肺癌化療病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案的構(gòu)建

Construction of exercise program under the concept of pre-rehabilitation for lung cancer patients undergoing chemotherapy

LU Caiju1，LIU Si2*，WU Longren1，HE Chaozhu2，YAO Huiming1，XIONG Yawen1，XU Xinping11.The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330006 China；2.School of Nursing，Nanchang University*Corresponding Author" LIU Si，E-mail：1028970010@qq.com

Keywords" lung cancer;pre-habilitation;Delphi method;exercise prescription；nursing

摘要" 目的：基于預(yù)康復(fù)理念構(gòu)建肺癌化療病人的運(yùn)動方案，以緩解病人癌性相關(guān)癥狀，改善病人呼吸功能，提高生存質(zhì)量。方法：系統(tǒng)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)預(yù)康復(fù)理念指導(dǎo)下，運(yùn)動措施運(yùn)用于肺癌病人的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間為建庫至2023年4月1日，對篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價并提煉內(nèi)容，制定肺癌病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動康復(fù)方案的初稿。于2023年4月—5月采用德爾菲法對24名專家進(jìn)行兩輪專家函詢，修訂并最終確定肺癌化療病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案。結(jié)果：兩輪專家函詢的問卷回收率分別為91.67％（22/24）和100.00％（22/22），專家權(quán)威系數(shù)為0.81，最終形成的肺癌病人運(yùn)動康復(fù)方案包括篩查與評估、運(yùn)動方案模式、輔助管理、運(yùn)動效果評價4個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)及40個三級指標(biāo)。結(jié)論：基于循證和德爾菲法構(gòu)建的運(yùn)動康復(fù)方案具有一定的科學(xué)性和實(shí)用性，可用于指導(dǎo)肺癌化療病人預(yù)康復(fù)理念下的運(yùn)動管理。

關(guān)鍵詞" 肺癌；預(yù)康復(fù)；德爾菲法；運(yùn)動處方；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.018

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新數(shù)據(jù)顯示，2022年肺癌發(fā)病率和死亡率在全球癌癥中均位于第1位，在全球癌癥發(fā)病率負(fù)擔(dān)中占12.4％，在全球癌癥死亡率占18.7％，其中非小細(xì)胞肺癌病人在總發(fā)病例數(shù)中占比達(dá)85％［1］。近年來雖然不斷有新的治療手段涌現(xiàn)，但肺癌病人5年生存期僅為28.7％［2］。目前，手術(shù)治療和化療依然是治療肺癌的重要手段。有研究表明，由于腫瘤的分期以及合并相關(guān)并發(fā)癥，20％～30％病人具有手術(shù)指征，化療成為肺癌病人必不可少的治療方式，且診斷和治療后的活動限制，致使病人的功能和生活質(zhì)量進(jìn)一步惡化［3］。癌癥預(yù)康復(fù)［4］是指從癌癥診斷到急性治療開始期間發(fā)生的一個連續(xù)性護(hù)理過程，包括身體和心理的基線評估，針對性地實(shí)施身體及心理干預(yù)，以減少病人功能障礙的發(fā)生率或降低其嚴(yán)重程度。運(yùn)動訓(xùn)練作為預(yù)康復(fù)的基石，在減少肺癌手術(shù)病人的住院時長、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高心肺功

基金項(xiàng)目" 江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目，編號：GJJ200237；江西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號：20202BBGL73076

作者簡介" 盧才菊，主任護(hù)師，本科

*通訊作者" 劉思，E-mail：1028970010@qq.com

引用信息" 盧才菊，劉思，吳隆仁，等.肺癌化療病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案的構(gòu)建［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4104-4110.

能和生活質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢［5］，但是目前缺乏較為系統(tǒng)全面的臨床實(shí)踐方案，且鮮有在肺癌化療病人中的運(yùn)用實(shí)例。本研究基于循證和德爾菲法，旨在構(gòu)建預(yù)康復(fù)理念下肺癌病人運(yùn)動康復(fù)方案，以期為肺癌化療病人提供科學(xué)、合理的運(yùn)動指導(dǎo)。

1" 資料與方法

1.1" 成立研究小組

研究小組成員共5名，其中呼吸科教授1名、呼吸康復(fù)治療師1名、副主任護(hù)師1名、護(hù)理碩士研究生2名。研究小組主要負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、指標(biāo)提取、方案的初步擬定、專家遴選和函詢、對專家函詢結(jié)果和意見進(jìn)行整理、討論及修改。

1.2" 文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評價

以“肺癌”“預(yù)康復(fù)”“癌癥預(yù)康復(fù)”“術(shù)前肺康復(fù)”“運(yùn)動訓(xùn)練”“運(yùn)動治療”為中文關(guān)鍵詞。以“prehabilitation”“cancer prehabilitation”“preoperative rehabilitation”“exercise therapy”“physical training”“exercise training”“l(fā)ung cancer”“l(fā)ung neoplasms”為英文關(guān)鍵詞。系統(tǒng)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年4月1日。采用自由詞和主題詞相結(jié)合進(jìn)行檢索。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索式為：（（（（（（（prehabilitation） OR （cancer prehabilitation）） OR （preoperative rehabilitation）） OR （exercise therapy）） OR （physical training）） OR （exercise training）） OR （\"preoperative exercise\"［MeSH］）） AND （（lung cancer） OR （（\"lung neoplasms\"［MeSH］）））。中文數(shù)據(jù)庫以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫為例，檢索式為：（肺癌） AND （“預(yù)康復(fù)”［常用字段：智能］OR “癌癥預(yù)康復(fù)”［常用字段：智能］OR “術(shù)前肺康復(fù)”［常用字段：智能］OR “運(yùn)動訓(xùn)練”［常用字段：智能］OR “運(yùn)動治療”［常用字段：智能］）。采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊對納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價，采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價工具對系統(tǒng)評價進(jìn)行評價。

1.3" 制定函詢問卷

對篩選后納入的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、歸納，提取運(yùn)動康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，包括篩查與評估、運(yùn)動方案的模式、輔助管理、運(yùn)動效果評價等。制定專家函詢問卷，主要包括肺癌病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案內(nèi)容咨詢表和專家情況調(diào)查表兩部分。初步擬訂肺癌病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案的基本內(nèi)容，包括篩查與評估、運(yùn)動方案的模式、輔助管理、運(yùn)動效果評價4個一級指標(biāo)，干預(yù)人員、評估內(nèi)容、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動等11個二級指標(biāo)及40個三級指標(biāo)。

運(yùn)動方案每個指標(biāo)的重要性和可行性評分均采用Likert 5級評分法，修改意見欄中專家可提出自己的建議；專家熟悉程度按專家對問題的知曉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，判斷依據(jù)為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)和主觀判斷。

1.4" 遴選函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有本科及以上學(xué)歷；2）從事呼吸慢病管理、呼吸康復(fù)治療及重癥康復(fù)實(shí)踐工作5年以上者；3）自愿參加本次研究并能完成至少兩次函詢者。

1.5" 專家函詢

2023年4月—5月采用德爾菲法實(shí)施兩輪專家函詢，采用現(xiàn)場填寫、微信以及電子郵件方式發(fā)放和回收問卷。在回收問卷的過程中，發(fā)現(xiàn)專家漏填、錯填相關(guān)信息及時與之聯(lián)系。在調(diào)查中，專家對指標(biāo)進(jìn)行重要性、可行性評分；同時要求專家填寫基本情況、熟悉程度及判斷依據(jù)調(diào)查表。在第1輪問卷回收后，對各專家的咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總、整理和分析，經(jīng)課題組再次討論，擬定第2輪指標(biāo)，再次將函詢問卷發(fā)放至專家。在向?qū)＜以敿?xì)、全面反饋第1輪咨詢意見及修改結(jié)果的基礎(chǔ)上，第2輪咨詢邀請各位專家對指標(biāo)、指標(biāo)分級作進(jìn)一步的指導(dǎo)和建議，并確定最終指標(biāo)。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足重要性評分和可行性評分gt;3.50分且變異系數(shù)（CV）＜0.25 2項(xiàng)條件，并結(jié)合專家意見進(jìn)行指標(biāo)篩選。

1.6" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。專家積極性采用問卷的有效回收率反映；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr為專家熟悉程度系數(shù)（Cs）和專家對函詢判斷系數(shù)（Ca）的算數(shù)平均數(shù)；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用CV和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall ′s W）表示。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索相關(guān)文獻(xiàn)860篇，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)397篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要剔除明顯不符合要求的文獻(xiàn)418篇。閱讀全文后，排除27篇文獻(xiàn)，從參考文獻(xiàn)中獲得2篇文獻(xiàn)，最終納入19篇［6-24］文獻(xiàn)，其中隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）14篇，系統(tǒng)評價5篇。

2.2" 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

6篇［6，10-12，18-19］RCT的質(zhì)量等級為A級，8篇［7-9，13-17］RCT的質(zhì)量等級為B級。2篇［20，24］系統(tǒng)評價的質(zhì)量等級較高，3篇［21-23］系統(tǒng)評價的質(zhì)量等級為中等。

2.3" 專家一般資料（見表1）

2.4" 專家積極系數(shù)與權(quán)威程度

第1輪發(fā)放問卷24份，回收有效問卷22份，其中10名專家提出了修改意見，有效回收率為91.67％；第2輪發(fā)放22份，回收有效問卷22份，3名專家提出了修改意見，有效回收率100.00％。兩輪函詢專家Ca為0.87，Cs為0.75，Cr=（Ca+Cs）/2=0.81。

2.5" 專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪函詢CV為0.00～0.25，Kendall ′s W值為0.153～0.266，經(jīng)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.6" 函詢結(jié)果

兩輪專家函詢后，所有指標(biāo)重要性評分≥4.18分，CV≤0.21；可行性評分≥4.14分，CV≤0.22；第1輪函詢中，有專家認(rèn)為“不是所有的病人都對心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）耐受”“肺癌不推薦吹氣球和吸管吸水的方式鍛煉”“最大吸氣壓（MIP）、最大呼氣壓（MEP）也應(yīng)該是肌力評估重點(diǎn)”。有專家建議在評估內(nèi)容中增加“對病人心理和運(yùn)動環(huán)境進(jìn)行相關(guān)評估”“運(yùn)用運(yùn)動評估量表對病人的初次運(yùn)動情況進(jìn)行評估”。同時還有專家認(rèn)為肺癌病人癌性疲乏癥狀明顯，運(yùn)動方案應(yīng)根據(jù)病人的不同狀態(tài)進(jìn)行制定。因此，根據(jù)專家的意見對指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整、合并和增加，具體為“酌情運(yùn)用CPET對病人的心肺功能進(jìn)行評估”“建議對所有的肺癌術(shù)前及化療病人實(shí)行運(yùn)動篩查，建議運(yùn)用運(yùn)動評估量表對病人的初次運(yùn)動情況進(jìn)行評估”“除肺癌合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人外，可采用吹氣球和吸管吸水的方式來鍛煉呼吸肌”“建議運(yùn)用Karnofskg功能狀態(tài)（KPS）評分對病人的功能狀態(tài)進(jìn)行評估，之后采取相適應(yīng)的運(yùn)動方式”等，最終形成4個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)及40個三級指標(biāo)的預(yù)康復(fù)理念下肺癌化療病人的運(yùn)動方案，見表3。

2.1.2當(dāng)KPS為50～＜80分，其他評估指標(biāo)無異常時，推薦的有氧運(yùn)動包括步行、爬樓梯、打太極拳等；上肢運(yùn)動可借助手臂測力計(jì)進(jìn)行4.18±0.500.12 4.14±0.560.14

2.1.3當(dāng)KPS＜50分，推薦在他人幫助下被動進(jìn)行等長和等張運(yùn)動4.77±0.430.09 4.73±0.460.10

2.1.4根據(jù)病人的心肺功能設(shè)定最初的運(yùn)動峰值，建議運(yùn)動前實(shí)施抬高踝關(guān)節(jié)、股四頭肌靜態(tài)收縮等熱身運(yùn)動，建議從低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)4.23±0.430.10 4.18±0.500.12

2.1.5有氧運(yùn)動時間一般建議為每次20～30 min，每周3～5次4.82±0.390.08 4.77±0.430.09

2.1.6對于難以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)強(qiáng)度以及持續(xù)訓(xùn)練者，可推薦實(shí)行低強(qiáng)度耐力訓(xùn)練和間歇訓(xùn)練4.73±0.460.10 4.68±0.480.10

2.1.7在運(yùn)動過程中，建議對病人的靶心率、血氧飽和度、血壓、主觀疲乏程度（采用Brog量表）進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果對運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整4.86±0.470.10 4.82±0.590.12

2.1.8若在運(yùn)動過程中有明顯氣促、疲倦、血氧飽和度下降（＜90％）或其他合并疾病引起的身體不適，囑病人休息，待恢復(fù)，后再繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，如不能恢復(fù)終止訓(xùn)練4.91±0.430.09 4.82±0.590.12

2.1.9建議在運(yùn)動過程中酌情對病人實(shí)施間斷氧療4.77±0.430.09 4.55±0.510.11

2.2抗阻運(yùn)動2.2.1當(dāng)KPS≥80分，可利用啞鈴、瓶裝水采取跪位進(jìn)行背部肌肉力量訓(xùn)練，空中踏車進(jìn)行下肢力量訓(xùn)練4.82±0.390.08 4.77±0.430.09

2.2.2當(dāng)KPS≥50分，可采用彈力帶、啞鈴、瓶裝水等針對上肢不同部位（肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌等）、胸肌進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練；進(jìn)行站立式、仰臥位、坐位肩部推舉、擴(kuò)胸、外展、拉伸起坐、拋球等，初始負(fù)荷推薦為最大負(fù)荷的30％；也可采用雙手抓背、背靠墻的形式鍛煉；推薦采用包括坐直站立、下蹲、屈膝抬腿、直腿抬高、空中踏車等進(jìn)行下肢力量訓(xùn)練4.73±0.460.10 4.55±0.800.18

2.2.3對于急性期、晚期以及合并并發(fā)癥的肺癌病人，在無法耐受耐力訓(xùn)練的情況下，優(yōu)先推薦力量訓(xùn)練5.00±0.000.00 4.91±0.290.06

2.2.4抗阻運(yùn)動頻率一般建議為每組8～12次，每天1～3組，每周鍛煉2 d或3 d4.68±0.570.12 4.59±0.670.15

2.2.5當(dāng)KPS＜50分，推薦在他人幫助下被動進(jìn)行等長和等張運(yùn)動4.86±0.350.07 4.82±0.390.08

2.3呼吸肌肉訓(xùn)練2.3.1 KPS≥50分時，建議使用呼吸功能輔助訓(xùn)練器（激勵式肺量計(jì)）進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，合并COPD病人不推薦，以最大肺活量的80％持續(xù)吸氣，吸氣后屏氣2 s或3 s，緩慢呼氣，建議病人每天2次，每次3組，每組15個4.91±0.290.06 4.91±0.290.06

2.3.2建議使用帶有閥瓣的呼吸肌訓(xùn)練器，根據(jù)病人的實(shí)際情況，采用半坐臥位或者坐位，選擇適當(dāng)?shù)膲毫Γ鹨浑A段進(jìn)行吸氣肌或呼氣肌訓(xùn)練，每天鍛煉15～20 min，此為一階段，根據(jù)個人情況短暫休息進(jìn)行下一階段訓(xùn)練，1 d完成三階段訓(xùn)練4.68±0.480.10 4.64±0.490.11

2.3.3不推薦吸氣肌和呼氣肌同時訓(xùn)練4.27±0.770.18 4.23±0.750.18

2.3.4除肺癌合并COPD病人外，可采用吹氣球和吸管吸水的方式鍛煉呼吸肌4.95±0.210.04 4.91±0.290.06

2.3.5建議進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練，主要包括隨著吸氣呼氣作肩上提下降、胸部、背部、側(cè)面肌肉的牽拉運(yùn)動等4.95±0.210.04 4.91±0.290.06

2.3.6縮唇訓(xùn)練和腹式呼吸4.95±0.210.04 4.86±0.470.10

2.3.7建議慢呼吸練習(xí)（延長呼氣時間，從而將呼吸頻率降低到每分鐘10次以下）4.91±0.290.06 4.91±0.290.06

3輔助管理3.1飲食管理3.1.1建議給予營養(yǎng)干預(yù)，主要是熱量和蛋白質(zhì)的攝入；可在干預(yù)期間根據(jù)病人主觀整體評估量表（PS-SGA）評估結(jié)果，參照歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（ESPEN）建議依次選擇相應(yīng)的營養(yǎng)補(bǔ)充方式4.73±0.460.10 4.64±0.580.13

3.2健康教育3.2.1建議下床有氧運(yùn)動時，穿合適的衣物和鞋襪，避免摔倒等不良事件的發(fā)生5.00±0.000.00 5.00±0.000.00

3.2.2建議餐后1 h進(jìn)行運(yùn)動，運(yùn)動時攜帶糖果，避免發(fā)生低血糖5.00±0.000.00 5.00±0.000.00

3.2.3建議病人寫運(yùn)動日記，作為運(yùn)動目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和調(diào)整的依據(jù)5.00±0.000.00 5.00±0.000.00

4運(yùn)動效果評價4.1運(yùn)動耐量評價4.1.1 采用6 min步行試驗(yàn)評估運(yùn)動耐量5.00±0.000.00 5.00±0.000.00

4.2運(yùn)動肌力測定4.2.1采用握力測試、MIP、MEP評估運(yùn)動肌力4.86±0.350.07 4.82±0.390.08

4.3呼吸困難程度測定4.3.1采用mMRC分級評估呼吸困難程度4.91±0.290.06 4.91±0.290.06

4.4生活質(zhì)量評估4.4.1 采用肺癌病人生存質(zhì)量測定量表（FACT-L）評估生活質(zhì)量4.95±0.210.04 4.95±0.210.04

3" 討論

3.1" 構(gòu)建肺癌化療病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案的研究意義

近年來肺康復(fù)作為一項(xiàng)綜合干預(yù)手段，在改善慢性呼吸疾病病人的癥狀，增加病人喪失的運(yùn)動耐力方面，表現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢［25］。越來越多的學(xué)者借鑒肺康復(fù)治療COPD病人的成功經(jīng)驗(yàn)，將其運(yùn)用于肺癌病人。目前，針對肺癌病人，強(qiáng)調(diào)更多的是術(shù)后的肺康復(fù)管理。預(yù)警性護(hù)理即超前預(yù)防護(hù)理，是指在護(hù)理實(shí)施過程中行預(yù)防性干預(yù)，以達(dá)到提高病人生存質(zhì)量和臨床預(yù)期的目的［26］，其被證實(shí)可有效降低肺癌術(shù)后病人深靜脈血栓形成［27］。癌癥預(yù)康復(fù)符合預(yù)警性護(hù)理的理念，是指從癌癥診斷到急性治療開始期間發(fā)生的一個連續(xù)性護(hù)理過程。預(yù)康復(fù)的提出使醫(yī)護(hù)人員對肺癌手術(shù)病人的術(shù)前管理更加重視，且運(yùn)動療法作為其基石方案運(yùn)動療法在改善病人呼吸功能狀態(tài)和提高生活質(zhì)量方面具有一定效能［28-30］。較多數(shù)肺癌病人發(fā)現(xiàn)時為中晚期，不具有手術(shù)指征，化療成為肺癌病人必不可少的治療方式。將預(yù)康復(fù)理念運(yùn)用于肺癌化療病人，構(gòu)建并運(yùn)用肺癌化療病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案，實(shí)施預(yù)警性護(hù)理，有效實(shí)行早期干預(yù)措施，保持病人體力與功能，增強(qiáng)對化療藥物的耐受性，具有理論依據(jù)和現(xiàn)實(shí)意義。

3.2" 研究方法的科學(xué)性和研究結(jié)果的可靠性

本研究基于循證理念，通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中有關(guān)預(yù)康復(fù)理念指導(dǎo)下運(yùn)用于肺癌病人的運(yùn)動措施的文獻(xiàn)，對篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價并提煉內(nèi)容，制定肺癌病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動康復(fù)方案的初稿，是本研究運(yùn)動方案構(gòu)建的重要依據(jù)。隨后采用德爾菲法，邀請來自不同專業(yè)領(lǐng)域的22位專家對方案條目進(jìn)行修訂，兩輪專家函詢專家的積極性均較高。選取的54.54%專家有碩士及以上學(xué)歷，63.64%有副高級及以上職稱，大部分專家為臨床工作者，多數(shù)從業(yè)多年，且有專職呼吸治療師，能從不同角度以及根據(jù)臨床的實(shí)際情況提供較全面的建議。兩輪專家函詢問卷有效回收率均在90％以上，Cr為0.81，專家積極性較高且具有一定的專業(yè)權(quán)威性。經(jīng)過兩輪專家函詢后，所有指標(biāo)重要性和可行性的CV均＜0.25，Kendall′s W值為0.179～0.266，較第1輪函詢的Kendall′s W值（0.153～0.224）有所增高，說明專家意見分歧減小。雖然Kendall′s W值＜0.50，但結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明當(dāng)專家協(xié)調(diào)程性系數(shù)偏小時，對項(xiàng)目評估或預(yù)測結(jié)果的影響并不大［31］。因此，仍可認(rèn)為兩輪函詢專家意見的協(xié)同性較好，結(jié)果可取。但指標(biāo)體系的科學(xué)性和合理性還有待在具體的評估實(shí)踐中得到驗(yàn)證和完善。

3.3" 肺癌化療病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案在臨床運(yùn)用的可行性

本研究針對肺癌化療病人構(gòu)建的預(yù)康復(fù)理念下的運(yùn)動方案，以護(hù)理程序評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價為基礎(chǔ)，從篩查開始，了解病人是否具備運(yùn)動的條件之后再根據(jù)病人的功能狀態(tài)確定運(yùn)動的具體模式，輔以支持病人運(yùn)動的措施與健康教育，最后進(jìn)行效果評價，是一個連續(xù)、動態(tài)、完整的干預(yù)過程。根據(jù)KPS評分評估病人的功能狀態(tài)，并作為一個量化的指標(biāo)，更具有科學(xué)性。運(yùn)動模式的選擇包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動以及呼吸運(yùn)動。Cavalheri等［32］表明，最佳的預(yù)康復(fù)運(yùn)動手段應(yīng)囊括上述提及的3項(xiàng)。此3項(xiàng)運(yùn)動的采取也是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)不斷評估的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整以及在護(hù)士的監(jiān)督下進(jìn)行，保證運(yùn)動的有效性和安全性。

預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案實(shí)施時間方面，結(jié)合我國目前實(shí)際國情，肺癌病人完善相關(guān)檢查和等待病理結(jié)果大約需要1周，此時是實(shí)施預(yù)康復(fù)的時機(jī)，但由于化療病人存在間歇期，需回歸家庭康復(fù)。因此，保證病人居家康復(fù)的依從性和有效性十分必要。這與朱俞彤等［33］對老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人進(jìn)行肺康復(fù)的報道是一致的。Mainini等［22］也強(qiáng)調(diào)了最理想的預(yù)康復(fù)理念下的運(yùn)動模式是有監(jiān)督的院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練和居家無監(jiān)督的康復(fù)運(yùn)動相結(jié)合。在臨床實(shí)際工作中，本研究對預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動方案的實(shí)施進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)?；韭窂綖椋翰∪巳朐汉髮Ψ霞{入和排除標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行評估，側(cè)重6 min步行試驗(yàn)和KPS評分，以確保病人運(yùn)動的有效性和安全性指標(biāo)；然后根據(jù)評估有無限制病人運(yùn)動的因素和KPS評分確定實(shí)施方案，主要根據(jù)KPS評分選擇相應(yīng)的有氧運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練以及呼吸肌訓(xùn)練方式和強(qiáng)度。鑒于病人回歸家庭也需同步訓(xùn)練，推薦的有氧運(yùn)動方式主要為快走、散步和跑樓梯；阻力訓(xùn)練為彈力帶訓(xùn)練；呼吸肌訓(xùn)練為縮唇呼吸等簡單易實(shí)施的運(yùn)動方式。病人在院運(yùn)動時，一對一進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，教會病人正確的運(yùn)動方法和評估運(yùn)動有效性和安全性的方法（血氧夾的使用），由于間歇期病人需居家運(yùn)動保證效果，運(yùn)動的注意事項(xiàng)和禁忌證亦是運(yùn)動過程中需教授的重點(diǎn)內(nèi)容，盡量杜絕由于運(yùn)動導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。如告知病人需在熟悉、安全、光線充足、道路平整的環(huán)境下活動；運(yùn)動時穿合適的衣物鞋襪，不在饑餓或過于飽腹的狀態(tài)下運(yùn)動；運(yùn)動前需熱身，循序漸進(jìn)；運(yùn)動過程中有任何不適，需減慢速度或立刻停止，出現(xiàn)持續(xù)不適，應(yīng)及時就醫(yī)。住院期間記錄病人全套運(yùn)動視頻，以便在化療間歇期指導(dǎo)病人進(jìn)行簡單的居家運(yùn)動鍛煉。但建立長期的延續(xù)性管理模式，以滿足化療病人居家運(yùn)動的需求，需要在不斷實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證此方案實(shí)施的有效性和實(shí)用性。

4" 小結(jié)

本研究基于循證和德爾菲法構(gòu)建的肺癌化療病人預(yù)康復(fù)理念下運(yùn)動康復(fù)方案具有一定的科學(xué)性，在后續(xù)研究中會進(jìn)一步開展相關(guān)實(shí)證研究，不斷完善運(yùn)動方案實(shí)施路徑，驗(yàn)證該方案的可行性及有效性，以期為肺癌化療病人提供更加科學(xué)、實(shí)用的運(yùn)動康復(fù)方案。

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（收稿日期：2024-01-27；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯賈小越）