從三氣并補論治恢復期腦梗死

摘要" 腦梗死是腦卒中的常見類型，發(fā)病率、致殘率較高，嚴重影響病人生存質量。腦梗死恢復期是病人功能障礙恢復的關鍵時期，中醫(yī)因其理論的特殊性可對病人的恢復發(fā)揮一定的作用。史大卓教授根據清代王清任“半身不遂、虧損元氣，是其本源”之論，以三氣并補之法診治恢復期腦梗死，臨床應用每獲良效。為探討其機制，運用文獻檢索、經驗總結的方法，從病因病機、診療思路等方面分析三氣并補治療恢復期腦梗死的有效性。元氣、宗氣、中氣三氣與腦梗死發(fā)病及半身不遂、言語不利、肢體麻木等癥狀密切相關，補益三氣針對腦梗死恢復期以氣虛為主的病人，使五臟氣血健旺、經脈通暢，肢節(jié)得養(yǎng)，可緩解病人癥狀，促進疾病恢復，臨床取得良效。

關鍵詞" 腦梗死；恢復期；中風；中醫(yī)；三氣并補

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.031

腦卒中是成人首要的致殘疾病，是目前導致人類死亡的第二位原因，其與心臟病、惡性腫瘤構成人類3大致死疾病，腦梗死是腦卒中的常見類型，占70%～80%［1］。即使在腦梗死發(fā)生后病人經及時救治得以幸存，其軀體常遺留各種功能障礙。腦梗死恢復期指發(fā)病后半個月或1個月至發(fā)病后半年，病人脫離急性期，病情趨于穩(wěn)定，此時是功能障礙恢復的關鍵時期。傳統(tǒng)中醫(yī)藥因其理論的特殊性可對腦梗死病人的恢復發(fā)揮一定的作用，其是在整體觀念指導下，以辨證論治為診療特點，糾正人體氣、血、陰、陽偏性，具有多途徑、多靶點的優(yōu)勢，雖然現(xiàn)代研究不能完全解釋作用過程及具體機制，但中藥方劑多種物質的綜合作用通過多途徑干預人體自我調節(jié)能力和損傷修復過程，其整體效應可在臨床上發(fā)揮療效。在改善病人功能障礙、預防腦梗死復發(fā)的現(xiàn)代康復及西藥基礎上，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢互補的作用［2］。補陽還五湯為王清任所創(chuàng)，臨床廣泛應用于腦梗死恢復期的治療，具有補氣、活血、通絡的作用，對改善病人氣虛血瘀狀態(tài)及相關臨床癥狀有一定的療效［3-4］。

史大卓教授認為“腦梗死恢復期病人半身血脈無氣，非人參、西洋參等不能大補元氣”，在補陽還五湯基礎上加以改進，對恢復期以氣虛為主的病人，以三氣并補之法進行診治，臨床應用每獲良效?，F(xiàn)從中醫(yī)對腦梗死病因病機的認識、腦梗死與三氣的關系、三氣并補的治療思路等方面對三氣并補之法進行論述，以期為臨床診治恢復期腦梗死提供思路。

1" 中醫(yī)對腦梗死病因病機的認識

按照癥狀將腦梗死歸屬于中醫(yī)“中風”范疇，為中醫(yī)四大難癥之一。歷代醫(yī)家對其病因病機的認識不同。《黃帝內經》中雖未直接提及“中風”二字，其中論述了諸多中風的癥狀表現(xiàn)，如出現(xiàn)意識障礙的“薄厥”

基金項目" 中國中醫(yī)科學院科技創(chuàng)新工程（No.CI2021A01308）

作者單位" 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院（北京" 100091）

通訊作者" 童晨光，E-mail：xytcg＠sina.com

引用信息" 李嘉政，童晨光.從三氣并補論治恢復期腦梗死［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4214-4216.

“煎厥”“擊撲”，出現(xiàn)半身不遂的“偏枯”，言語不利的“喑痱”等，并指出這些癥狀與體質、飲食、情志等因素有關，其病機為內虛邪中，書中所言：“虛邪偏客于身半……邪氣獨留，發(fā)為偏枯”。漢代張仲景從“內虛邪中”立論，認為中風發(fā)病歸因于脈絡空虛、風邪入中?！督饏T要略》曰：“絡脈空虛，賊邪不瀉……正氣引邪，僻不遂”，治療當疏風散邪、扶助正氣。唐宋以后醫(yī)家則多以“內風”立論。元代朱丹溪提倡“百病多由痰作祟”，認為中風發(fā)病為“濕痰生熱、熱生風”。明代張景岳《景岳全書》記載：“非風一癥，即時人所謂中風癥也。此證多見猝倒，猝倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致”，并主張從內傷積損論治中風。清代王清任曰：“半身不遂、虧損元氣，是其本源”，并指出中風半身不遂，偏身麻木是由“氣虛血瘀”所致。晚清醫(yī)家張伯龍認為本病在于“肝陽化風，氣血并逆，直沖犯腦”。

歷代醫(yī)家雖眾說紛紜，但離不開“虛”“實”二字。綜合分析，本病是以本虛為基礎，因飲食、情志、勞倦、氣虛邪中等因素引起陰陽失調、氣血逆亂，從而發(fā)病，病性屬本虛標實。急性期以風、痰、瘀等標實為主，隨著疾病進展，至恢復期病機已有改變，既有病邪遷延不去、邪正相持而成的風痰瘀阻等實性證候，此時切勿補益以免助邪為患；亦有肝腎虧虛、氣虛血瘀等虛證或因虛致實之證，此時邪正交爭日久，正氣耗損，臟腑大傷，且病人多長期臥床，“久臥傷氣”，加之急性期多用息風通絡、活血化瘀等攻伐峻烈之藥，傷及正氣，則本虛更甚，不可一味攻邪，然藥猛厲則邪暫伏而正亦傷，應益氣扶正、兼顧祛邪。

2" 腦梗死與三氣的關系

元氣又名先天之氣，由腎中所藏先天之精化生，并由脾胃運化產生的后天水谷之氣充養(yǎng)，其主司人體生長發(fā)育和生殖，布散于臟腑并化生臟腑之氣，調控臟腑經絡形體的正常運轉，是生命活動的來源，是五臟六腑本源、三焦之氣的源泉，也是人體最根本的氣?！夺t(yī)林改錯》所言：“夫元氣藏于血管之內，分布周身，左右各得其半，人行坐動轉，全仗元氣”。隨著年齡的不斷增長而元氣會日益消耗，清代名醫(yī)徐大椿認為元氣：“當其受生之時，已有定分焉，所謂定分者，元氣也。先天元氣有定分，一味消耗”。若元氣虧虛不謀其職，則人體生長遲緩，臟腑功能衰減，甚至導致腦梗死發(fā)病。王清任提出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”，元氣虧虛無以推動血行，阻于腦竅以致發(fā)病。恢復期病人元氣虧虛更甚，則“經絡自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并”，半身不得元氣充養(yǎng)則發(fā)為偏枯、痿證。

宗氣又名大氣，源于脾胃化生的水谷之氣及肺司呼吸納入的自然界清氣。其上走息道以行呼吸，中貫心脈以行血氣，下蓄丹田以資先天，在生命活動中發(fā)揮著重要作用。喻嘉言所云：“大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣”。宗氣的盛衰與視、聽、言、動、心肺功能密切相關，《靈樞·邪客》記載：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》云：“宗氣者，動氣也。凡呼吸、語言、聲音以及肢體運動，筋力強弱者，宗氣之功用也”，宗氣充足則視、聽、言、動靈敏，若虛衰，一則息道喉嚨失常，呼吸短促，言語不清，二則四肢百骸不得宗氣灌注而活動困難，麻木冷痛。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“故厥在于足，宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，可見宗氣與本病癥狀有密切聯(lián)系，宗氣愈虛，則癥狀愈甚。

中氣泛指中焦脾胃腐熟水谷、運化升清的作用，是五臟六腑氣血生化之源。飲食物入于胃，腐熟后化為水谷精微，由脾氣散精，上輸心肺，化赤為血，再由心肺布散全身，臟腑肢體腦絡受氣血充養(yǎng)得以正常運轉，《景岳全書·論脾胃》曰：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半，此脾胃之氣所關于人生者不小”，中氣的作用可見一斑。十二經脈中，胃經循行絡脾至額顱，使中焦脾胃與腦相聯(lián)系，經脾氣升清，氣血得以上榮腦竅。若中氣虧虛，氣血生成不足，腦竅不得氣血充養(yǎng)出現(xiàn)頭暈目重，氣血運行無力、瘀阻腦絡則致發(fā)病。脾胃為氣機升降之樞紐，若中氣不足，樞軸不轉，清氣不升，濁氣不降，可致氣機不暢甚至逆亂，從而引起發(fā)病。脾胃水谷之氣化生營衛(wèi)，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)調和，于內可溫煦濡養(yǎng)臟腑筋脈，維護機體正常運行，于外可抵御外邪?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》云：“虛邪偏客于身半……營衛(wèi)稍衰……邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，營衛(wèi)不足，正虛邪客易引起發(fā)病。脾氣為中氣的重要組成部分，脾在液為涎，中氣不足氣虛失其固攝則口角流涎。脾經連舌本，散舌下，氣虛無力鼓動舌體則舌強語謇。脾在體合肉，主四肢，若中氣不足，氣血不能達于四肢，或運行不暢經絡凝澀，則肢體癱軟，肌肉萎縮，或生麻木，恢復期更甚。《素問·太陰陽明論》記載：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不能稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。明代醫(yī)家薛己認為治療中風應“調理脾胃、培土補中”，現(xiàn)代醫(yī)家認為，腦梗死的發(fā)生與中氣密切相關，治療應補益中氣［5-7］。脾胃位處中土，為四運之軸，對恢復期臟腑羸弱、氣血虧虛的病人，中氣充足可灌溉四傍，使五臟氣血健旺、營衛(wèi)和調、經脈通暢、肢節(jié)得養(yǎng)。

邪之所湊，其氣必虛，恢復期虛證病人易在本虛的基礎上兼夾風、痰、瘀等實邪，因虛致實，如腎中元陰不充水不涵木而致肝風內動，氣虛不運而致停痰留瘀等，應根據病邪不同，在補益同時辨證輔以息風、化痰、祛瘀的藥物，邪去則正安。

總之，三氣不足既可致腦梗死發(fā)病，亦與恢復期出現(xiàn)的臨床癥狀密切相關，補益三氣可緩解恢復期以氣虛為主病人的臨床癥狀，促進疾病恢復。

3" 三氣并補的治療思路

史大卓教授認為，本病恢復期半身血脈無氣，筋脈失榮，血脈失運，本虛愈甚，非單純黃芪補宗氣、肺氣所能治療，當以元氣、宗氣、中氣三氣并補。三氣并補含義有二，其一為病人三氣虛衰，當補益三氣；其二為元氣、宗氣、中氣之間存在密切的聯(lián)系，且三氣之間可相互化生，一氣變動常牽涉并影響另兩氣，故當并補。如補益中氣，中焦脾土充盛，培土生金，可使肺臟強健，而肺所納清氣與脾胃所化水谷之氣為宗氣之源，來源充足則宗氣得以化生；宗氣、中氣為后天之氣，后天之氣充足又可扶養(yǎng)先天元氣，使元氣得以充養(yǎng)?！峨y經·八難》指出，元氣為“呼吸之門”，即元氣主導人體正常呼吸，元氣充足可促進清氣納入，以化生宗氣。若三氣并補、扶正補虛同時三者又相互化生，循環(huán)往復，補益之效不是單純補某一氣所能及。

實者瀉之、虛者補之，中醫(yī)各治療方法有各自的適用范圍。史大卓教授三氣并補初衷即是治療腦梗死恢復期正氣大傷、臟腑羸弱的病人，八綱辨證屬陰證、虛證或因虛致實，常有以下主癥：一為肢體癱軟，癱軟多屬血脈無氣；二為精神萎靡，面色微黃，舌體淡胖，有齒痕，脈沉弱或細弦無力，而血壓不高，此為典型氣虛之象。當以甘溫補益之藥扶助人體正氣，恢復臟腑功能，以三氣灌溉臟腑經絡，以元氣激發(fā)人體正氣，宗氣推動肢體官竅活動，中氣助水谷精微化生，充養(yǎng)四肢百骸，補正氣之虛，益臟腑之損，促進疾病向愈。若因虛致實或虛中夾實者，在補益同時辨證輔以息風、化痰、祛瘀的藥物，邪去則正安。若疾病處于急性期，或急性期已過但見舌紫暗，苔滑或膩，脈弦滑等舌脈，或肢體強直，證屬純實無虛者，不可補，以免扶正不當助邪為患，犯虛虛實實之戒。有肝陽上亢證者，切勿應用大劑量甘溫補氣配伍活血通絡之法，用則可致生陽亢風動之變。

史大卓教授三氣并補臨床常用方有補陽還五湯、補中益氣湯、歸脾湯等，若兼有風邪者，內風可合天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝息風湯，外風可合疏風散邪、調和營衛(wèi)之桂枝湯，或加用防風、羌活、秦艽等藥，若瘀血程度較重可合通竅活血湯，兼痰濕者合滌痰湯。臨床用藥多有黃芪、黨參、人參、白術等。黃芪性甘微溫，養(yǎng)肺脾之氣，以實衛(wèi)固表，亦可升陽，行滯通痹。史大卓教授認為“生黃芪走而不守，善補宗氣，但補元氣則非其所長，如與人參相須為用，元氣、宗氣、肺氣并補，使宗氣、肺氣生發(fā)有源，朝百脈以助血行，可顯著增強益氣活血通脈活絡的療效”。人參性甘微溫，入肺、脾、心、腎經，為大補元氣之品，兼可補益肺脾，故在治療恢復期腦梗死時，提倡在生黃芪、白術補益肺脾基礎上，合人參、高麗參或西洋參等，以補養(yǎng)元氣。元氣由腎中所藏先天之精化生，受腎精固護，若補益時不用人參，亦可應用菟絲子、巴戟天、淫羊藿等甘溫補腎之藥與黃芪、黨參相伍，以奏補元氣、宗氣之效。白術性甘苦溫，可補中氣之不足，兼可燥中焦脾土之濕。黨參性甘平，可補脾益肺、養(yǎng)血生津，諸藥相伍，共補肺氣以納清氣，健脾氣以充水谷之氣，在補益中氣同時從宗氣化生的兩大來源入手解決宗氣不足的問題。簡單幾味藥即可發(fā)揮三氣并補之功效。腦梗死恢復期病人中氣不足外加氣機不暢，常兼土虛木乘，肝郁脾虛，或脫或逆，或滯或瘀，故臨床在補益同時合用柴胡疏肝散、小柴胡湯等?！独坠谥扑幮越狻分刑峒啊安窈鷼馕渡枺芴嵯略鍤馍闲小?，可助脾氣升清、調暢氣機，以促疾病向愈。若兼有筋脈攣縮、骨軟廢用的病人為肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，應在益氣活血或息風通絡的基礎上，配伍補腎填精、強筋壯骨藥，如骨碎補、川斷、千年健、山萸肉、鹿角霜、杜仲、牛膝等。此時用藥宜偏于甘溫，即使偏陰精虧虛的病人，亦應在補陰填精的基礎上，佐以甘溫補腎，以助陽化氣。兼有肢體麻木疼痛可配伍葛根、白芍，眠差可配伍龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)驚安神，言語不利加遠志、石菖蒲豁痰開竅。

4" 驗案舉隅

初診：病人，男性，58歲，2023年8月28日以“頭暈伴雙手麻木1個月”為主訴就診。病人于2023年4月發(fā)生腦梗死，2個月前因發(fā)作性左下肢無力1 h，于當地醫(yī)院進行數字減影血管造影（DSA）檢查，結果提示右頸動脈顱內段狹窄，雙側頸動脈顱內小動脈瘤，左側大腦中動脈瘤，椎動脈狹窄?，F(xiàn)癥見頭暈，雙手麻木，左下肢無力，語聲低微，口干苦，情緒尚可，眠差，納一般，小便正常，大便偏溏，舌淡紫有齒痕，舌苔薄白，脈弦細澀。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復期。中醫(yī)診斷：中風（恢復期），證屬氣虛絡瘀、肝郁脾虛。治以益氣活血、疏肝理脾。組方：黃芪30 g，川芎12 g，白芍20 g，當歸10 g，黨參12 g，北柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），桂枝6 g，茯神30 g，麩炒白術15 g，澤瀉15 g，天麻12 g，酒萸肉15 g，桑枝30 g，菟絲子10 g，川牛膝15 g，炙甘草6 g。共14劑，每日1劑，每劑分早晚2次服用。囑適當休息，暢情志，忌辛辣油膩。

二診：病人2023年9月11日復診，頭暈緩解，雙手麻木減輕，左下肢較前有力，口干口苦減輕，仍有夜寐早醒，眼干流淚，舌淡紅苔薄白，脈弦細。予前方去桑枝，加制遠志12 g、葛根20 g、合歡皮30 g、石菖蒲15 g、郁金15 g。共21劑，用法同前。

三診：病人2023年10月16日三診，雙手麻木好轉，左下肢活動較初診時明顯有力，無頭暈感，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

按：病人，男性，58歲，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，加之4個月前發(fā)生腦梗死，元氣大傷，病機以本虛為主。氣為血之帥，元氣大傷，氣虛無以推動血行發(fā)為血瘀；宗氣不足，息道喉嚨無宗氣推動則語聲低微；中氣不足，脾胃運化失常故納一般，大便偏溏；無以腐熟水谷，氣血生化乏源，筋骨肌肉無氣以生故見麻木；土虛木乘，肝郁脾虛，故見口干苦，脈弦；腎氣虧虛故見下肢無力。治療時宗史大卓教授三氣并補之法，予補陽還五湯加減治療，辨證輔以補腎強筋、疏肝理氣、鎮(zhèn)驚安神之藥。方中黃芪、白術、黨參補益宗氣中氣，培土生金，補后天以養(yǎng)先天，黨參又與菟絲子、牛膝合用，共奏補元氣之效，桂枝、白芍、炙甘草等為桂枝湯組成，調和營衛(wèi)、疏風散邪，天麻平肝息風通絡，柴胡、黃芩、半夏相伍以行少陽郁滯疏肝理氣，當歸、川芎養(yǎng)血活血，龍骨、牡蠣消瘕積、通血脈，并可助經絡之流通、利肢節(jié)之運動，配伍茯神鎮(zhèn)驚安神，桑枝、澤瀉祛濕強筋，山茱萸固攝元氣。諸藥同用，共奏益氣活血、疏肝理脾之效。

5" 小" 結

傳統(tǒng)中醫(yī)藥作為現(xiàn)代西醫(yī)治療手段的有效補充，對腦梗死病人的恢復發(fā)揮著一定的作用，治療時須整體審查，辨證論治，對正氣不足、臟腑羸弱的恢復期病人，以元氣、宗氣、中氣三氣并補之法治療，并根據恢復期病人兼證不同輔以息風活血、化痰通絡的藥物，使五臟健旺，經脈通暢，肢節(jié)得養(yǎng)，做到扶正祛邪、標本兼顧，可在臨床上取得不錯的療效。

參考文獻：

［1］" 賈建平，陳生弟.神經病學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：186.

［2］" 王培利，史大卓.冠心病支架植入術后中西醫(yī)結合優(yōu)勢互補探討［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013，11（9）：1027-1029.

［3］" 黃志強，曹朝霞，崔曉娟，等.補陽還五湯治療氣虛血瘀證急性缺血性腦卒中的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2022，42（1）：24-28.

［4］" 奚宇杰，朱晨，常菲，等.補陽還五湯治療氣虛血瘀型缺血性腦中風臨床研究［J］.新中醫(yī)，2022，54（21）：47-50.

［5］" 王佳，王春生.王春生從脾論治缺血性中風病經驗［J］.北京中醫(yī)藥，2022，41（5）：514-516.

［6］" 詹杰，詹樂昌，譚峰.《四圣心源》“中氣”學說及其在中風病的應用［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（6）：2513-2515.

［7］" 劉剛，梁迪賽，袁智先，等.從脾論治中風后遺癥期發(fā)微［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（2）：246-247.

（收稿日期：2023-12-26）

（本文編輯薛妮）