乳腺癌手術(shù)的209例住院病人，應用一般資料調(diào)查表、疾病相關資料調(diào)查表、恐懼回避綜合量表、一般自我效能感量表和乳腺癌病人生存質(zhì)量問卷進行調(diào)查，采用潛在剖面分析識別乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼特征的類別，采用多元Logistic回歸進一步分析影響因素。結(jié)果：乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼特征分為亞臨床運動恐懼?穩(wěn)定組（34.93%）、輕度運動恐懼?不穩(wěn)定組（34.93%）、中等運動恐懼?擔憂組（30.14%）3個類別。多元Logistic回歸分析顯示，文化程度、接受健康相關教育次數(shù)、自我效能感、軀體形象、未來展望、上肢癥狀是病人運動恐懼潛在類別的影響因素。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼有明顯的分類特征，醫(yī)護人員應根據(jù)影響因素對不同類別病人實施針對性干預，以降低病人的運動恐懼。

關鍵詞" 乳腺癌；運動恐懼；自我效能；生存質(zhì)量；潛在剖面分析；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.003

乳腺癌已成為女性最常見的癌癥之一[1]，據(jù)報道，我國乳腺癌病例數(shù)和死亡數(shù)居世界首位[2]。目前，手術(shù)是乳腺癌的主要治療方式[3]。隨著女性健康意識和診療手段的不斷提高，我國乳腺癌5年觀察生存率高達72.7%，但術(shù)后并發(fā)癥如淋巴水腫和疼痛等，嚴重干擾病人的日常生活[4?5]。研究表明，術(shù)后進行運動鍛煉可有效改善乳腺癌病人的不適癥狀[6]，并可防止乳腺癌的進展和復發(fā)[7]。但對診斷時間平均為2.6年的乳腺癌術(shù)后病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的運動鍛煉時間和強度均低于診斷前[8]，這可能與運動恐懼有關，運動恐懼是指因疼痛而回避運動的心理[9]。有學者發(fā)現(xiàn)，66.7% 乳腺癌術(shù)后病人會經(jīng)歷運動恐懼[10]，病人的整體運動恐懼水平雖處于低水平，但個體間存在較大差異[11]。既往研究顯示，運動恐懼受自我效能感和生存質(zhì)量等因素影響，不同特征的乳腺癌術(shù)后病人的運動恐懼可能存在差異[12?13]。目前大多研究僅按相關量表總分高低對運動恐懼水平進行簡單歸納，未能識別可能存在的個體異質(zhì)性，即具有相同運動恐懼水平的個體，在測量工具的具體內(nèi)容呈現(xiàn)上有所不同。潛在剖面分析（latent profile analysis， LPA）是一種以個體為中心的統(tǒng)計分析方法，通過潛在類別變量來揭示外部連續(xù)變量之間的關聯(lián)[14]，有助于判斷乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼的潛在特征分類，了解各類型病人的分布和占比，并進一步了解病人在不同類別上的分布特征。因此，本研究通過潛在剖面分析的方法，對乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼進行分類，探索不同分類影響因素的差異，旨在為臨床構(gòu)建更具針對性的干預提供參考。

1" 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選擇2022年9月—11月在浙江省某三級甲等醫(yī)院乳腺外科病房住院的乳腺癌術(shù)后病人作為研究對象。納入標準：經(jīng)病理學診斷確診為單側(cè)乳腺癌術(shù)后病人；年齡≥18歲；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：乳腺癌存在復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移；合并其他惡性腫瘤；有嚴重的精神或語言功能障礙。根據(jù)相關研究建議，樣本量取變量數(shù)的5～10倍，本研究共有26個變量，考慮10%的無效樣本，總樣本量至少為143～286例。本研究共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷209份，有效回收率為95%。本研究在調(diào)查前已獲得了病人的知情同意并通過浙江省腫瘤醫(yī)院和杭州師范大學倫理委員會審批（倫理號：IRB?2022?512科、2022048）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

基于文獻回顧結(jié)果，由研究團隊設計，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀況、居住狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用報銷情況。

1.2.2 疾病相關資料調(diào)查表

由研究團隊設計，包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、乳房和腋窩手術(shù)方式、臨床分期、輔助治療方式、曾接受運動相關健康教育的次數(shù)。

1.2.3 恐懼回避綜合量表（the Fear?Avoidance Components Scale，F(xiàn)ACS）

FACS用以評價乳腺癌術(shù)后病人的恐懼水平。該量表根據(jù)恐懼回避理論框架所開發(fā)，包含病人對疼痛的認知、情感（恐懼或焦慮）和行為（回避），共20個條目，采用Likert 6級評分法，0分代表“完全不同意”，5分代表“完全同意”，總分為0分～100分，得分81～100分為極其嚴重水平，61～80分為嚴重水平，41～60分為中度水平，21～40分為輕度水平，0～20分為亞臨床水平[15]。西班牙學者在乳腺癌病人中的研究報告FACS的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，探索性因子分析結(jié)果顯示特征值≥1的公因子為5個，累計方差貢獻率為72.726%[11]，信效度良好。在本研究中，F(xiàn)ACS的Cronbach's α系數(shù)為0.887，KMO值為0.870，Bartlett's球形檢驗顯示χ2值為1 679.572，Plt;0.001，適合進行探索性因子分析，共提取5個特征值≥1的公因子，累計方差貢獻率為62.121%，說明量表具有良好的信效度。本研究已獲取中文版FACS的使用授權(quán)。

1.2.4 一般自我效能感量表（General Self?Efficacy Scale， GSES）

GSES用于評價乳腺癌術(shù)后病人的自我效能。由王才康等[16]引入并漢化形成中文版GSES，共10個條目，采用Likert 4級評分法，1分代表完全不正確，4分代表完全正確，最終得分為所有條目求和之后的平均分。分值越高表明自我效能感越強。GSES的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，重測信度為0.83。本研究中GSES的Cronbach's α系數(shù)為0.911。

1.2.5 乳腺癌病人生存質(zhì)量問卷（Quality of Life Questionnaire?Breast Cancer Module 23，QLQ?BR23）

QLQ?BR23可以評價乳腺癌術(shù)后病人的生存質(zhì)量。該問卷由歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）開發(fā)，共23個條目，采用Likert 4級計分法。問卷分為功能和癥狀量表兩部分，功能量表包括軀體形象（BRBI）、性功能（BRSEF）、性愉悅（BRSEE）、未來展望（BRFU），癥狀量表包括治療副反應（BRST）、乳房癥狀（BRBS）、上肢癥狀（BRAS）、脫發(fā)煩惱（BRHL）。功能量表評分越高，說明病人功能越好，生存質(zhì)量越好；反之，癥狀量表評分越高，表示病人癥狀越明顯，生存質(zhì)量越差。蔡樂等[17]研究表明，QLQ?BR23各領域Cronbach's α系數(shù)gt;0.70，重測信度gt;0.75。在本研究中，該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.787。

1.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制

征得醫(yī)院相關部門同意后，由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員在病人納入研究時，且病情穩(wěn)定的情況下于床邊發(fā)放紙質(zhì)版問卷進行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查前向病人解釋調(diào)查內(nèi)容，取得病人的知情同意，問卷現(xiàn)場回收。若有病人不能自行填答問卷，調(diào)查員口述問卷條目，病人理解后當場作答。有關病人疾病信息的收集，由調(diào)查者查閱病歷和咨詢主治醫(yī)生獲取。數(shù)據(jù)收集完畢后由2名研究生同時錄入，完成后進行對比，若有不一致的數(shù)據(jù)則按照原問卷重新核查后錄入，確保數(shù)據(jù)真實可靠。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0和Mplus 7.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和潛在剖面模型構(gòu)建。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表述，定性資料使用頻數(shù)、百分比（%）描述。通過χ2檢驗或Fisher精確概率法篩選出運動恐懼組別間差異有統(tǒng)計學意義的指標，采用多元Logistic回歸分析各因素對潛在類別的影響。檢驗水準α=0.05。潛在剖面模型適配指標主要包括艾凱克信息準則（AIC）、貝葉斯信息準則（BIC）、校正貝葉斯信息準則（aBIC）、羅?夢戴爾?魯本校正似然比檢驗（LMRT）、基于Bootstrap的似然比檢驗（BLRT）和信息熵（Entropy），其中AIC、BIC、aBIC越小，表示模型擬合越好；Entropy≥0.8時，提示模型分類精確率≥90%[14]；LMRT、BLRT比較不同潛在類別模型之間的差異，Plt;0.05表示第k個模型的擬合優(yōu)于第k-1個模型。

2" 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料

209例乳腺癌術(shù)后病人年齡（51.22±10.26）歲；婚姻狀況：在婚186例，非在婚23例；文化程度：初中及以下142例，高中或中專32例，?？萍耙陨?5例；職業(yè)；在職67例，無業(yè)76例，退休66例；居住狀況：獨居或其他15例，與家人同住194例；家庭人均月收入≤1 000元16例，1 001～2 999元45例，3 000～4 999元67例，5 000元及以上81例；醫(yī)療費用報銷情況：醫(yī)保148例，新農(nóng)合45例，自費11例，其他5例；BMI為（23.10±3.29） kg/㎡；乳房的術(shù)式為改良根治術(shù)146例，保乳術(shù)37例，乳房重建術(shù)26例；腋窩術(shù)式中行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)110例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)97例，其他2例；臨床分期：0期10例，Ⅰ期57例，Ⅱ期108例，Ⅲ期34例；輔助治療方式：化學治療135例，放射治療9例，內(nèi)分泌治療7例，靶向治療17例；接受運動相關健康教育次數(shù)：0次34例，1次71例，≥2次104例。

2.2 乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼的潛在剖面分析結(jié)果

以恐懼回避綜合量表20個條目為外顯指標，選取1～4個潛在剖面模型對乳腺癌術(shù)后病人的運動恐懼進行探索性潛在剖面分析，結(jié)果見表1，AIC、BIC、aBIC隨著剖面?zhèn)€數(shù)的增加而降低，Entropy在2個類別時最大，4個類別時，LMRT的Pgt;0.05，提示模型適配不符。綜合考慮模型和分類結(jié)果的實際意義、可解釋性，最終確定3個類別擬合最好。

2.3 乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼的潛在剖面類別命名

根據(jù)潛在類別分類結(jié)果，繪制3個類別在恐懼回避綜合量表20個條目上的得分情況，見圖1。根據(jù)各條目得分水平及折線圖波動情況進行類別命名?？紤]到條目15“由于我的病痛，我會避免費力的活動（例如繁重的庭院活動或搬重的家具）”的得分在3個類別中均呈現(xiàn)較高水平，可能與疾病本身相關，術(shù)后病人應避免從事重體力勞動[18]，故該條目不納入根據(jù)特征命名的范疇。C1組的總分為（16.52±6.72）分，各條目的得分均值除條目15外都在2分以下，且得分波動幅度較小，表明該類人群的運動恐懼程度較低且穩(wěn)定，結(jié)合恐懼回避綜合量表對于恐懼水平的分類，將C1組命名為“亞臨床運動恐懼?穩(wěn)定組”，占34.93%。與C1相比，C2組20個條目波動幅度較大，量表得分為（35.93±6.19）分，將C2組命名為“輕度運動恐懼?不穩(wěn)定組”，占34.93%。該組中得分最高的是條目1“我會避免加重疼痛的活動和動作”；得分最低的是條目3“我認為我的疼痛會持續(xù)惡化直到我無法活動”；表明此類病人對疼痛的發(fā)展持有樂觀的態(tài)度，但會因運動時的疼痛產(chǎn)生運動恐懼。C3組總分為（58.05±10.60）分，條目1“我會避免加重疼痛的活動和動作”、條目2“我對我的病痛感到擔憂”、條目5“我不會去嘗試某些活動，因為我擔心這會讓我受傷（再次受傷）”、條目9“因為我的病情，我的生活不會和以前一樣”（病人認為病情的影響是長期的而不是暫時的）得分均在3分以上，表明病人對疾病和疼痛產(chǎn)生擔憂的情緒，結(jié)合恐懼回避綜合量表對于恐懼水平的分類，將C3組命名為“中度運動恐懼?擔憂組”，占30.14%。

2.4 乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼潛在類別的單因素分析（見表2）

2.5 乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼潛在類別的多因素分析

以乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼的3個類別為結(jié)局變量，其中以亞臨床運動恐懼?穩(wěn)定組為參照組，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量進行多元Logistic回歸分析。變量賦值：文化程度，初中及以下=（0，1），高中或中專=（1，0），專科及以上=（0，0）；BMI，偏瘦=1，正常=2，偏胖=3，肥胖=4；接受運動相關健康教育次數(shù)，0次=（0，1），1次=（1，0），≥2次=（0，0）；GSES得分及QLQ?BR23軀體形象維度得分、未來展望維度得分、治療副反應維度得分、上肢癥狀維度得分和脫發(fā)煩惱維度得分均以原值代入，多元Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

3" 討論

本研究通過采用潛在剖面分析的方法，確定了乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼的不同潛在類別。相較于僅基于量表得分高低判斷病人的運動恐懼，該方法優(yōu)勢在于避免忽視因量表得分未達到一定標準而未獲得有效干預的病人[19]，且有助于為不同類別和特征的運動恐懼病人提供精準的干預策略。

3.1 乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼的潛在類別

本研究根據(jù)潛在類別指標綜合判斷確定了最優(yōu)模型為3個潛在類別，分別是中度運動恐懼?擔憂組（C3）、輕度運動恐懼?不穩(wěn)定組（C2）和亞臨床運動恐懼?穩(wěn)定組（C1）。中度運動恐懼?擔憂組占總體的30.14%，該組病人表現(xiàn)出對疾病和疼痛的擔憂。研究發(fā)現(xiàn)，運動恐懼會阻礙乳腺癌術(shù)后病人的功能恢復[20]。此外，Van Bogaert等[21]對慢性疼痛病人實施干預措施后發(fā)現(xiàn)，病人的結(jié)局指標雖出現(xiàn)改善，但治療前高水平的運動恐懼會使結(jié)局指標的改善程度較小。提示該組病人需要得到及時的干預，以降低運動恐懼帶來的負面影響。醫(yī)護人員在向病人提供疼痛護理和康復鍛煉指導的基礎上，進一步實施認知行為療法[22]，改善病人的運動恐懼和疼痛感受，并向病人講解乳腺癌先進的治療手段和效果，引導其多與性格豁達的病友進行交流，降低其對疾病的擔憂情緒。輕度運動恐懼?不穩(wěn)定組病人占34.93%，該類病人的運動恐懼程度為輕度，醫(yī)護人員可能會忽視該組病人的干預需求。但本研究發(fā)現(xiàn)該類病人會因運動時產(chǎn)生的疼痛出現(xiàn)運動恐懼。所以，該類病人是實際工作中需關注的對象，醫(yī)護人員應對術(shù)后病人開展有效的疼痛管理，使病人正確認識疼痛和運動的關系，明確早期功能鍛煉更有利于減輕或消除乳腺癌術(shù)后長期疼痛。亞臨床運動恐懼?穩(wěn)定組病人占34.93%，該類病人的運動恐懼程度水平總體最低，醫(yī)護人員可積極推動病人在術(shù)后堅持進行運動鍛煉，不僅有助于促進其機體康復，還能通過感知運動所帶來的益處，有助于維持較低的運動恐懼水平[19]。

3.2 乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼類別的特征

本研究基于潛在剖面分析將運動恐懼進行分組并發(fā)現(xiàn)了各組病人的特征，中度運動恐懼?擔憂組主要為接受運動相關健康教育較少、上肢癥狀更明顯的病人。原因可能為：病人未從醫(yī)務人員處獲得有關運動鍛煉的相關知識，會使其在運動時感到不安全，擔心運動可能會導致身體損傷，進而產(chǎn)生運動恐懼[19]。提示醫(yī)務人員應重視運動相關健康教育，及時向病人宣教術(shù)后運動方式、強度、頻率和持續(xù)時間等，并定期隨訪運動鍛煉的效果，減少病人的不安全感，降低運動恐懼。有研究指出，與乳腺癌或治療相關的癥狀會使病人對運動鍛煉持消極態(tài)度[23?24]，病人害怕運動鍛煉會使癥狀進一步加重[25]，從而出現(xiàn)運動恐懼。提示醫(yī)護人員應強化疾病知識的主動宣教，有預見性地為病人提供癥狀管理知識與技能。同時，醫(yī)護人員應根據(jù)病人癥狀的嚴重程度，提供個性化的運動建議，以減輕病人運動恐懼。亞臨床運動恐懼?穩(wěn)定組主要為自我效能感較強、軀體形象較好、未來展望較高和文化程度較低的病人，與石海寧等[13]研究結(jié)果類似。自我效能感是個體在特定情境下對自己能夠完成某一目標或結(jié)果的信心[26]，個體的自我效能感越強，越可能將困難任務視為挑戰(zhàn)而不是逃避。因此，高水平自我效能感可能使病人勇于面對術(shù)后康復鍛煉帶來的不適，對術(shù)后康復保持更為積極的態(tài)度，在一定程度上降低了運動恐懼。研究表明，軀體形象與體力活動水平呈正相關，軀體形象較好的病人對自身外形的接受度更高，能更好地回歸日常生活，促進了運動康復鍛煉的進程[27?28]。未來展望較高的病人對未來生活充滿信心和憧憬。情緒調(diào)節(jié)理論認為，積極情緒可以緩沖消極情緒帶來的壓力，幫助個體盡快從負面情緒中恢復[29]。未來展望水平較高的病人持有樂觀的態(tài)度，對疾病診療和康復有積極的信念，能夠?qū)箒碜约彝?、疾病等方面的運動阻礙，積極配合術(shù)后康復鍛煉，因此，病人的運動恐懼程度相對較低。學歷較低的病人獲取信息的能力較為局限，尚未接觸到關于術(shù)后運動可能帶來風險的信息[30]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，文化程度越低的病人運動恐懼水平越高[31]，與本研究結(jié)果相反，提示兩者關系雖需進一步驗證，但仍不能忽視文化程度對運動恐懼的影響。醫(yī)護人員可根據(jù)病人的文化程度制定更為個性化的運動康復方案，觀察運動恐懼的變化以驗證本研究結(jié)果。應重點關注中度運動恐懼?擔憂組病人，制定個性化策略降低病人的運動恐懼，提高病人日常功能鍛煉的參與度。同時，關注病人的自我效能、軀體形象和未來展望水平，針對性地給予干預措施，促使病人盡早回歸正常生活。

4" 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后病人運動恐懼存在亞臨床運動恐懼?穩(wěn)定組、輕度運動恐懼?不穩(wěn)定組、中度運動恐懼?擔憂組3類特異性表現(xiàn)，且在接受運動相關健康教育次數(shù)、上肢癥狀、自我效能感、軀體形象、未來展望和文化程度方面表現(xiàn)不同。本研究僅在浙江省杭州市1所三級甲等腫瘤醫(yī)院開展，且僅采用橫斷面調(diào)查，不足以確定變量間的因果關系。未來可開展縱向研究設計證實本研究的推測，進而為開展運動恐懼的個性化干預提供證據(jù)支持。

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（收稿日期：2023-12-27；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）