腰椎間盤突出癥病人運動康復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of best evidence for exercise rehabilitation in patients with lumbar disc herniation

CHEN Xiang1，2，CHEN Rui1，2，LI Yang2，CAO Xiangyang2，WANG Yanlei2，YANG Hongping1，2，XING Linbo1，2*1.School of Nursing，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)ujian 350122 China;2.Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of Henan Province（Henan Provincial Orthopedic Hospital）*Corresponding Author" XING Linbo，E-mail：450078536@qq.com

Abstract" Objective：To systematically search，evaluate and summarize the best evidence of exercise rehabilitation for patients with lumbar disc herniation，and to provide evidence-based evidence for the development of exercise rehabilitation programs for patients with lumbar disc herniation.Methods：The literature on exercise rehabilitation of patients with lumbar disc herniation was retrieved from domestic and foreign databases，related guide websites and association websites.The search period was up to December 2023.Two researchers independently evaluated the quality of the included literature and extracted and sorted out the evidence.Results：15 articles were included，including 6 guidelines，5 systematic reviews，3 expert consensus articles and 1 summary of evidence.This paper summarized 19 evidences from 5 aspects including exercise timing，exercise evaluation，exercise program，precautions and health education.Conclusion：This study summarizes the best evidence of exercise rehabilitation for patients with lumbar disc herniation，and suggested that medical staff should provide personalized exercise rehabilitation programs for patients according to clinical practice.

Keywords"" lumbar disc herniation;exercise rehabilitation;evidence-based nursing;summary of evidence

摘要" 目的：系統(tǒng)檢索、評價、總結(jié)腰椎間盤突出癥病人運動康復(fù)的最佳證據(jù)，為制定腰椎間盤突出癥病人的運動康復(fù)方案提供循證依據(jù)。方法：計算機(jī)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、相關(guān)指南網(wǎng)站和學(xué)會網(wǎng)站中關(guān)于腰椎間盤突出癥病人運動康復(fù)的文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2023年12月。由2名研究者獨立對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價并提取、整理證據(jù)。結(jié)果：最終納入15篇文獻(xiàn)，其中包括6篇指南、5篇系統(tǒng)評價、3篇專家共識和1篇證據(jù)總結(jié)。匯總了運動時機(jī)、運動評估、運動方案、注意事項、健康教育5個方面、19條證據(jù)。結(jié)論：本研究總結(jié)了腰椎間盤突出癥病人運動康復(fù)的最佳證據(jù)，建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合臨床實際為病人提供個性化的運動康復(fù)方案。

關(guān)鍵詞" 腰椎間盤突出癥；運動康復(fù)；循證護(hù)理；證據(jù)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.003

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指椎間盤的纖維環(huán)在各種外力的作用下發(fā)生破裂，髓核組織從此突出，造成腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等受到刺激或壓迫，從而產(chǎn)生一系列綜合征［1-2］。主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻木、感覺障礙和行走活動受限等癥狀，對病人的日常生活、社交造成直接影響，從而引起病人生命質(zhì)量下降，甚至導(dǎo)致工作人員失

基金項目" 河南省重大科技專項基金支持項目，編號：221100310200

作者簡介" 陳香，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者" 邢林波，E-mail：450078536@qq.com

引用信息" 陳香，陳睿，李洋，等.腰椎間盤突出癥病人運動康復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4004-4010.

去工作能力，給家庭以及社會經(jīng)濟(jì)帶來巨大的負(fù)面影響［3-4］。2020年，我國腰椎間盤突出癥的平均患病率高達(dá)8％～25％，且近年來發(fā)病率不斷上升［5］。運動康復(fù)是預(yù)防和治療腰椎間盤突出癥的一線方案，其臨床有效性已經(jīng)在許多研究中被證實，運動療法可有效改善腰背部核心肌群的力量，增加脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，減輕疼痛，改善病人生活質(zhì)量［6-7］。但是目前對于病人的運動康復(fù)指導(dǎo)多基于醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗，且現(xiàn)有證據(jù)分散，缺乏標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的運動康復(fù)指導(dǎo)方案。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)檢索并評價腰椎間盤突出癥病人運動康復(fù)方面的相關(guān)文獻(xiàn)，再總結(jié)出相關(guān)證據(jù)，以期為腰椎間盤突出癥病人的運動康復(fù)提供借鑒和參考。

1" 資料與方法

1.1" 循證問題的確立

按照PIPOST模式構(gòu)建循證問題以準(zhǔn)確檢索相應(yīng)資源［8］。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：腰椎間盤突出癥病人；干預(yù)措施：運動康復(fù)的相關(guān)措施；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局：腰椎間盤突出癥病人癥狀減輕，腰椎功能恢復(fù)；證據(jù)應(yīng)用場所：醫(yī)院、家庭、社區(qū)；證據(jù)的類型：指南、專家共識、隨機(jī)對照試驗、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、臨床決策。

1.2" 文獻(xiàn)檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型［9］進(jìn)行檢索。數(shù)據(jù)庫包括UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、Web of Science、PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。指南網(wǎng)站包括國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會、北美脊柱研究學(xué)會（North American Spine Society，NASS）、歐洲脊柱協(xié)會（European Spine Society，EuroSpine）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際腰椎研究學(xué)會（International Society for the Study of the Lumbar Spine，ISSLS）、美國物理治療協(xié)會（American Physical Therapy Association，APTA）、護(hù)理實踐指南網(wǎng)站（Clinical Key for Nursing）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國骨科醫(yī)師協(xié)會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）。采取自由詞和主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索時限為建庫至2023年12月。中文檢索詞為腰椎間盤突出、腰椎間盤突出癥、腰椎間盤脫出、腰椎間盤膨出、腰突、腰脫、康復(fù)鍛煉、運動療法、運動康復(fù)、功能鍛煉、腰背肌鍛煉、腹肌鍛煉、八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、導(dǎo)引、傳統(tǒng)功法、五禽戲、六字訣、運動。英文檢索詞為lumbar disc herniation、intervertebral disc degeneration、lumbar disk herniation、LDH、lumbar disc protrusion、intervertebral disc displacement、lumbar herniated disk、lumbar intervertebral disc herniation、lumbar intervertebral disc prolapse、exercise rehabilitation、athletic rehabilitation、rehabilitation training、rehabilitation exercise、resistance training、ER、sports rehabilitation、functional exercise、exercise therapy、abdominal exercises、eight-section brocade、Tai Chi、Wuqinxi、Baduanjin、Taijiquan、Yijinjing、Liuzijue、Daoyin。

以PubMed為例，英文檢索策略如下。

#1" （（（（（（（（（（\"intervertebral disc displacement\"［MeSH Terms］） OR （\"intervertebral disc degeneration\"［MeSH Terms］）） OR （\"lumbar disc herniation\"［Title/Abstract］）） OR （\"lumbar disk herniation\"［Title/Abstract］）） OR （\"lumbar disc protrusion\"［Title/Abstract］）） OR （\"lumbar herniated disk\"［Title/Abstract）） OR （\"lumbar intervertebral disc herniation\"［Title/Abstract］）） OR（\"intervertebral disc displacement\"［Title/Abstract］）） OR （\"lumbar intervertebral disc prolapse\"［Title/Abstract］）） OR （\"LDH\"［Title/Abstract］）） OR （\"intervertebral disc degeneration\"［Title/Abstract］）

#2" （（（（（（（（（（（（（（（（（\"exercise therapy\"［MeSH Terms］） OR （\"exercise rehabilitation\"［Title/Abstract］）） OR （\"athletic rehabilitation\"［Title/Abstract］）） OR （\"functional exercise\"［Title/Abstract］）） OR （\"sports rehabilitation\"［Title/Abstract］）） OR （\"ER\"［Title/Abstract］）） OR （\"resistance training\"［Title/Abstract］）） OR （\"rehabilitation exercise\"［Title/Abstract］）） OR （\"abdominal exercises\"［Title/Abstract］）） OR （\"rehabilitation training\"［Title/Abstract］）） OR （\"eight-section brocade\"［Title/Abstract］）） OR （\"Tai chi\"［Title/Abstract］）） OR （\"wuqinxi\"［Title/Abstract］）） OR （\"baduanjin\"［Title/Abstract］）） OR （\"taijiquan\"［Title/Abstract］）） OR （\"yijinjing\"［Title/Abstract］）） OR （\"liuzijue\"［Title/Abstract］）） OR （\"daoyin\"［Title/Abstract］）

#3" （（（（（（（\"systematic review as topic\"［MeSH Terms］） OR （\"consensus\"［MeSH Terms］）） OR （\"Meta-analysis as Topic\"［MeSH Terms］）） OR （\"guidelines as topic\"［MeSH Terms］）） OR （\"practice guideline\"［Title/Abstract］）） OR （\"clinical practice guideline\"［Title/Abstract］）） OR （\"recommendation\"［Title/Abstract］）） OR （\"evidence summary\"［Title/Abstract］）

#4" #1 AND #2 AND #3

1.3" 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1" 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究主題：采用運動康復(fù)干預(yù)腰椎間盤突出癥病人的研究；2）研究對象：腰椎間盤突出癥病人；3）研究類型：證據(jù)總結(jié)、臨床決策、專家共識、系統(tǒng)評價、指南、隨機(jī)對照試驗；4）語言類型：中文或英文。

1.3.2" 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表；2）無法獲得全文；3）已有更新或翻譯版本的指南。

1.4" 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1）指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［10］進(jìn)行評價，該工具由英國國際協(xié)作組織制定，包括6個領(lǐng)域，共23個條目；每個條目為1～7分，其中1分表示“完全不符合”，7分表示“完全符合”，得分越高說明該條目符合程度越高。各領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（該領(lǐng)域?qū)嶋H得分－該領(lǐng)域最低可能得分）/（該領(lǐng)域最高可能得分－該領(lǐng)域最低可能得分）×100%。當(dāng)所有領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%時，推薦等級為強(qiáng)烈推薦（A級）；當(dāng)至少3個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%且低于3個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比≤30%時，推薦等級為推薦（B級）；當(dāng)至少3個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%時，其推薦等級為不推薦（C級）。2）專家共識/意見采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的專家共識文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具（2016版）［11］進(jìn)行評價；該工具共6個條目，各條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評價。3）系統(tǒng)評價采用2017年更新的系統(tǒng)綜述評價工具（AMSTAR 2）［12］進(jìn)行評價；該工具共有16個條目，各條目以“是”“否”“難以回答”“不恰當(dāng)”進(jìn)行評價。4）隨機(jī)對照試驗采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的隨機(jī)對照評價標(biāo)準(zhǔn)（2016版）［13］評價；該標(biāo)準(zhǔn)共有13個條目，各條目以“是”“否”“不清楚”及“不適用”進(jìn)行評價。追溯證據(jù)總結(jié)的原始參考文獻(xiàn)，依據(jù)文獻(xiàn)類型，選擇相應(yīng)的評價工具進(jìn)行評價。2名研究人員分別對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價，如有不同意見，應(yīng)與另一名研究人員共同商議后再決定是否納入。

1.5" 證據(jù)等級與推薦級別

證據(jù)等級使用2014年版的澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)進(jìn)行評價［14］；預(yù)分級按證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)研究類型將證據(jù)級別分為1～5級，1級最高，5級最低。由2名研究者進(jìn)行等級劃分，如遇分歧，應(yīng)與第3名研究人員共同商議后再確定。

1.6" 文獻(xiàn)篩選及證據(jù)提取

由2名研究人員獨立對納入文獻(xiàn)的證據(jù)進(jìn)行篩選、提取，并加以整合，再交叉核對結(jié)果，對不確定或結(jié)果不一致的進(jìn)行討論或者咨詢第3名研究人員。首先刪除重復(fù)文獻(xiàn)，再根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀標(biāo)題、摘要進(jìn)行初步篩選，最后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，并標(biāo)明具體排除原因；再使用提前設(shè)計好的資料提取表提取納入文獻(xiàn)的基本特征（文獻(xiàn)來源、時間、國家等）、相關(guān)證據(jù)及推薦意見（推薦內(nèi)容、意見等級、證據(jù)分級），對提取出的證據(jù)進(jìn)行梳理整合。如果不同文獻(xiàn)來源的證據(jù)之間存在矛盾，則應(yīng)按照高質(zhì)量、最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先，同時合并來自不同文獻(xiàn)但結(jié)論一致的證據(jù)。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 930篇，最終納入15篇文獻(xiàn)［5，15-28］，其中包括6篇指南［5，15-19］、5篇系統(tǒng)評價［20-24］、3篇專家共識［25-27］和1篇證據(jù)總結(jié)［28］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3" 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1" 指南的質(zhì)量評價結(jié)果（見表2）

2.3.2" 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入5篇系統(tǒng)評價［20-24］。質(zhì)量評價結(jié)果見表3，5篇文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，準(zhǔn)予納入，見表3。

2.3.3" 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入3篇專家共識［25-27］。3篇專家共識對“所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”的評價為“否”，其余條目評價都為“是”，質(zhì)量較高，均準(zhǔn)予納入。

2.3.4" 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入1篇證據(jù)總結(jié)［28］。通過追溯證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)，納入2篇專家共識［29-30］，均對“所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”的評價為“否”，其余條目評價都為“是”，質(zhì)量較高，予以納入。

2.4" 證據(jù)匯總

對15篇文獻(xiàn)中的證據(jù)進(jìn)行整理、歸納、總結(jié)，匯總出運動時機(jī)、運動評估、運動方案、注意事項和健康教育5個方面，共19條最佳證據(jù)。見表4。

3" 討論

3.1" 掌握運動時機(jī)，早期進(jìn)行運動，以緩解疼痛持續(xù)時間，減少疾病復(fù)發(fā)

多項研究指出，應(yīng)根據(jù)病人具體病情決定開始鍛煉的時機(jī)，并且應(yīng)盡早開始鍛煉，早期進(jìn)行運動康復(fù)治療能夠縮短疼痛的持續(xù)時間，減少疾病復(fù)發(fā)［5，26，28］。腰椎間盤突出癥通常可以根據(jù)病情的持續(xù)時間和臨床表現(xiàn)分為3期，即急性期、亞急性期和慢性期，急性早期的腰椎間盤突出癥病人通常面臨劇烈的腰背疼痛，進(jìn)行鍛煉可能會使疼痛加劇并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，同時也可能會增加神經(jīng)根的受壓程度，甚至導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，影響病人的舒適度和生活質(zhì)量。待癥狀逐漸減輕過渡到亞急性和慢性時，劇烈疼痛和炎癥反應(yīng)已經(jīng)緩解，神經(jīng)根壓迫癥狀也有一定的改善。因此，在沒有危險信號的前提下可以盡早開始鍛煉。腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式較多，手術(shù)方式對病人身體的影響、術(shù)后康復(fù)情況和手術(shù)部位的愈合情況存在差異，微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷和組織損傷相對較小，術(shù)后康復(fù)期相對較短，因此可以更早地開始適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

3.2" 根據(jù)個人情況制定運動康復(fù)方案，有效實施計劃

目前，關(guān)于腰椎間盤突出癥病人的具體運動康復(fù)方案缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)護(hù)人員對病人的運動康復(fù)指導(dǎo)多基于醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗，運動方案單一，病人對科學(xué)的運動方法掌握甚少［31］。因此，建議臨床工作人員在為病人制定運動康復(fù)方案時，首先取得康復(fù)治療師、醫(yī)生或理療師等專業(yè)人員的合作，再對病人進(jìn)行綜合評估，了解病人具體的病情，明確運動的注意事項，根據(jù)病人病程分期和不同癥狀制定個性化的運動康復(fù)方案［15-16］，并且在實施過程中尋求家屬的幫助，同時加強(qiáng)對病人及其家屬的健康宣教，鼓勵家屬一同參與鍛煉過程，并監(jiān)督病人進(jìn)行鍛煉，能夠有效提高病人的功能鍛煉依從性，保障運動干預(yù)的效果［23］。

3.3" 腰椎間盤突出癥病人運動方案方面的證據(jù)較為籠統(tǒng)

本研究所總結(jié)的證據(jù)共19條，包含運動時機(jī)、運動評估、運動方案、注意事項、健康教育5個方面，較為全面，但是在運動方案方面的證據(jù)較為籠統(tǒng)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如證據(jù)指出腰椎間盤突出癥病人的主要運動形式包括有氧運動、主動運動等，并推薦了具體的運動方式，但是對于每種運動方式的具體開始時間、持續(xù)時間、頻率、運動強(qiáng)度等未做推薦，不同的運動方式為達(dá)到其最佳運動效果，運動持續(xù)時間及頻率往往不同，因此有必要開展更多高質(zhì)量的研究來豐富該方面的證據(jù)內(nèi)容。并且在臨床證據(jù)使用過程中，醫(yī)護(hù)人員需要針對該病人的具體情況，選擇并制定特定的運動計劃，為病人提供個性化的運動康復(fù)方案。

4" 小結(jié)

本研究從運動時機(jī)、運動評估、運動方案、注意事項和健康教育5個方面對腰椎間盤突出癥病人運動康復(fù)的最佳證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，共獲得19條證據(jù)，以期為制訂腰椎間盤突出癥病人的運動康復(fù)方案提供循證依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)過程中，應(yīng)對所有病人進(jìn)行康復(fù)評估，充分考慮病人目前的身體情況、臨床分期及運動的性質(zhì)，根據(jù)康復(fù)評估結(jié)果以及病人意愿針對性地選用證據(jù)，調(diào)整運動的持續(xù)時間和強(qiáng)度，制訂個性化的運動方案，并邀請病人家屬參與其中，監(jiān)督病人進(jìn)行鍛煉，利用證據(jù)來提高病人運動康復(fù)的效果。近年來，人工智能和可穿戴設(shè)備加入病人的運動康復(fù)中，它們能提供個性化的指導(dǎo)和監(jiān)測，增強(qiáng)病人的參與度。但是目前對于不同運動方式的具體標(biāo)準(zhǔn)研究較少，證據(jù)較為籠統(tǒng)，建議未來對此進(jìn)行深入研究，并將運動康復(fù)與人工智能、可穿戴設(shè)備相結(jié)合，豐富腰椎間盤突出癥病人運動康復(fù)的內(nèi)容，幫助病人更加有效地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增加康復(fù)效果。

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（收稿日期：2024-06-21；修回日期：2024-10-23）

（本文編輯賈小越）