非負(fù)重運(yùn)動對糖尿病足潰瘍病人踝肱指數(shù)及傷口愈合的影響

Effect of non-weight-bearing exercise on ankle-brachial index and wound healing in diabetic foot ulcer patients

SHU Qianqian，LUO Yuanyuan*Zhenjiang First People′s Hospital，Jiangsu 212133 China*Corresponding Author" LUO Yuanyuan，E-mail：115526061@qq.com

Keywords" non-weight-bearing exercise;diabetic foot;ulcer;Ankle-Brachial Index;wound healing;nursing

作者簡介" 舒倩倩，主管護(hù)師，本科

*通訊作者" 駱圓圓，E-mail：115526061@qq.com

引用信息" 舒倩倩，駱圓圓.非負(fù)重運(yùn)動對糖尿病足潰瘍病人踝肱指數(shù)及傷口愈合的影響［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4163-4166.

摘要" 目的：探討非負(fù)重運(yùn)動對糖尿病足潰瘍病人踝肱指數(shù)及傷口愈合的影響。方法：選取鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2021年1月—2023年2月收治的78例糖尿病足潰瘍的病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（39例）和觀察組（39例）。對照組采用常規(guī)干預(yù)模式，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用非負(fù)重運(yùn)動。比較兩組臨床療效、血糖水平、踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）監(jiān)測值及潰瘍面積。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組總有效率、ABI、TcPO2高于對照組；空腹血糖、糖化血紅蛋白低于對照組；潰瘍面積小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：非負(fù)重運(yùn)動能提高糖尿病足病人的血糖控制水平，改善足部微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。

關(guān)鍵詞" 非負(fù)重運(yùn)動；糖尿病足；潰瘍；踝肱指數(shù)；傷口愈合；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.029

糖尿病是我國常見的慢性代謝性疾病，以高血糖為主要特征。目前我國的糖尿病病人已經(jīng)超過1.4億人，居世界首位［1］。血管病變是糖尿病常見的并發(fā)癥，其中以糖尿病足較為多見［2-3］。糖尿病足的患病率約為6.5%［4］，治療較為困難，是導(dǎo)致糖尿病病人殘疾、死亡的重要原因。運(yùn)動對糖尿病病人血糖的改善作用已經(jīng)得到證實［5］，對于足部存在潰瘍前病變或活動性潰瘍的病人，國際糖尿病足工作組指南建議，避免負(fù)重或與足部相關(guān)的運(yùn)動［6］。傳統(tǒng)運(yùn)動雖然在一定程度上能夠加快血液循環(huán)，改善胰島素的敏感性，但在運(yùn)動的同時不可避免地會壓迫足底，這并不適用于糖尿病足潰瘍前病變及活動性潰瘍病人［7］。非負(fù)重運(yùn)動是指髖、膝、踝關(guān)節(jié)不負(fù)載任何重量的一種運(yùn)動方式，其不僅有傳統(tǒng)運(yùn)動方式的益處，還能避免足底受壓［8］。目前，已經(jīng)有研究將非負(fù)重訓(xùn)練應(yīng)用于穩(wěn)定期糖尿病足病人中，但研究樣本量、研究結(jié)果各有差異，有效性、安全性也并不明確。本研究選取鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2021年1月—2023年2月收治的78例糖尿病足潰瘍病人為研究對象，探討非負(fù)重運(yùn)動對糖尿病足潰瘍病人踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）及傷口愈合的影響。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2021年1月—2023年2月收治的78例糖尿病足病人為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；2）存在足部潰瘍者；3）年齡45～75歲；4）自愿參與本研究；5）無精神病史、認(rèn)知功能障礙史；6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）終末期腎病、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重貧血；2）嚴(yán)重心腦血管疾病；3）合并惡性腫瘤者；4）合并急性感染者；5）酮癥酸中毒、乳酸酸中毒；6）高滲性昏迷者；7）下肢動靜脈血栓形成或靜脈曲張等運(yùn)動禁忌證者；8）有血管介入治療史、截肢史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已通過鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，審批號：倫研批第（K-202400139-W）號。

1.2" 干預(yù)方法

1.2.1" 對照組

采用常規(guī)干預(yù)措施，根據(jù)病情給予口服藥物、胰島素注射或兩者聯(lián)合治療。糖尿病足根據(jù)《中國糖尿病足防治指南（2019版）》［10］中的原則進(jìn)行治療，結(jié)合病人的個體情況，如血糖水平、性別、活動量、年齡等制定糖尿病飲食處方。保持足部清潔，指導(dǎo)病人避免赤足行走，防止?fàn)C傷等。足部潰瘍由?？谱o(hù)士和醫(yī)生按照足部潰瘍的原則處理，包括局部清創(chuàng)換藥、抗感染、足底減壓、局部涂抹藥物、選擇合適的敷料等，必要時給予負(fù)壓引流。每次換藥前評估傷口情況，根據(jù)傷口的情況給予相應(yīng)的處理措施。同時給予糖尿病相關(guān)教育，告知病人血糖控制、飲食控制的重要性，指導(dǎo)病人定時監(jiān)測血糖，做好飲食管理、足部護(hù)理等。病情允許的情況下，鼓勵病人步行或進(jìn)行太極拳、八段錦等運(yùn)動。

1.2.2" 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上采用非負(fù)重運(yùn)動。制作糖尿病足病人非負(fù)重運(yùn)動的教育及記錄手冊，在初次鍛煉的時候在旁指導(dǎo)、監(jiān)督，家屬或陪護(hù)在旁學(xué)習(xí)，之后由其對病人進(jìn)行輔助和監(jiān)督，由病人或其陪護(hù)將每次鍛煉情況記錄于手冊上。于病人傷口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后進(jìn)行非負(fù)重運(yùn)動，共采取兩種鍛煉形式。1）空中踩單車［11］：病人平躺于床上，仰臥位做髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，形似空中踩單車的運(yùn)動（雙下肢做腳踏板運(yùn)動）10次，雙下肢交替抬高幅度在60°以上，每個動作20次為1組（交替進(jìn)行），每次鍛煉時間＞10 min。2）畢格爾運(yùn)動：病人平躺于床上，在仰臥位下進(jìn)行鍛煉。鍛煉前采用支具或者枕頭墊高下肢，高度為45°～90°，至肢端處于缺血、蒼白狀態(tài)時堅持20～30 s。然后坐立位于床邊，雙足下垂讓血液回流，做足外翻、內(nèi)翻、足背屈、跖屈等動作（可配合踝泵動作，足背屈、跖屈，足尖緩慢伸展至最大限度后保持10 s后緩慢壓下足尖，保持10 s，然后進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動1周，然后重復(fù)上述動作逆時針環(huán)轉(zhuǎn)，為1組動作），至肢端足底出現(xiàn)發(fā)熱、充血、皮膚恢復(fù)紅潤2～5 min，鍛煉結(jié)束后，于仰臥位下雙足采用毯子覆蓋保暖3～5 min。時間約為10 min。3）注意事項：向病人介紹非負(fù)重運(yùn)動的目的及意義，告知病人該運(yùn)動對糖尿病足的作用，強(qiáng)調(diào)規(guī)律運(yùn)動的重要性。病人出院后若潰瘍未愈合，則每周來院換藥1次或2次，由專人評估潰瘍狀況（基底情況、傷口大小）。并采用電話、微信、門診等方式定期隨訪（檢查運(yùn)動記錄手冊）以及通過設(shè)置家庭督導(dǎo)員的方式，以提高病人鍛煉的依從性，同時關(guān)注病人的鍛煉效果。年老體弱者，可在他人的協(xié)助下完成兩項非負(fù)重鍛煉。在運(yùn)動訓(xùn)練過程中，以循序漸進(jìn)為原則，根據(jù)個人的耐受情況逐漸增加運(yùn)動時間和頻率，鍛煉強(qiáng)度為儲備心率的45%～50%，以略微出汗、略微疲乏為宜，每2周可提高5%［12］。一般于飯后30～60 min開始鍛煉，當(dāng)鍛煉過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣喘、胸悶、胸痛等不良癥狀時，應(yīng)立即停止。每項運(yùn)動每天鍛煉2次或3次，每周5～7 d，共鍛煉12周。

1.3" 評價指標(biāo)

1.3.1" 臨床療效

干預(yù)后12周，參照相關(guān)文獻(xiàn)［13］，對病人的潰瘍面積縮小情況、分泌物等進(jìn)行評價，分為顯效、有效、無效3個等級。1）顯效：潰瘍面積縮小70%以上，有新肉芽形成或基底紅潤；2）有效：潰瘍面積縮小≥30%，但＜70%，無膿性分泌物，壞死組織明顯減少；3）無效：未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)或有所加重。顯效率+有效率=總有效率。

1.3.2" 血糖水平

于干預(yù)前、干預(yù)12周后檢測病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白的水平。于醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)下檢驗，血糖采用全自動生化分析儀檢測，糖化血紅蛋白采用高效液相色譜法檢測。

1.3.3" ABI、經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous arterial oxygen tension，TcPO2）監(jiān)測值

于干預(yù)前、干預(yù)12周后由專人采用多普勒測量儀檢測病人的踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓的值，并計算ABI；TcPO2采用激光多普勒進(jìn)行測定。

1.3.4" 潰瘍面積

于干預(yù)前、干預(yù)12周后由專人測量病人足部潰瘍面積的變化，采用直尺測量潰瘍處的最長、最寬處，并進(jìn)行估算。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。研究中的血糖水平、ABI、TcPO2均為符合正態(tài)分布的定量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗。定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組臨床療效比較（見表2）

2.2" 兩組血糖控制情況比較（見表3）

2.3" 兩組ABI、TcPO2及潰瘍面積比較（見表4）

3" 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的空腹血糖、糖化血紅蛋白均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。既往研究建議糖尿病足的病人減少活動，部分病人甚至?xí)耆苊膺\(yùn)動，但目前認(rèn)為運(yùn)動訓(xùn)練是改善糖尿病病人血糖最有效的非藥物治療方法，不運(yùn)動可能會導(dǎo)致缺血性心臟病、視網(wǎng)膜病變、腦血管疾病、腎病等發(fā)生風(fēng)險增高［14-18］。常規(guī)的運(yùn)動方式對于糖尿病足病人而言無法實施。非負(fù)重運(yùn)動在糖尿病足病人非藥物治療中的地位越來越受到重視，其已經(jīng)被研究所證實能夠改善病人足部血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合［19-21］。邵秀慶［22］的研究也證實，非負(fù)重運(yùn)動能有效提高糖尿病足病人的血糖控制水平?？赡苁沁\(yùn)動鍛煉的效果，對照組不進(jìn)行特別的運(yùn)動干預(yù)，無法起到規(guī)律運(yùn)動所能達(dá)到的效果。不運(yùn)動還會導(dǎo)致脂肪增加、肌肉萎縮，減少局部血流量［23］。本研究采用空中踩單車、畢格爾運(yùn)動兩種非負(fù)重方式，兩種皆能在床上完成，空中踩單車通過髖膝關(guān)節(jié)、踝、趾關(guān)節(jié)運(yùn)動，畢格爾運(yùn)動通過重力作用于平滑肌肉、血管，有效改善了下肢缺血狀況。研究表明，非負(fù)重運(yùn)動不僅能達(dá)到運(yùn)動鍛煉的目的，而且能減少負(fù)重運(yùn)動給糖尿病足造成的摩擦和擠壓［24］。一方面，非負(fù)重訓(xùn)練通過運(yùn)動的方式增加機(jī)體組織對胰島素的敏感性，改善了糖脂代謝紊亂，降低了血糖水平。另一方面，非負(fù)重鍛煉能加快下肢血液循環(huán)，改善病足的血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織的生長，能促進(jìn)潰瘍面的愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的臨床療效、ABI、TcPO2及潰瘍面積改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這提示非負(fù)重運(yùn)動能改善糖尿病足病人的足部外周循環(huán)，增加足背皮膚灌注壓。糖尿病足病人創(chuàng)面愈合的一個重要影響因素為下肢缺血，非負(fù)重運(yùn)動以改善下肢組織缺血為主要目的。李偉云等［25］研究報道，非負(fù)重運(yùn)動能夠進(jìn)一步提高糖尿病足病人的ABI、TcPO2。ABI、TcPO2是反映下肢血管皮膚微循環(huán)狀況的常見臨床指標(biāo)，兩者對糖尿病足病人的創(chuàng)面愈合能力有一定的預(yù)測價值。ABI是診斷下肢動脈硬化閉塞癥的重要指標(biāo)。糖尿病足病人潰瘍傷口不愈合是由于嚴(yán)重的肢體缺血所導(dǎo)致，非負(fù)重運(yùn)動改善了血液循環(huán)，有助于組織修復(fù)和傷口愈合。TcPO2可直接反映組織細(xì)胞的氧含量，判斷是否存在灌注不良的現(xiàn)象，其對潰瘍面愈合方面的預(yù)測能力較ABI更為準(zhǔn)確［26］。何冰心等［27］研究認(rèn)為，TcPO2的升高對糖尿病足病人的生存率有直接的影響，該值較高者往往潰瘍愈合率較高。一項系統(tǒng)評價顯示，非負(fù)重運(yùn)動能夠改善糖尿病足病人的ABI，提高傷口愈合率，改善臨床結(jié)局［28］。

4" 小結(jié)

綜上所述，非負(fù)重運(yùn)動能夠提高糖尿病足病人的血糖控制水平，改善足部微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。但本研究具有一定的局限性，所選取的樣本量較少，且為單中心研究，對于復(fù)雜型的糖尿病足病人亦未納入研究，同時未考慮到家庭、陪護(hù)等因素在病人運(yùn)動鍛煉過程中的疊加效應(yīng)。未來期待進(jìn)行大樣本量、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步探討非負(fù)重運(yùn)動對糖尿病足病人的作用。

參考文獻(xiàn)：

［1］" 楊文英.中國糖尿病的流行特點及變化趨勢［J］.中國科學(xué)（生命科學(xué)），2018，48（8）：812-819.

［2］" 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會糖尿病足病分會，國際血管聯(lián)盟中國分部糖尿病足病專家委員會.中國糖尿病足診治指南［J］.中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（1）：19-27.

［3］" RAYMAN G，VAS P，DHATARIYA K，et al.Guidelines on use of interventions to enhance healing of chronic foot ulcers in diabetes （IWGDF 2019 update）［J］.Diabetes/Metabolism Research and Reviews，2020，36（Suppl 1）：e3283.

［4］" 國家老年醫(yī)學(xué)中心，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會.中國老年糖尿病診療指南（2021年版）［J］.中華糖尿病雜志，2021，13（1）：14-46.

［5］" 房文倩，肖俊杰.運(yùn)動鍛煉對心血管和代謝性疾病影響的研究進(jìn)展［J］.中國動脈硬化雜志，2023，31（4）：277-286.

［6］" BUS S A，ARMSTRONG D G，GOODAY C，et al.Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes （IWGDF 2019 update）［J］.Diabetes/Metabolism Research and Reviews，2020，36（Suppl 1）：e3274.

［7］" 郭慶嬌，顧穎，歐陽靜，等.運(yùn)動防治糖尿病足的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.中華燒傷與創(chuàng)面修復(fù)雜志，2023，39（7）：671-678.

［8］" 王雪燕.下肢非負(fù)重運(yùn)動聯(lián)合負(fù)壓切口療法在糖尿病足患者康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)刊，2023，50（14）：72-75.

［9］" 陸菊明.《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》讀后感［J］.中華糖尿病雜志，2021，13（4）：301-304.

［10］" 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會組織修復(fù)與再生分會.中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）［J］.中華糖尿病雜志，2019，11（2）：92-108.

［11］" 孫獻(xiàn)坤，袁麗.糖尿病足潰瘍患者非負(fù)重運(yùn)動的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2019，54（8）：1161-1164.

［12］" 周敏，劉淑娟，尹娟，等.基于Wagner分級法的糖尿病足運(yùn)動干預(yù)研究進(jìn)展［J］.全科護(hù)理，2022，20（18）：2479-2482.

［13］" 謝間英，林倩君，黃柳齊.銀離子水凝膠在促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2020，26（20）：98-100.

［14］" 周慧敏，朱歡，肖哲.不同運(yùn)動形式對2型糖尿病患者腎臟功能干預(yù)效應(yīng)的研究進(jìn)展［J］.體育科技，2022，43（4）：35-38.

［15］" 常樂，高風(fēng)，趙檸.有氧運(yùn)動與營養(yǎng)干預(yù)對2型糖尿病患者治療效果的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)師在線，2023，13（9）：90-92.

［16］" 孫海玲，楊巧芳，劉彥.糖尿病視網(wǎng)膜病變病人運(yùn)動干預(yù)研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2022，36（15）：2708-2712.

［17］" 王梅，廖婷，陳建.社區(qū)環(huán)境下2型糖尿病三種運(yùn)動相關(guān)干預(yù)模式健康效益的系統(tǒng)綜述［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2022，28（11）：1288-1298.

［18］" 朱穎逸，王惠，呂偉波，等.2型糖尿病患者運(yùn)動依從性的研究進(jìn)展［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2022，28（7）：894-897.

［19］" 王梅，李玉霞，張?zhí)稃悾?運(yùn)動干預(yù)糖尿病前期和糖尿病的研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2019，25（11）：1272-1278.

［20］" 蔡科，劉一平.運(yùn)動介導(dǎo)低氧誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞在糖尿病足血管新生中的作用［J］.體育科學(xué)研究，2023，27（2）：67-73.

［21］" 粟翔，涂娟，劉清華.以運(yùn)動為導(dǎo)向的循證護(hù)理對糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面愈合的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2022，28（19）：97-100.

［22］" 邵秀慶.非負(fù)重運(yùn)動處方療法對老年糖尿病足患者的應(yīng)用效果分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2022，16（7）：191-193.

［23］" LIPSKY B A，SENNEVILLE ，ABBAS Z G，et al.Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes （IWGDF 2019 update）［J］.Diabetes/Metabolism Research and Reviews，2020，36（Suppl 1）：e3280.

［24］" 姜燕，喻玲，隆晴，等.糖尿病足潰瘍患者非負(fù)重運(yùn)動項目的研發(fā)及可行性評價［J］.中華糖尿病雜志，2023，15（2）：135-143.

［25］" 李偉云，田桂芹，胡亞麗，等.非負(fù)重運(yùn)動處方在糖尿病足潰瘍治療中的有效性探討［J］.山西醫(yī)藥雜志，2021，50（11）：1848-1850.

［26］" 李小紅，楊彩哲，朱迪，等.經(jīng)皮氧分壓預(yù)測糖尿病足愈合的價值研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（14）：1684-1688.

［27］" 何冰心，顧仕林，金玨安，等.老年女性糖尿病足潰瘍患者的營養(yǎng)不良發(fā)生狀況及影響因素分析［J］.中國婦幼保健，2020，35（24）：4840-4842.

［28］" 陶靜，劉清華，胡鵬，等.非負(fù)重運(yùn)動鍛煉對糖尿病足潰瘍病人影響的系統(tǒng)評價［J］.循證護(hù)理，2023，9（10）：1745-1752.

（收稿日期：2023-11-24；修回日期：2024-09-21）

（本文編輯賈小越）