基于心脾相關(guān)理論從脾論治柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎

摘要" 病毒性心肌炎是年輕人心源性猝死、擴(kuò)張型心肌病和急性心力衰竭的常見原因之一，目前缺乏針對柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎的特異性治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心與脾五行相關(guān)、經(jīng)脈相通、功能相濟(jì)、共調(diào)神志、氣機(jī)升降相因，在生理、病理等方面關(guān)系密切?；谛钠⑾嚓P(guān)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎的研究進(jìn)展，探討柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎的中醫(yī)病機(jī)并針對該病機(jī)提出相應(yīng)的治法，從而為中醫(yī)藥防治柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎提供思路和措施。

關(guān)鍵詞" 病毒性心肌炎；柯薩奇病毒B3；心脾軸；心脾同治

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.030

病毒性心肌炎是一種心肌非缺血性炎癥性疾病，可能與嚴(yán)重心功能障礙有關(guān)。病毒性心肌炎幾乎由任何傳染源引起，但病毒感染是常見原因［1-2］。流行病學(xué)研究顯示，40歲以下的青年和中年病人中，9%的擴(kuò)張型心肌?。―CM）、10%的急性心力衰竭和12%的猝死均由病毒性心肌炎引起［3-7］?？滤_奇病毒B3（CVB3）是小核糖核酸病毒科的一種腸道病毒，是多種人類疾病的病原，其嚴(yán)重程度從非癥狀到致命感染不等［8-11］。有研究顯示，CVB3型病毒性心肌炎約占病毒性心肌炎的25%，是病毒性心肌炎的主要致病因素［11］。CVB3感染的病毒性心肌炎表現(xiàn)為多種癥狀，從輕度呼吸困難、疲勞、虛弱、心悸或胸痛（無需特異性治療即可消退）到心律失常、心源性休克、DCM和死亡［12-13］。CVB3誘導(dǎo)的病毒性心肌炎涉及直接的毒性心臟效應(yīng)和免疫系統(tǒng)的全身激活，臨床缺乏特異性治療方法，主要包括抗病毒療法、免疫調(diào)節(jié)療法和心力衰竭治療等，晚期DCM的治療主要包括心臟移植和機(jī)械循環(huán)支持［6，14］。

中醫(yī)藥在抗病毒方面具有多靶點(diǎn)、多途徑治療、抗病毒譜廣等優(yōu)勢，探討中醫(yī)藥在CVB3感染的病毒性心肌炎治療中的作用及其相關(guān)理論具有重要的臨床意義?；谛钠⑾嚓P(guān)理論，探析心脾相關(guān)理論與心-脾軸的內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CVB3感染的病毒性心

基金項(xiàng)目" 國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.82274508）；中國中醫(yī)科學(xué)院新入職科研人員啟動資金專項(xiàng)（No.ZZ16-XRZ-007）

作者單位" 1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京" 100091）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

通訊作者" 高鑄燁，E-mail：zhuyegao@126.com

引用信息" 姜眾會，陳一帆，宋燁聞，等.基于心脾相關(guān)理論從脾論治柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4210-4213.

肌炎的研究進(jìn)展，探討其中醫(yī)病機(jī)及相應(yīng)治法，以期為臨床CVB3感染的病毒性心肌炎的治療提供思路和措施。

1" 心脾相關(guān)理論內(nèi)涵

1.1" 五行相關(guān)

心位于胸中，居肺下膈上，五行屬火；脾在膈之下，與胃以膜相連，五行屬土。兩者根據(jù)五行學(xué)說五行相生理論屬母子關(guān)系。心為脾之母，脾為心之子，心主血脈，心血滋養(yǎng)灌輸脾體，溫運(yùn)脾陽，激發(fā)脾氣，可助脾胃運(yùn)化；脾胃為氣血生化之源，脾旺則氣血生化有源，心主之血自能充盈，運(yùn)行周身而能營養(yǎng)臟腑器官。若子病及母或子盜母氣，均可引起脾胃功能失調(diào)，從而影響心臟正常功能的發(fā)揮。

1.2" 經(jīng)脈相通

《靈樞·經(jīng)脈》記載：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦”?！捌⒆闾幹}，起于大趾之端……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”。心居上焦、脾居中焦，兩者以膈為界，通過支脈、大絡(luò)、經(jīng)筋緊密聯(lián)系，足太陰脾經(jīng)和手少陰心經(jīng)在心中相接，兩經(jīng)經(jīng)氣相通、相互影響。

1.3 "功能相濟(jì)

在血的生成方面，心主血脈，奉心化赤而為血，而心血來源于脾胃之精；在血的運(yùn)行方面，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“君火發(fā)于心中，為陽中之火，其熱下濟(jì)，火能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減”。心主血脈，推動血液沿脈道運(yùn)行以布達(dá)周身；脾主運(yùn)化，統(tǒng)攝血液運(yùn)行于脈中。血液在脈中正常運(yùn)行，既依賴于心氣的推動，又依賴脾氣的統(tǒng)攝，心主行血與脾主統(tǒng)血相反相成，共同維持血液的正常運(yùn)行。

1.4" 共調(diào)神志

《靈樞·本神》謂：“心藏脈，脈舍神”“脾藏營，營舍意”。心藏神，為臟腑之主，總統(tǒng)魂魄，在志為喜；脾藏意，在志為思，思發(fā)于脾而成于心。氣血為脾胃運(yùn)化的水谷精微所化，為心主神志功能的物質(zhì)基礎(chǔ)；脾氣健旺，脾旺則化源充足，心血充盈，充養(yǎng)心神，則心有所主。脾的運(yùn)化功能又依賴于心血的不斷滋養(yǎng)和心陽的溫煦推動作用，并在“心主神明”的作用下維持其正常的生理活動。

1.5" 氣機(jī)升降相因

《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有”。升降出入是氣機(jī)運(yùn)動的基本形式，也是生命存在的根本保證，故臟腑之間調(diào)和的關(guān)系需要依靠臟腑的氣機(jī)進(jìn)行維系。心肺在上，在上者宜降；脾胃居中，為升降之樞。脾主升清，脾氣升則肝氣隨之而升發(fā)，腎水亦隨之氣化，脾氣升則水谷精微轉(zhuǎn)輸肺臟而敷布全身；胃主降濁，肺氣可隨之肅降，心火亦隨之下潛，心腎得以相交。脾胃健運(yùn)，則心之氣血旺盛，心陽（心火）下移，腎水上升，機(jī)體調(diào)和。一旦脾胃升降樞機(jī)不利，則水谷精微收納輸布失常，五臟無所稟氣，百病叢生。

2" 心-脾軸與心脾相關(guān)理論具有內(nèi)在一致性

2.1" 兩者預(yù)測心脾相關(guān)疾病具有一致性

相關(guān)研究表明，造血組織（即骨髓和脾臟）內(nèi)單核細(xì)胞祖細(xì)胞的增殖和單核細(xì)胞的促炎激活可能在加速心肌梗死后動脈粥樣硬化（AS）中發(fā)揮著重要作用［15-16］。急性冠脈綜合征后脾臟的代謝活動顯著增強(qiáng)，脾臟的代謝活動可獨(dú)立預(yù)測之后的心血管事件風(fēng)險［17］。在心肌梗死模型小鼠中，單核祖細(xì)胞離開骨髓壁龕，導(dǎo)致髓外單核細(xì)胞增多［18］。有研究表明，脾臟炎癥性單核細(xì)胞的激活在心力衰竭進(jìn)展中發(fā)揮著核心作用，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了心血管系統(tǒng)和心-脾軸之間的相互作用［19］。在心力衰竭動物模型中觀察到炎性細(xì)胞環(huán)境的激活和促炎單核細(xì)胞從脾臟向心臟的遷移［19］。不同巨噬細(xì)胞群之間的平衡可能決定了心室重塑狀態(tài)并為心力衰竭預(yù)后提供信息［20］。因此，通過心-脾軸可預(yù)測心血管疾病，與中醫(yī)心脾在五行相生、經(jīng)氣相通等方面關(guān)系契合。

2.2" 兩者防治心脾相關(guān)疾病具有一致性

有研究顯示，AS是通過單核-巨噬細(xì)胞譜系的多相數(shù)值升級發(fā)展的，巨噬細(xì)胞增殖是AS的關(guān)鍵因素，并明確了巨噬細(xì)胞自我更新為心血管疾病的治療靶點(diǎn)［21］。有研究表明，切除心力衰竭動物模型的脾臟可加重心力衰竭，通過電刺激脾神經(jīng)可恢復(fù)其心室功能，為心-脾軸防治心力衰竭提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)［22］。在缺血性心肌損傷時，脾臟單核細(xì)胞運(yùn)動增強(qiáng)，成群地離開脾臟，聚集在損傷組織中，參與創(chuàng)面愈合，提示脾臟作為單核細(xì)胞儲存和快速部署場所的作用，并明確脾臟單核細(xì)胞在機(jī)體調(diào)節(jié)炎癥和免疫應(yīng)答中的中心作用［18］。因此，基于心-脾軸研究脾代謝活動可能是今后防治心血管疾病的新靶點(diǎn)，與中醫(yī)“治未病”思想一致，通過心、脾功能、氣機(jī)等方面的相互作用調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，從而達(dá)到防病治病的目的。

3" 心-脾軸與CVB3感染的病毒性心肌炎的相關(guān)性

免疫系統(tǒng)包括免疫細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞）、免疫器官（如脾臟、骨髓）、免疫活性物質(zhì)（如細(xì)胞因子），其在病毒性心肌炎和病毒性炎癥性心肌病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用，與疾病嚴(yán)重程度及病人預(yù)后密切相關(guān)［23］。CVB3感染后CVB3蛋白酶切割較多宿主蛋白可損害細(xì)胞功能，加速心肌細(xì)胞壞死，從而損害心臟結(jié)構(gòu)和功能，在此過程中釋放白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和損傷相關(guān)的分子模式（DAMPs），從而觸發(fā)先天免疫系統(tǒng)招募和激活細(xì)胞［24-25］。心臟損傷引發(fā)的疼痛、焦慮和釋放的危險信號（包括IL-1β和危險信號分子）誘導(dǎo)骨髓緊急造血，導(dǎo)致髓質(zhì)單核細(xì)胞生成［24，26］。單核細(xì)胞和髓系祖細(xì)胞離開骨髓，髓系祖細(xì)胞遷移到脾，髓外單核細(xì)胞生成發(fā)生，以補(bǔ)充促炎性Ly6Chigh單核細(xì)胞庫，這些單核細(xì)胞可快速動員到受損的心臟。心肌細(xì)胞感染CVB3后釋放的干擾素γ（IFNγ）可促進(jìn)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生促炎C-C基序趨化因子（CCL）2和CCL7，從而促進(jìn)Ly6Chigh單核細(xì)胞歸巢至心臟［18，27-28］。脾臟是CVB3的靶器官，單核細(xì)胞（脾臟B淋巴細(xì)胞、CD4＋TH細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和Mac1）是CVB3的靶細(xì)胞，招募的Ly6Chigh單核細(xì)胞可能感染CVB3，從而將病毒轉(zhuǎn)運(yùn)到心臟，進(jìn)一步導(dǎo)致心臟病毒感染和慢性炎癥反應(yīng)［29-30］。纖維化反應(yīng)和免疫反應(yīng)共同作用，以修復(fù)由CVB3感染和炎癥引起的組織損傷，整個過程中心-脾軸均發(fā)揮著重要的作用。詳見圖1。調(diào)節(jié)心-脾軸可能有助于阻斷該進(jìn)程，從而為防治CVB3感染的病毒性心肌炎提供了可能。

（資料來源：TSCHPE C，AMMIRATI E，BOZKURT B，et al.Nature Reviews Cardiology，2021，18（3）：169-193）

4" 基于心脾相關(guān)理論調(diào)節(jié)心-脾軸防治CVB3感染的病毒性心肌炎

《素問·評熱病論》記載：“正氣內(nèi)存，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”。病毒性心肌炎多因正氣虧虛，六淫邪毒客犯入心。溫?zé)嵝岸鞠葥p心體，后損心用，使機(jī)體由陰血之傷逐漸發(fā)展為陽氣虛損。該病以正虛為本，邪毒侵襲為標(biāo)，常因情志不暢、勞累等誘發(fā)。臨床上病毒性心肌炎小兒常見，究其原因主要是由于小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，加之“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點(diǎn)，因此在感染CVB3時，易對脾的正常功能產(chǎn)生不利影響，臨證以心脾兩虛證為主，治療時應(yīng)心脾同治，并根據(jù)感染CVB3后心脾的病變特點(diǎn)辨證論治。

4.1" 心脾同治，兼以清熱解毒

周亞濱認(rèn)為病毒性心肌炎以心脾二臟為發(fā)病之本，為虛實(shí)夾雜之證，臨證主要以參苓白術(shù)散為主方加減治療，針對該病初期多數(shù)為外感溫?zé)岫拘?、肺氣失宣，致使熱邪壅閉于內(nèi)，邪熱擾心，致心脈受損，治療時以清熱解毒為法，再配伍銀翹散、甘露消毒丹等清熱解毒之品［31］。董燕平教授認(rèn)為，病毒性心肌炎初起外因?yàn)闇囟局皰讹L(fēng)、寒、濕等六淫邪氣侵襲肺衛(wèi)，累及心系而發(fā)病。治療時常用銀翹散加減，解毒瀉火、透散外邪，以解肺衛(wèi)熱毒之困，并輔以滋陰清熱之品防止熱毒耗傷心肺之氣陰［32］。

4.2nbsp; 心脾同治，兼以化瘀解毒

邵念方認(rèn)為病毒性心肌炎為外感溫?zé)岵⌒?，邪犯機(jī)體，正邪交爭，遷延不愈，使氣血津液運(yùn)行不暢，或生濕化痰，或血凝為瘀，阻滯心脈，或日久化熱，久之化毒，損傷心脈，臨床自擬“心肌炎方”，并根據(jù)熱、毒、瘀的偏盛隨證加減，收效甚好［33］。姜德友教授認(rèn)為病毒性心肌炎恢復(fù)期和遷延期的關(guān)鍵病機(jī)是邪毒未盡、氣陰兩虛，兼有血瘀，因虛致瘀，瘀久又可傷正從而致虛，兩者相互影響，治療時倡導(dǎo)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，清熱解毒為輔［34］。

4.3" 心脾同治，兼以安神調(diào)氣

李燕寧認(rèn)為病毒性心肌炎病位在心，“心神不安”為該病的重要病理因素，臨床針對初期熱擾心神，治療時尤重清心安神，喜用黃連、連翹、梔子、燈心草、百合等藥，對后期熱毒耗傷氣陰，注重養(yǎng)心安神，常用酸棗仁、龍骨、柏子仁等藥［35］。張雪平等［36］采用具有養(yǎng)心安神功效的方劑養(yǎng)心湯聯(lián)合西藥治療病毒性心肌炎，結(jié)果顯示，養(yǎng)心湯組臨床總有效率可達(dá)96.9%。

5" 小" 結(jié)

CVB3感染的病毒性心肌炎的發(fā)生發(fā)展與心-脾軸密切相關(guān)，該病以正虛為本、邪毒為標(biāo)，毒邪損及心臟，使“心主血脈” “心主神明”的功能失常，心為脾之母、脾為心之子，毒邪通過心-脾軸影響脾“主運(yùn)化”“主統(tǒng)血”功能的正常發(fā)揮，針對該病機(jī)提出了心脾同治的治療法則，根據(jù)臨證加用清熱解毒、化瘀解毒、安神調(diào)氣等治法，臨證中清熱解毒常用銀翹散、甘露消毒丹等方劑加減，化瘀解毒常用血府逐瘀湯合清熱解毒中藥（黃連、黃芩、連翹、板藍(lán)根等）加減，安神調(diào)氣常用梔子豉湯、酸棗仁湯、柴胡龍骨牡蠣湯等加減。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多途徑、安全性較高、抗病毒療效好等優(yōu)勢，基于心脾相關(guān)理論開展CVB3感染的病毒性心肌炎的臨床研究及基礎(chǔ)研究可較好地發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，對CVB3感染的病毒性心肌炎的防治具有重要意義。

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（收稿日期：2024-01-17）

（本文編輯薛妮）