慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙對(duì)隨訪終點(diǎn)事件的影響

摘要目的：探討慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙對(duì)隨訪終點(diǎn)事件的影響。方法：納入2016年1月—2020年6月于我院接受治療的慢性心力衰竭病人495例，根據(jù)是否存在認(rèn)知功能障礙分為兩組，分析兩組基線臨床特征資料和隨訪終點(diǎn)事件情況，采用多因素法評(píng)價(jià)認(rèn)知功能障礙對(duì)病人隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生的影響。結(jié)果：認(rèn)知功能障礙組年齡、女性比例、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)比例、合并慢性阻塞性肺疾病比例及合并缺血性心臟病比例明顯高于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）；認(rèn)知功能障礙組體質(zhì)指數(shù)、初中及以上教育程度比例、擁有醫(yī)保比例、冠狀動(dòng)脈介入治療史比例、心臟器械置入史比例、心臟外科手術(shù)史比例、服用β受體阻滯劑比例及服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑比例均明顯低于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）；認(rèn)知功能障礙組隨訪1年全因死亡率、心血管相關(guān)死亡率及主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率均明顯高于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）。單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年全因死亡和心血管相關(guān)死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；單因素和多因素Logistic回歸分析分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：合并認(rèn)知功能障礙的慢性心力衰竭病人預(yù)后較差，更易出現(xiàn)全因死亡、心血管相關(guān)死亡及MACCE。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭障礙；認(rèn)知功能障礙；死亡；主要不良心腦血管事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.032

慢性心力衰竭是多種心血管疾病進(jìn)入到終末期的一類臨床綜合征，近年來針對(duì)慢性心力衰竭的藥物及綜合治療獲得長(zhǎng)足進(jìn)展，病人預(yù)后明顯改善，但住院率和致死致殘率仍較高［1］。已有研究顯示，慢性心力衰竭病人較易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，出現(xiàn)記憶力、注意力或執(zhí)行力下降等問題［2］。目前認(rèn)為慢性心力衰竭繼發(fā)認(rèn)知障礙可能誘發(fā)因素包括腦區(qū)低灌注或微栓塞等；同時(shí)認(rèn)知功能下降還能夠?qū)е侣孕牧λソ卟∪祟A(yù)后惡化，因漸進(jìn)性失能誘發(fā)死亡［3］。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分是評(píng)估輕度認(rèn)知功能障礙的常用指標(biāo)，早期識(shí)別效能較簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）更優(yōu)［4］。目前對(duì)于慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及其對(duì)臨床預(yù)后的影響尚無明確定論，而本研究通過回顧性納入2016年1月—2020年6月于我院接受治療的慢性心力衰竭病人495例，根據(jù)是否存在認(rèn)知功能障礙分組，分析基線臨床特征資料和隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況，旨在探討慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙對(duì)隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月—2020年6月于我院接受治療的慢性心力衰竭病人495例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；2）年齡≥18歲；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）因其他疾病導(dǎo)致生存時(shí)間＜1年；2）不愿配合檢查治療及隨訪。研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人及家屬簽署知情同意書。

1.2方法

查閱病歷記錄人口學(xué)資料、心臟功能指標(biāo)、心力衰竭類型、既往史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及藥物治療情況等資料。認(rèn)知功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)為MoCA評(píng)分＜26分［6］。隨訪通過電話或門診復(fù)查方式完成，記錄隨訪1年全因死亡、心血管相關(guān)死亡、主要不良心腦血管事件（MACCE）及因心力衰竭再次住院情況；其中MACCE包括心血管相關(guān)死亡、心肌梗死、心源性休克及腦卒中；因心力衰竭再次入院指出院診斷中首要原因?yàn)槁孕牧λソ叩淖≡菏录?/p>

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)性評(píng)估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型和Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料

認(rèn)知功能障礙組年齡、女性比例、收縮壓、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)比例、合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）比例及合并缺血性心臟病比例明顯高于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）；認(rèn)知功能障礙組體質(zhì)指數(shù)（BMI）、初中及以上教育程度比例、擁有醫(yī)保比例、冠狀動(dòng)脈介入治療史比例、心臟器械置入史比例、心臟外科手術(shù)史比例、服用β受體阻滯劑比例及服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）比例均明顯低于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況分析

認(rèn)知功能障礙組隨訪1年全因死亡率、心血管相關(guān)死亡率及MACCE發(fā)生率均明顯高于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）；兩組因心力衰竭再次入院率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3認(rèn)知功能障礙對(duì)隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析

單因素和多因素Cox回歸分析顯示，認(rèn)知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年全因死亡、心血管相關(guān)死亡及MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表3。

3討論

既往研究顯示，慢性心力衰竭是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的高危因素［7］。一項(xiàng)Meta分析證實(shí)，超過40%的慢性心力衰竭病人存在認(rèn)知功能下降，但不同研究間認(rèn)知功能障礙發(fā)生率存在較大差異，最低為25%，最高接近80%［2］。合并認(rèn)知功能障礙的慢性心力衰竭病人可出現(xiàn)言語交流、記憶力、注意力及運(yùn)動(dòng)功能下降等多種癥狀［8］。本研究納入495例病人中，314例出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，占比為63%，與以往報(bào)道結(jié)果相符［2］。

目前對(duì)于慢性心力衰竭繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，主流觀點(diǎn)認(rèn)為心排血量下降導(dǎo)致腦部低灌注狀態(tài)和心臟微血栓誘發(fā)腦部微梗死在其中發(fā)揮著關(guān)鍵作用；此外腦灰質(zhì)減少、白質(zhì)病變及缺氧等亦可能與之有關(guān)［9］。有研究認(rèn)為，慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙受多種因素影響，如年齡、心功能、腎功能不全及腦卒中等［10］。

近年來，有關(guān)慢性心力衰竭與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的報(bào)道逐漸增多，但對(duì)于此類病人認(rèn)知功能評(píng)估應(yīng)選擇何種工具無明確定論。MMSE量表是臨床應(yīng)用廣泛的認(rèn)知功能評(píng)估量表，但其對(duì)于早期認(rèn)知功能障礙的識(shí)別敏感性不足，故不適合慢性心力衰竭繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的評(píng)估［11］；而MoCA量表則可彌補(bǔ)MMSE量表的缺陷，且操作簡(jiǎn)單易行；相關(guān)研究顯示，MoCA量表可更敏感地識(shí)別慢性心力衰竭繼發(fā)認(rèn)知功能障礙［12］。

認(rèn)知功能障礙可能導(dǎo)致慢性心力衰竭病人自理能力和生活質(zhì)量下降，進(jìn)而造成心腦血管不良事件發(fā)生率及致死、致殘率升高［13］。自理能力是慢性心力衰竭病人實(shí)現(xiàn)良好疾病管理及健康教育的關(guān)鍵，該病病人自我照顧任務(wù)較多，如調(diào)整生活方式、識(shí)別評(píng)估癥狀變化、遵醫(yī)用藥等，而認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致病人注意力、記憶力及執(zhí)行力下降，進(jìn)而造成病人癥狀識(shí)別及處理能力降低，影響臨床預(yù)后；同時(shí)認(rèn)知功能障礙者往往存在腦部缺血或結(jié)構(gòu)性改變，提示病情加重［14］。本研究單因素和多因素分析顯示，認(rèn)知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年全因死亡率、心血管相關(guān)死亡及MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)認(rèn)識(shí)功能障礙對(duì)于慢性心力衰竭病人預(yù)后有不良影響。

本研究并未證實(shí)認(rèn)知功能障礙對(duì)慢性心力衰竭病人再次入院率有影響，與以往報(bào)道結(jié)果不符；因心力衰竭再次入院發(fā)生主要與醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量、生活自理能力下降等有關(guān)；部分研究認(rèn)為，合并認(rèn)知功能障礙慢性心力衰竭病人再次因疾病入院率下降［15］，這一現(xiàn)象可能與此類病人獲得關(guān)注照料更多、預(yù)警癥狀識(shí)別能力降低、生命預(yù)期有限、住院次數(shù)增加可能增加以跌倒為代表的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致病情惡化等有關(guān)。

慢性心力衰竭病人已被證實(shí)合并認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較高，且多由家庭成員首先發(fā)現(xiàn)；同時(shí)隨著認(rèn)知功能障礙進(jìn)展，病人生活自理能力明顯下降，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，進(jìn)而導(dǎo)致家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)加重。相關(guān)研究顯示，針對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行積極有效的藥物和心臟再同步治療能夠間接改善認(rèn)知功能［16］；此外，非藥物康復(fù)干預(yù)亦有助于延緩認(rèn)知功能障礙加重進(jìn)程。本研究認(rèn)為在臨床診療過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能的評(píng)估，應(yīng)選擇合理評(píng)估工具實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別、早期干預(yù)。

綜上所述，合并認(rèn)知功能障礙的慢性心力衰竭病人預(yù)后較差，更易出現(xiàn)全因死亡、心血管相關(guān)死亡及MACCE。

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（收稿日期：2022-10-17）

（本文編輯王麗）