急性冠脈綜合征病人營(yíng)養(yǎng)控制狀況評(píng)分與長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系

摘要目的：探討營(yíng)養(yǎng)控制狀況評(píng)分（CONUT）與急性冠脈綜合征（ACS）病人長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系。方法：196例接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的ACS病人進(jìn)行CONUT評(píng)分。根據(jù)CONUT評(píng)分評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良程度。研究終點(diǎn)是復(fù)合事件，包括全因死亡、再發(fā)急性冠脈綜合征、靶血管血運(yùn)重建和腦卒中。結(jié)果：發(fā)生復(fù)合事件的病人CONUT評(píng)分中位數(shù)顯著高于未發(fā)生復(fù)合事件的病人（P＜0.05）。Kaplan-Meier曲線分析顯示，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人的復(fù)合事件發(fā)生率較高（Log-rank檢驗(yàn)，P＝0.001 5）。在多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析中，調(diào)整混雜因素后，CONUT評(píng)分與復(fù)合事件獨(dú)立相關(guān)［調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比為1.284，95%CI（1.126，1.457），P＝0.000 3］。結(jié)論：ACS病人CONUT評(píng)分越高，預(yù)后越差。通過(guò)CONUT評(píng)分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良可能為ACS病人提供有價(jià)值的預(yù)后信息。

關(guān)鍵詞急性冠脈綜合征；營(yíng)養(yǎng)控制狀況評(píng)分；長(zhǎng)期預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.031

隨著藥物和介入治療的迅速發(fā)展，急性冠脈綜合征（ACS）病人的預(yù)后得到了改善。然而，ACS病人的死亡率仍然較高，存在心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此，需要對(duì)ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層。營(yíng)養(yǎng)不良與各種疾病的不良預(yù)后有關(guān)［2］。營(yíng)養(yǎng)控制狀況評(píng)分（CONUT）是一個(gè)廣泛使用的客觀評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)［3］。雖然已經(jīng)開發(fā)了幾種營(yíng)養(yǎng)不良的客觀指標(biāo)來(lái)評(píng)估各種疾病的病理生理狀況，但CONUT評(píng)分是常用的指標(biāo)之一［4］。CONUT評(píng)分代表蛋白質(zhì)儲(chǔ)備消耗、熱量消耗和免疫防御受損的狀態(tài)?；贑ONUT評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)不良與慢性心力衰竭和外周動(dòng)脈疾病病人的不良預(yù)后相關(guān)［5］。研究表明，在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）病人中，通過(guò)CONUT評(píng)分評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)不良與不良預(yù)后相關(guān)［6］。此外，但通過(guò)CONUT評(píng)分評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)ACS病人預(yù)后的影響尚未明確。因此，本研究旨在探討CONUT評(píng)分與ACS病人預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料

連續(xù)納入2017年1月—2018年12月在我院接受PCI的224例ACS病人，排除28例數(shù)據(jù)不完整的病人，其余196例病人納入本研究。ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非STEMI（NSTEMI）或不穩(wěn)定型心絞痛。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）典型胸痛持續(xù)時(shí)間＞30min；2）心電圖（ECG）上至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯；3）心臟特異性肌鈣蛋白T（TNT）水平升高超過(guò)正常參考人群的第99個(gè)百分位數(shù)。NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）典型胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min；2）典型TNT水平升高，心電圖上無(wú)新的ST段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛的診斷依據(jù)：1）新發(fā)心絞痛、加速性心絞痛或靜息狀態(tài)下心絞痛而無(wú)TNT水平升高。新發(fā)心絞痛被診斷為自首次出現(xiàn)癥狀之日起＜2個(gè)月的心絞痛。變異型心絞痛被診斷為心絞痛，其癥狀比以前更頻繁、更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，或由明顯較少的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，而病人病情穩(wěn)定。非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）定義為NSTEMI或不穩(wěn)定型心絞痛。本研究中病人在PCI術(shù)后至少6個(gè)月接受阿司匹林（100～200 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）或替格瑞洛（180 mg/d）治療。參與研究之前，病人均知情同意，并且該方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。本研究遵照《赫爾辛基宣言》進(jìn)行。

1.2數(shù)據(jù)收集

從病人的病歷和訪談資料中收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、吸煙、心房顫動(dòng)（AF）、冠心病家族史、既往心肌梗死、ACS的臨床表現(xiàn)和出院時(shí)的藥物治療情況。根據(jù)住院期間測(cè)量的病人體重和身高計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。高血壓、糖尿病和高脂血癥的診斷是根據(jù)醫(yī)療記錄或藥物治療史確定的。

1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

在入院后24 h內(nèi)清晨采集靜脈血和尿液樣本。采用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室方法測(cè)定血清肌酸激酶（CK）、TNT、血紅蛋白（Hb）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）。根據(jù)腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議（K/DOQI）臨床指南，使用日本系數(shù)修改腎臟疾病方程中的飲食，計(jì)算估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。應(yīng)用CONUT評(píng)分評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況，CONUT評(píng)分包括血清清蛋白、總膽固醇水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)［6］。血清清蛋白水平為評(píng)估蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的指標(biāo)，血清總膽固醇水平被用于評(píng)估熱量消耗，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)被用于評(píng)估由于營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的免疫防御受損。將CONUT評(píng)分作為分類變量進(jìn)行評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)不良程度：正常，0～1分（參考）；輕度，2～4分；中等，5～8分；嚴(yán)重，9～12分［6］。

1.4終點(diǎn)和隨訪

對(duì)病人進(jìn)行前瞻性隨訪，中位隨訪時(shí)間為1 234（620，1 724）d。臨床隨訪數(shù)據(jù)來(lái)自門診記錄回顧或電話訪談。研究終點(diǎn)是復(fù)合事件，包括全因死亡、靶病變血運(yùn)重建和腦卒中等。靶病變血運(yùn)重建是指因缺血癥狀和事件而進(jìn)行的任何重復(fù)PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過(guò)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)評(píng)估連續(xù)變量的正態(tài)性。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)分別用于連續(xù)變量和分類變量的比較。非正態(tài)分布的定量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。使用方差分析（ANOVA）評(píng)估基于CONUT評(píng)分的4組之間的差異，參數(shù)變量采用Tukey-Kramer Honest顯著性差異檢驗(yàn)，非參數(shù)變量采用Steel-Dwass檢驗(yàn)。單變量使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸的多變量分析來(lái)確定心血管事件的顯著預(yù)測(cè)因子。由于CK、TNT和CRP不呈正態(tài)分布，因此，在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析中CK、TNT和CRP值取Log對(duì)數(shù)。在單變量分析中顯著的預(yù)測(cè)因素以逐步的方式進(jìn)入多變量分析。使用Kaplan-Meier方法計(jì)算累積總生存率和無(wú)事件生存率，并使用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1有無(wú)事件組臨床資料比較

隨訪期間共有33例病人出現(xiàn)復(fù)合臨床事件（全因死亡19例，再發(fā)ACS 5例，靶血管血運(yùn)重建5例，腦卒中4例）。與無(wú)事件組相比，有事件組CK、TNT和Hb水平較低，CRP水平較高。與無(wú)事件組相比，有事件組使用阿司匹林、P2Y12抑制劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑比例較低。有事件組CONUT評(píng)分中位數(shù)明顯高于無(wú)事件組。無(wú)事件組與有事件組年齡、性別、BMI、eGFR以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、目前吸煙、心房顫動(dòng)、冠心病家族史、ACS臨床表現(xiàn)和口服抗凝劑治療率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2ACS臨床表現(xiàn)與CONUT評(píng)分的關(guān)系

STEMI病人CONUT評(píng)分明顯高于NSTE-ACS病人［3（2，5）分與2（1，4）分，P＝0.029 7］。

2.3不同CONUT評(píng)分病人臨床資料比較

使用CONUT評(píng)分作為營(yíng)養(yǎng)不良的篩查工具，144例病人（74%）有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)（輕度90例，中度45例，重度9例）。重度營(yíng)養(yǎng)不良病人年齡較大，BMI較低，糖尿病患病率較低。營(yíng)養(yǎng)正常組吸煙率較高。重度營(yíng)養(yǎng)不良病人的心房顫動(dòng)患病率較高。中重度營(yíng)養(yǎng)不良病人eGFR、Hb低于其他組，重度營(yíng)養(yǎng)不良病人TNT、CRP高于其他組。營(yíng)養(yǎng)正常的病人更常接受阿司匹林、P2Y12抑制劑和他汀類藥物治療。在CK、性別、高血壓、高脂血癥患病率、冠心病家族史、既往心肌梗死、ACS臨床表現(xiàn)或口服抗凝劑、ACEI或ARB和β-受體阻滯劑的治療率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.4CONUT評(píng)分與臨床結(jié)局的關(guān)系

Kaplan-Meier曲線分析表明，重度營(yíng)養(yǎng)不良與ACS病人的最大死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（Log-rank檢驗(yàn)，P＝0.001 5）。詳見圖1。在單變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析中，冠心病家族史、既往心肌梗死、Hb、CRP、阿司匹林治療、P2Y12抑制劑、他汀類藥物、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑和CONUT評(píng)分與復(fù)合事件相關(guān)。在多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析中，在對(duì)冠心病家族史和既往心肌梗死進(jìn)行逐步校正后，CONUT評(píng)分增加與復(fù)合事件相關(guān)［校正風(fēng)險(xiǎn)比為1.284，95%CI（1.126，1.457），P＝0.000 3］。詳見表3。

3討論

本研究中，以CONUT評(píng)分評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)不良比例在ACS病人中較高，尤其是在STEMI病人中，其營(yíng)養(yǎng)不良比例高于NSTEMI和UAP病人；發(fā)生復(fù)合事件的ACS病人CONUT評(píng)分高于未發(fā)生復(fù)合事件的ACS病人。Kaplan-Meier曲線分析顯示，重度營(yíng)養(yǎng)不良病人的事件發(fā)生率高于正常和輕度營(yíng)養(yǎng)不良病人。多變量Cox風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，在ACS病人中，高CONUT評(píng)分與不良臨床結(jié)局密切相關(guān)。

據(jù)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良與STEMI病人的不良預(yù)后相關(guān)［7］。在本研究中，約74%的ACS病人存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況。另有研究顯示，40%的老年ACS病人有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表評(píng)估［8］。這種差異可能與STEMI病人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［9］。在本研究中，較高的CONUT評(píng)分與ACS病人的復(fù)合事件相關(guān)。這些結(jié)果表明，CONUT評(píng)分是ACS病人臨床預(yù)后不良的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。

炎性標(biāo)志物升高與ACS病人的不良臨床結(jié)果相關(guān)［10］。據(jù)報(bào)道，血清清蛋白水平降低不僅與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，而且與炎癥反應(yīng)有關(guān)［11］。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是淋巴細(xì)胞適應(yīng)性免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥過(guò)程［12］。據(jù)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，這種相互作用被稱為營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征［13］。在本研究中，營(yíng)養(yǎng)不良病人的血清CRP水平高于營(yíng)養(yǎng)正常病人。這些結(jié)果表明，CONUT評(píng)分升高不僅可以反映ACS病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，還可以反映其炎癥狀況。

本研究中，STEMI病人的CONUT評(píng)分中位數(shù)高于NSTE-ACS病人。較少有研究比較STEMI、NSTEMI和UAP病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。有研究表明，STEMI病人的血清清蛋白水平明顯低于NSTEMI和UAP病人，并且與不良預(yù)后相關(guān)［14］。也有研究顯示，STEMI病人的血清淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于NSTEMI和UAP病人；STEMI病人的炎癥標(biāo)志物水平高于NSTEMI或UAP病人［15］。因此，本研究中與NSTEMI和UAP病人相比，STEMI病人的高CONUT評(píng)分可能反映了明顯的炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀況不良。

綜上所述，通過(guò)CONUT評(píng)分評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)不良與ACS病人的不良預(yù)后相關(guān)，CONUT評(píng)分可作為ACS病人危險(xiǎn)分層的有用工具。

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（收稿日期：2022-08-18）

（本文編輯王麗）