冠心病及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的影響因素分析

摘要目的：探討冠心病發(fā)病和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的影響因素。方法：選取2020年1月—2021年1月衡水市人民醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查的病人507例，根據(jù)CAG結(jié)果，所有血管未見有意義狹窄者為對(duì)照組，共110例。經(jīng)CAG確診的冠心病病人397例作為冠心病組，根據(jù)Gensini評(píng)分將冠心病病人分為輕度組（97例）、中度組（126例）、重度組（174例）。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈狹窄程度的影響因素。結(jié)果：冠心病組年齡、男性比例、合并吸煙史及糖尿病比例大于對(duì)照組，血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白（a）［Lp（a）］、載脂蛋白B（ApoB）、空腹血糖（FBG）、胱抑素C（CysC）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平高于對(duì)照組（P＜0.01），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白A1（ApoA1）水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、男性、吸煙史、Lp（a）、hs-CRP及FBG為冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），ApoA1為冠心病發(fā)病的保護(hù)因素（P＜0.05）。與輕度組、中度組相比，重度組血清TC、LDL-C、ApoB、Lp（a）、FBG及hs-CRP水平明顯升高，ApoA1濃度明顯降低，急性心肌梗死比例明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，Lp（a） 、FBG為冠狀動(dòng)脈重度狹窄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），ApoA1為冠狀動(dòng)脈重度狹窄的保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論：年齡、男性、吸煙史、Lp（a）、FBG及hs-CRP為冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，ApoA1為冠心病發(fā)病的保護(hù)因素；其中，血清Lp（a）、FBG、ApoA1水平與冠狀動(dòng)脈重度狹窄有關(guān)。

關(guān)鍵詞冠心??；冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度；脂蛋白（a）；超敏C反應(yīng)蛋白；空腹血糖

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.028

近年來，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┰谖覈?guó)的發(fā)病率和病死率逐年攀升，其患病情況受多種危險(xiǎn)因素影響，包括不可改變因素（如遺傳、性別、年齡）和可改變因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等）。血脂異常是導(dǎo)致冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一，其中低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）也成為冠心病防治的核心靶點(diǎn)，但有效降低LDL-C水平后，殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)仍然很高［1-2］。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］與冠心病存在因果關(guān)系，成為血脂干預(yù)的新靶點(diǎn)之一［3-4］。載脂蛋白B（ApoB）是低密度脂蛋白（LDL）的主要載脂蛋白，參與脂質(zhì)代謝與運(yùn)輸；載脂蛋白A1（ApoA1）調(diào)控膽固醇向肝臟的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，均被證實(shí)與冠心病及冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)［5-6］。此外，冠狀動(dòng)脈血管炎癥反應(yīng)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和胱抑素C（cystatin C，CysC）在其中發(fā)揮重要作用［7-9］。因此，冠心病是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。本研究旨在探討冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的影響因素，為臨床治療及改善預(yù)后提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2020年1月—2021年1月在衡水市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并接受冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的病人507例。根據(jù)CAG結(jié)果，所有血管未見有意義狹窄者為對(duì)照組，共110例。經(jīng)CAG確診的冠心病病人397例（冠心病組），根據(jù)Gensini評(píng)分將冠心病病人分為輕度組（Gensini評(píng)分＜20分）、中度組（Gensini評(píng)分20～40分）、重度組（Gensini評(píng)分＞40分），其中輕度組97例，中度組126例，重度組174例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重感染；2）患有自身免疫性疾??；3）患有先天性心臟病、心肌病及心臟瓣膜病；4）嚴(yán)重肝、腎功能不全；5）合并惡性腫瘤、甲狀腺疾病等；6）既往心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史；7）服用他汀類藥物超過7 d。

1.2方法

收集病人性別、年齡、吸煙史、既往病史及服用藥物情況。病人均于空腹10 h后采集肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、 ApoA1、ApoB、Lp（a）、空腹血糖（FBG）、hs-CRP和CysC水平。

冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分：采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)估。冠狀動(dòng)脈病變程度積分是狹窄程度評(píng)分乘以病變部位評(píng)分，每例病人的積分是所有病變程度積分的總和，積分越高，表示病變程度越重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］表示，采用秩和檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1冠心病組與對(duì)照組臨床資料比較

冠心病組病人年齡、男性比例、糖尿病比例和吸煙史比例大于對(duì)照組（P＜0.05），血清TC、LDL-C、ApoB、Lp（a）、FBG、hs-CRP及CysC水平較對(duì)照組明顯升高（P＜0.01），ApoA1和HDL-C水平較對(duì)照組明顯降低（P＜0.01）。兩組TG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2冠心病發(fā)病的影響因素

以是否診斷為冠心病為因變量，表1中有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，男性、年齡、吸煙史、Lp（a）、FBG及hs-CRP為冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；ApoA1為冠心病發(fā)病的保護(hù)因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3不同冠狀動(dòng)脈狹窄病人的臨床資料比較

重度組、輕度組和中度組年齡、男性比例、吸煙比例、高血壓比例、糖尿病比例及TG、CysC、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與輕度組、中度組相比，重度組血清TC、LDL-C、ApoB、Lp（a）、FBG及hs-CRP水平明顯升高，ApoA1濃度明顯降低，急性心肌梗死比例明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4冠心病病人冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的影響因素分析

以是否重度組為因變量，以表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，Lp（a）、FBG為冠狀動(dòng)脈重度狹窄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），ApoA1為冠狀動(dòng)脈重度狹窄的保護(hù)因素（P＜0.05）。詳見表4。

3討論

冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷使冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，此過程受多種因素的影響［10-11］。目前，冠心病的診斷多以CAG檢查為主，分析冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的影響因素，為病人早期干預(yù)提供依據(jù)。

糖尿病與冠心病關(guān)系密切，二者合并存在時(shí)冠狀動(dòng)脈多支病變及大面積急性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病對(duì)改善病人預(yù)后有重要意義［12-14］。研究發(fā)現(xiàn)，約35%的冠心病病人合并糖尿?。?5］，與本研究結(jié)果一致，冠心病組病人合并糖尿病比例和血清FBG水平均明顯高于對(duì)照組，且隨著冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的增加逐漸升高，多因素Logistic回歸分析顯示，血清FBG水平為冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈狹窄程度的危險(xiǎn)因素，可作為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的預(yù)測(cè)因子。

血脂異常是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，在過去的臨床和基礎(chǔ)研究中備受關(guān)注。近期大量臨床研究表明，Lp（a）水平升高與冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生和嚴(yán)重程度明顯相關(guān)［16-17］。哥本哈根市心臟研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）水平高于1 200 mg/L的病人心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較Lp（a）水平低于5 mg/L病人增加了2.4倍［18］。Lp（a）具有促炎作用，可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞促炎癥信號(hào)傳導(dǎo)和凋亡；同時(shí)，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)可抑制纖溶酶原結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞表面，并降低纖維蛋白依賴性組織型纖溶酶原激活劑活性導(dǎo)致血栓形成［19-22］。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組血清Lp（a）水平明顯高于對(duì)照組，且血清Lp（a）為冠狀動(dòng)脈狹窄程度的危險(xiǎn)因素。Logistic回歸分析顯示，Lp（a）是冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，重度組急性心肌梗死比例明顯升高，可能與Lp（a）促進(jìn)急性血栓形成有關(guān)。ApoA1和ApoB均為蛋白質(zhì)成分，參與體內(nèi)脂質(zhì)代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)［23］。ApoB主要將脂質(zhì)從肝臟運(yùn)輸?shù)狡渌M織，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中會(huì)使ApoB堆積于動(dòng)脈內(nèi)皮中，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成；ApoA1由小腸和肝臟產(chǎn)生，是卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶的主要激活因子，參與高密度脂蛋白和膽固醇向肝臟的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)過程，還可以直接作用于動(dòng)脈壁，促進(jìn)膽固醇從動(dòng)脈壁流出［24-26］。本研究結(jié)果顯示，冠心病組ApoB水平明顯高于對(duì)照組，冠心病組ApoA1水平明顯低于對(duì)照組，且隨冠狀動(dòng)脈病變程度加重而進(jìn)一步降低，多因素Logistic回歸分析顯示，ApoA1是冠心病和冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的保護(hù)因素，表明ApoA1是抗動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白。

hs-CRP 是一種急性反應(yīng)蛋白，可隨炎性細(xì)胞因子釋放入血造成血管損傷，同時(shí)可使損傷處單核細(xì)胞聚集，進(jìn)而加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程［27-29］。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組病人hs-CRP水平明顯高于對(duì)照組，Logistic回歸分析顯示，hs-CRP為冠心病的危險(xiǎn)因素，可預(yù)測(cè)冠心病患病情況。隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度增加，hs-CRP水平逐漸升高，冠心病各亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP不是冠狀動(dòng)脈狹窄程度的影響因素，可能與hs-CRP受多種因素影響有關(guān)。CysC 是半脫氨酸蛋白酶的主要抑制劑，參與細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解，促進(jìn)血管壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［30］。本研究中，冠心病組CysC濃度高于對(duì)照組，且隨著Gensini積分增加呈升高趨勢(shì)，但冠心病各亞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析顯示，CysC與冠心病發(fā)病無關(guān)。但因本研究為單中心、小樣本研究，評(píng)估hs-CRP、CysC對(duì)冠心病患病及其嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，仍需大樣本、多中心及長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)。

綜上所述，年齡、男性、吸煙史、Lp（a）、FBG及hs-CRP為冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，ApoA1為冠心病發(fā)病的保護(hù)因素；其中，Lp（a）、FBG水平升高，ApoA1水平降低與冠狀動(dòng)脈重度狹窄有關(guān)。

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（收稿日期：2023-03-01）

（本文編輯郭懷印）