正強化理論的干預聯(lián)合功能鍛煉對類風濕關節(jié)炎患者睡眠效果研究

摘要 目的：分析對類風濕關節(jié)炎患者應用正強化理論的干預聯(lián)合功能鍛煉的作用。方法：選取2022年11月至2023年11月廈門大學附屬第一醫(yī)院收治的類風濕關節(jié)炎患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組實施常規(guī)功能鍛煉，觀察組增加正強化理論的干預。對比2組護理前后疼痛度、關節(jié)活動度以及睡眠指標。結果：護理前，2組患者指標比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。護理后觀察組疼痛度、關節(jié)活動度相較對照組更低，而睡眠指標相較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：正強化理論的干預聯(lián)合功能鍛煉對類風濕關節(jié)炎患者可解除關節(jié)活動受限的情況，改善疾病帶來的活動疼痛以及靜息疼痛，可促進患者睡眠改善，為機體良好預后創(chuàng)造有利條件。

關鍵詞 正強化理論的護理；功能鍛煉；類風濕關節(jié)炎；疼痛度；睡眠；關節(jié)；炎性因子；結締組織病

The Effects of Intervention Based on Positive Reinforcement Theory Combined with Functional Exercise on Pain and Sleep in Rheumatoid Arthritis Patients

ZOU Limei，HUANG Qiuju

（Department of Rheumatology and Immunology，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China）

Abstract Objective：To analyze the effects of intervention based on positive reinforcement theory combined with functional exercise on patients with rheumatoid arthritis.Methods：From November 2022 to November 2022，80 patients with rheumatoid arthritis in the First Affiliated Hospital of Xiamen University were randomly divided into control group（n=40，routine functional exercise） and observation group（n=40，routine functional exercise and positive reinforcement theory-based intervention）.The pain degree and joint activity degree，sleep quality and sleep state before and after nursing were compared.Results：After nursing，the scores of Das28 and pain degree in the observation group were lower than those in the control group（plt;0.05）.Conclusion：The intervention based on positive reinforcement theory combined with functional exercise in patients with rheumatoid arthritis can relieve the limitation of joint activity，improve the activity pain and rest pain caused by the disease，and promote the improvement of sleep quality in patients with rheumatoid arthritis，to create favorable conditions for good prognosis.

Keywords Nursing based on positive reinforcement theory; Functional exercise; Rheumatoid arthritis; Pain degree; Sleep; Joint; Inflammatory factors; Connective tissue disease

中圖分類號：R338.63 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.10.043

研究發(fā)現(xiàn)，人在軀體產生疾病的同時，也會產生諸多的疾病性伴隨反應，最常見的疾病性伴隨反應為疼痛和睡眠障礙。長期的疼痛和睡眠障礙將造成機體疼痛閾值降低，精神壓力增大，無法為治療和預后創(chuàng)造舒適休養(yǎng)基礎^［1-2］。一旦形成易醒、異態(tài)睡眠、片段化睡眠等不良情況，可長期使機體暴露于高危風險中，于長期的康復和治療不利。故護理類風濕關節(jié)炎患者，改善軀體疼痛以及睡眠情況均是護理重點^［3］。正強化理論的干預是基于提高機體反應概率的正性強化措施，是促使患者朝積極向上，接受正確的重復性鍛煉來消除疾病帶來的不愉快反應的創(chuàng)新性護理模式^［4］。本研究旨在分析對類風濕關節(jié)炎患者應用正強化理論的干預聯(lián)合功能鍛煉的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年11月至2023年11月廈門大學附屬第一醫(yī)院收治的類風濕關節(jié)炎患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男22例，女18例；年齡56～75歲，平均年齡（62.51±0.64）歲；疾病類型：典型類風濕關節(jié)炎15例，未分化型關節(jié)炎12例，血清陰性類風濕性關節(jié)炎5例，老年發(fā)作類風濕關節(jié)炎8例。觀察組中男20例，女20例；年齡58～73歲，平均年齡（63.6±0.8）歲；疾病類型：典型類風濕關節(jié)炎18例，未分化型關節(jié)炎10例，血清陰性類風濕性關節(jié)炎6例，老年發(fā)作的類風濕關節(jié)炎6例。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 類風濕關節(jié)炎診斷標準參考《2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》^［5］。

1.3 納入標準 1）確診為類風濕關節(jié)炎；2）癥狀持續(xù)6周以上；3）臨床資料完整；4）文化素質良好，能接受護理指導；5）護理依存性尚可，可獨立完成測評問卷。

1.4 排除標準 1）合并有關節(jié)附近軟組織以及全身感染者；2）既往存在睡眠問題和情緒問題；3）曾有大量鎮(zhèn)靜安眠藥物濫用史；4）近期發(fā)生過嚴重的應激事件者；5）存在軀體障礙，如殘疾以及偏癱等，或聾啞、口齒不清、后天失語等無法交流者；6）合并有腫瘤者；7）既往接受過同類型的護理研究；8）心肝腎障礙。

1.5 脫落與剔除標準 轉院或病情加重者。

1.6 治療方法 對照組實施功能鍛煉，根據(jù)患者疾病情況，制定專業(yè)的康復計劃，以護理路徑方式給予鍛煉；如患者處于急性期，不建議進行康復訓練，但需要科普康復的重要性，利于患者康復觀念堅定；待緩釋期到后，采用康復計劃進行正強化鍛煉，如常做關節(jié)拉伸運動，每周至少運動3次，進行精細運動，如手指功能鍛煉等來矯正手指的功能，也可采取有氧運動等進行鍛煉。觀察組增加正強化理論的干預，1）成立正強化睡眠干預小組：小組成員包含有責任護士、組長以及主治醫(yī)師等；對正強化理論以及干擾睡眠的因素進行學習，制定正強化睡眠護理干預方向，包含有正強化睡眠評估、正強化睡眠支持、正強化睡眠激勵措施等3個方面。2）正強化睡眠評估：針對患者睡眠情況進行綜合性評估，包括入睡時間、睡眠習慣、睡眠次數(shù)、睡眠質量等，可采取客觀觀察以及主動問詢患者的方式，識別引起患者睡眠障礙的因素，如光污染、室內環(huán)境嘈雜、衛(wèi)生條件不達標、居住環(huán)境雜物較多等；根據(jù)患者差異性不同制定個性化的正強化護理側重點。3）正強化睡眠支持：通過圖片、視頻、文字等為患者科普睡眠對疾病愈合的效果，提高患者對睡眠的認知；針對光污染，提供給患者眼罩、遮光窗簾等支持；針對室內環(huán)境嘈雜則給予耳塞支持以及確保噪聲降低，噪聲控制目標為日間≤50 db，夜晚≤30 db；對室內衛(wèi)生等加強清掃和處理，可協(xié)同家屬擺放整齊，規(guī)整生活物品；指導患者保持知足常樂的態(tài)度，對疾病客觀看待，避免長期康復鍛煉或者疼痛等造成的心理失衡；為患者建立規(guī)律性的作息，創(chuàng)造有利于睡眠的反射機制，如睡前洗澡、泡熱水腳，堅持長期養(yǎng)成睡眠條件反射；強化睡眠的正確認知，引導患者認識到床是睡眠的地方，不可在上面看書、看電視以及思考，以免干擾自身對睡眠和床之間的聯(lián)系認知。4）正強化心理情緒護理：睡前給予患者情感支持，肯定其配合度和對家庭以及社會的貢獻，給予患者尊重；引導家屬給予患者睡前生活照護，如入睡前如廁、確保入睡前環(huán)境溫度適應，夏日做好蚊蟲管理等。5）正強化睡眠激勵措施：聯(lián)合患者一起制定積極的睡眠作息，鼓勵患者朝著睡眠目標邁進，不斷強調睡眠對患者疼痛改善的優(yōu)勢；將同疾病且預后效果好、睡眠質量佳的患者作為正強化睡眠榜樣，激勵和鼓勵患者向榜樣學習，鼓勵患者分享助眠經(jīng)驗和睡眠心得，進一步強化睡眠質量。

1.7 觀察指標 1）2組疼痛度和關節(jié)活動度：關節(jié)活動評分采取28個關節(jié)疾病活動評分（Disease Activity Sare，DAS28），含有炎性因子、腫脹關節(jié)數(shù)、壓痛關節(jié)數(shù)等，分數(shù)越高疾病活動度越高^［6］；采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評估，0無痛，10最痛。疼痛與分數(shù)正相關^［7］；采用數(shù)字評價量表（Numerical Rating Scale，NRS）對肢體靜息情況進行測評，0～10分，分數(shù)越大疼痛越嚴重^［8］。2）以匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）觀察對比睡眠質量，李克特式5級法，信效度0.895，含有睡眠質量、入睡時間等維度，總分范圍為0～21分，7分為睡眠障礙分值點，超過7分，分數(shù)越大睡眠質量越差^［9］。3）以不良睡眠情況對比2組護理后的睡眠狀態(tài)，異態(tài)睡眠（睡眠中的異常動作或暴力行為）、嗜睡（白天有嚴重睡意）、易醒和片段化睡眠（無干擾夜間醒來次數(shù)≥4次，單次睡眠時間≤90 min）。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均值±標準差（x-±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ²檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者疼痛度和關節(jié)活動度比較 干預前，2組28個關節(jié)疾病活動評分、視覺模擬評分、數(shù)字評價量表等無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后觀察組相較對照組，各指標更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 2組患者干預前后的睡眠質量比較 干預前，2組PSQI睡眠質量指標無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后觀察組相較對照組，睡眠各維度指標更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 2組患者不良睡眠情況比較 相較對照組，觀察組不良睡眠發(fā)生率更低，差異比較有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

疼痛導致患者炎性因子分泌增加，應激系統(tǒng)啟動，軀體不適感明顯，因此誘發(fā)睡眠障礙出現(xiàn)。而睡眠的不足進一步影響患者的疼痛閾值，大腦也將發(fā)送出更多的疼痛信號破壞睡眠。醫(yī)學強調睡眠可以降低疼痛的敏感性，因此睡眠被稱為天然的止痛藥。故在類風濕關節(jié)炎患者的護理中，有足夠的理由去專注患者的睡眠護理。

正強化理論的干預核心主要和正向以及強化有關。正向是指驅使客觀事物或者個人朝著積極良好的一面發(fā)展的正面意識或行為，而強化則是將所有可以提高或者加深個人以及事物反應概率的相關事件^［10］。以正強化理念為護理概念的睡眠護理強調以睡眠評估、睡眠支持、睡眠激勵等措施引導患者設置正確的睡眠作息和睡眠習慣，同時為患者打造優(yōu)質安靜的睡眠環(huán)境，以正性睡眠鼓勵為主導，引導患者加強自身睡眠正向發(fā)展，以此實現(xiàn)睡眠質量提高，促類風濕關節(jié)炎癥狀改善的護理目標。在本文的研究中，接受了正強化理論護理的觀察組，護理后患者疼痛度更低，關節(jié)評分更低。推測其原因是，人類控制和降低疼痛的方法多以手術、藥物、理療等方式進行，但心理學鎮(zhèn)痛以及睡眠鎮(zhèn)痛也屬于控制疼痛的一種方法，睡眠不但確?；颊邫C體得到休息，還可緩解其精神焦慮和壓抑，能極大范圍地協(xié)同藥物、生理等多方面提高對疼痛的感知閾值^［11］。故觀察組的患者疼痛低于對照組。而疼痛的改善預示著睡眠的好轉，睡眠質量的提高也進一步為機體恢復創(chuàng)造時機。本研究中接受了正強化理論護理的觀察組，護理后睡眠質量以及睡眠藥物使用情況低于對照組，不良睡眠情況也低于對照組。推測其原因是，正強化理論的干預聯(lián)合功能鍛煉在對患者進行評估后，以睡眠認知、睡眠支持、睡眠激勵等對患者進行護理，通過正強化引導，讓患者重視睡眠對自身的優(yōu)勢，而后能以情感支持、環(huán)境護理、睡眠習慣建立等促進睡眠正向發(fā)展。此外，睡眠激勵強化激發(fā)患者對睡眠護理和自身康復鍛煉的內心動力，按照堅持睡眠自護和長期鍛煉的原則進行依存，可以促進睡眠好轉的同時消耗患者日間精力，患者精神壓力減弱，因此在睡眠上可以快速入眠。此外，正強化護理后，影響睡眠的干擾因子被有效管控后，睡眠高危隱患因素被消除，異態(tài)睡眠、嗜睡、易醒、片段化睡眠等不良睡眠情況明顯降低，患者夜晚睡眠平穩(wěn)。由此可見，正強化理論的干預可消除影響睡眠的高危因素，改善患者的軀體疼痛以及不適，利于樹立激勵自我為主導的主動功能鍛煉模式，可實現(xiàn)關節(jié)功能的恢復和睡眠障礙的好轉。

綜上所述，對類風濕關節(jié)炎患者實施正強化理論的干預聯(lián)合功能鍛煉可解除關節(jié)活動受限的情況，改善疾病帶來的活動疼痛以及靜息疼痛，可促進患者睡眠改善，為機體良好預后創(chuàng)造有利條件。

利益沖突聲明：本文無利益沖突。

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