經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)對腰椎間盤突出癥患者炎癥反應(yīng)、疼痛程度和安全性的影響

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)對腰椎間盤突出癥患者炎癥反應(yīng)、疼痛程度和安全性的影響。方法：回顧性分析2021年2月—2022年3月南陽市中心醫(yī)院收治的93例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為觀察組（47例）和對照組（46例），對照組給予傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，觀察組給予經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間），比較兩組患者不同時間的炎癥反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-21（IL-21）、CXC趨化因子配體10（CXCL10）、白細(xì)胞介素-19（IL-19）]水平，比較兩組患者不同時間的腰部和下肢疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）評分]，比較兩組患者不同時間的日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與對照組相比，觀察組手術(shù)時間長，切口長度和住院時間均短，術(shù)中出血量少（Plt;0.05）。與對照組相比，觀察組術(shù)后1、3、7 d血清IL-21、CXCL10和IL-19均低（Plt;0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)后3 d、7 d、1個月和3個月的腰部和下肢VAS評分均低（Plt;0.05）；術(shù)后3 d、7 d、1個月、3個月，觀察組ODI評分均低于對照組，JOA評分均高于對照組（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%（1/47），與對照組的10.87%（5/46）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)口小、出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，能有效減輕患者炎癥反應(yīng)，緩解腰腿疼痛，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù) 腰椎間盤突出癥 炎癥反應(yīng) 疼痛程度 安全性

The Impact of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Surgery on Inflammatory Response， Pain Level， and Safety in Patients with Lumbar Disc Herniation/LI Han， QIN Xiaobin， SUN Xiuqin， ZHAI Yaye， ZHANG Chaoyuan， YE Xiangyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-024

[Abstract] Objective： To investigate the effects of percutaneous transforaminal endoscopic surgery on inflammatory response， pain level， and safety in patients with lumbar disc herniation. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 93 patients with lumbar disc herniation admitted to Nanyang Central Hospital from February 2021 to March 2022. According to the treatment method， they were divided into an observation group （47 cases） and a control group （46 cases）. The control group received traditional laminectomy and nucleus pulposus removal surgery， while the observation group received percutaneous transforaminal endoscopic surgery. The surgical indicators （surgery time， incision length， intraoperative blood loss， hospital stay） were compared between two groups， the levels of inflammatory response indicators [interleukin-21 （IL-21）， CXC chemokine ligand 10 （CXCL10）， interleukin-19 （IL-19）] were compared between the two groups at different times， the pain degree of lower back and lower limbs [visual analogue scale （VAS）] were compared between the two groups at different times， the Japanese orthopaedic association evaluation treatment （JOA） score and Oswestry disability index （ODI） score at different times and the occurrence of complication of the two groups were compared. Result： Compared with control group， observation group had longer operation time， shorter incision length and hospital stay， and less intraoperative blood loss （Plt;0.05）. Compared with control group， serum IL-21， CXCL10 and IL-19 in observation group were lower at 1， 3 and 7 d after surgery （Plt;0.05）. Compared with the control group， the VAS scores in the observation group were lower at 3 d， 7 d， 1 month and 3 months after surgery （Plt;0.05）. At 3 d， 7 d， 1 month and 3 months after surgery， ODI scores in observation group were lower than those in control group， JOA scores were higher than those in control group （Plt;0.05）. The incidence of complication in the observation group was 2.13% （1/47）， compared with 10.87% （5/46） in the control group， there was no significant difference （Pgt;0.05）. Conclusion： Percutaneous transforaminal endoscopic surgery for lumbar intervertebral disc herniation has the advantages of small wound， less blood loss and quick recovery， it can effectively reduce the inflammatory reaction of patients， relieve waist and leg pain， less postoperative complication and high safety.

[Key words] Percutaneous transforaminal endoscopic surgery Lumbar disc herniation Inflammatory response Pain level Safety

First-author's address： Orthopedics Department， Nanyang Central Hospital， Nanyang 473000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.005

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，在老年人群中發(fā)病率較高，其最基本病因是椎間盤退行性病變，引起患者腰腿疼痛、活動受限，甚至癱瘓，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。腰椎間盤突出癥與免疫內(nèi)分泌、椎間盤所受的壓力、炎癥介質(zhì)和外傷等多種因素有關(guān)[2]。有研究顯示，突出的椎間盤髓核組織可產(chǎn)生多種神經(jīng)肽物質(zhì)和細(xì)胞因子，引起局部非特異性炎癥反應(yīng)，從而引起腰腿疼痛[3]。白細(xì)胞介素-21（IL-21）主要由激活的Th17細(xì)胞分泌，能夠參與輔助性T細(xì)胞17（Th17）的分化與擴(kuò)增，加重炎癥反應(yīng)[4]。CXC趨化因子配體10（CXCL10）具有重要的生物功能，能夠趨化單核細(xì)胞和T細(xì)胞，參與自身免疫疾病和變態(tài)免疫反應(yīng)[5]。白細(xì)胞介素-19（IL-19）可在免疫細(xì)胞中大量表達(dá)，具有免疫調(diào)節(jié)作用，與組織的炎癥反應(yīng)和損傷修復(fù)密切相關(guān)[6]。有研究顯示，多數(shù)腰椎間盤癥患者經(jīng)保守治療后能有效緩解癥狀，防止疾病進(jìn)展，但有20%左右的腰椎間盤突出癥患者經(jīng)保守治療無效需要進(jìn)行手術(shù)治療[7-8]。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠在局麻下進(jìn)行手術(shù)操作，在手術(shù)過程中可借助內(nèi)窺鏡對病變組織進(jìn)行觀察和清除，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療腰椎間盤突出癥中已廣泛應(yīng)用[9]。但目前有關(guān)經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)對患者炎癥反應(yīng)影響的研究較少。基于此，本次研究就經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥對患者炎癥反應(yīng)、疼痛程度和安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年2月—2022年3月南陽市中心醫(yī)院收治的93例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT檢查確診為腰椎間盤突出癥；②單節(jié)段腰椎間盤突出；③保守治療3個月無明顯效果，具備手術(shù)指征；④具有腰痛合并下肢麻木感、下肢肌力異常等臨床表現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性；⑤均為首次就診；⑥年齡30～70歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨軟化病等骨性疾病；②復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出；③存在認(rèn)知功能障礙；④伴有強(qiáng)直性脊柱炎、椎間腫瘤、椎間盤突出鈣化、韌帶損傷等腰椎疾??；⑤嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑥凝血障礙；⑦臨床資料不全。根據(jù)治療方式分為觀察組（47例）和對照組（46例）。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：20210101）。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)治療。全麻取俯臥位，取切口并逐層切開皮下組織和深筋膜，沿椎板、棘突將骶棘肌剝離使病變節(jié)段上下椎板和關(guān)節(jié)突充分暴露，咬除部分椎板開窗后將黃韌帶去除使硬脊膜囊和神經(jīng)根暴露并進(jìn)行牽拉保護(hù)，暴露并摘除突出的椎間盤組織，徹底松解神經(jīng)根。術(shù)畢，止血，縫合并包扎傷口。

觀察組給予經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療。局麻并取俯臥位，在L4～5和L5～S1中線旁10～12 cm位置，選擇并確定穿刺位置。常規(guī)消毒鋪巾后，進(jìn)行局部麻醉和關(guān)節(jié)突浸潤，在透視下進(jìn)行穿刺，將穿刺針穿入預(yù)定間隙，確認(rèn)穿刺針位置后引入導(dǎo)絲并退出穿刺針，確認(rèn)導(dǎo)絲位置，取7 mm左右切口，分別將4、6、8 mm軟組織擴(kuò)張管沿導(dǎo)針置入，用骨鉆擴(kuò)大椎間孔后置入工作套管，再放入椎間孔鏡，在孔鏡下進(jìn)行操作，清除退變和突出椎間盤組織。在操作過程中，應(yīng)對走行神經(jīng)根進(jìn)行減壓，直至波動恢復(fù)。減壓完畢后縫合并包扎傷口。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間。（2）比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d的炎癥反應(yīng)。分別于不同時間采集患者外周血5 mL于抗凝管中，3 000 r/min離心15 min后，取上層血清保存在-80 ℃環(huán)境中待檢。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）按照試劑盒說明書檢測患者血清中IL-21、CXCL10和IL-19水平。（3）比較兩組患者腰部和下肢疼痛程度。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）對患者腰部和下肢疼痛程度進(jìn)行評價，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。（4）比較兩組患者腰椎功能。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月應(yīng)用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評價患者腰椎功能改善情況，分值為0～29分，分?jǐn)?shù)越高表示患者腰椎功能越好。應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者腰腿痛對日常生活的影響程度，分?jǐn)?shù)為0～50分，分?jǐn)?shù)越高表示對日常生活影響程度越大。（5）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腰椎不穩(wěn)、肢體感覺遲鈍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗(yàn)，計量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對照組年齡30～70歲，平均（49.47±4.52）歲；男25例，女21例；病程3～32個月，平均（18.21±3.48）個月；腰椎間盤突出節(jié)段：L4～5 19例，L5～S1 27例；突出部位：旁中央型22例，中央型11例，極外側(cè)型13例。觀察組年齡30～69歲，平均（49.12±4.35）歲；男27例，女20例；病程3～32個月，平均（18.50±3.47）個月；腰椎間盤突出節(jié)段：L4～5 19例，L5～S1 28例；突出部位：旁中央型25例，中央型10例，極外側(cè)型12例。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可對比。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間長，切口長度和住院時間均短，術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 炎癥反應(yīng)

術(shù)前兩組患者IL-21、CXCL10和IL-19水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1、3、7" d，觀察組IL-21、CXCL10和IL-19水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 VAS評分

術(shù)前，兩組患者腰部和下肢VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d、7 d、1個月、3個月，觀察組腰部和下肢VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 腰椎功能

術(shù)前兩組患者ODI、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d、7 d、1個月、3個月，觀察組ODI評分均低于對照組，JOA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%，與對照組的10.87%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.673，P=0.196），見表5。

2.7 典型病例

（1）患者，男，38歲，腰痛半年，左下肢疼痛、麻木1月，采取經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療，影像提示見圖1a、圖1b。（2）患者，男，37歲，腰痛及左下肢放射痛3月，加重伴活動受限10 d，影像提示見圖1c、圖1d。（3）患者，男，27歲，間斷腰痛伴左下肢放射性疼痛、麻木1年，加重3周，影像提示見圖1e、圖1f。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，患者主要表現(xiàn)為腰腿疼痛和坐骨神經(jīng)痛，目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確[10]。有研究認(rèn)為，腰椎間盤突出癥是由于脊柱生物力學(xué)失衡和解剖結(jié)構(gòu)變化引起的，但這種觀點(diǎn)難以解釋疼痛的發(fā)病機(jī)制[11]。近年來，隨著研究的不斷深入，有研究認(rèn)為突出的髓核組織誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)在疾病發(fā)生和發(fā)展中具有重要影響[12]。因此，腰椎間盤突出癥患者的炎癥反應(yīng)是引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛的重要因素[13]。炎性細(xì)胞因子在椎間盤退變的病理變化中具有關(guān)鍵作用，但其具體作用機(jī)制尚不明確[14]。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用手段，作為一種微創(chuàng)手術(shù)，該種手術(shù)方式能夠在內(nèi)鏡下放大操作視野，可對病變髓核組織和神經(jīng)根減壓進(jìn)行更精確的操作，對患者腰椎的損傷較小，可在局麻下完成，在臨床中應(yīng)用廣泛[15-16]。本次研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)時間長，切口長度和住院時間均短，術(shù)中出血量少。表明經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)口小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)操作難度較大，手術(shù)所需時間較長。

術(shù)后疼痛是手術(shù)常見并發(fā)癥，炎癥反應(yīng)是手術(shù)操作引起創(chuàng)傷的重要變化，也是術(shù)后局部疼痛的重要因素[17]。本次研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)后1、3、7 d血清IL-21、CXCL10和IL-19均低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。有研究顯示，IL-21可參與Th17細(xì)胞的分化和擴(kuò)增，一方面能夠在退變椎間盤組織中募集并活化大量巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，加重椎間盤組織炎癥細(xì)胞浸潤，另一方面還可使炎癥因子分泌顯著增加，放大炎癥反應(yīng)，加速椎間盤退變[18-19]。CXCL10是由干擾素誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種可趨化淋巴細(xì)胞的蛋白質(zhì)，具有不同的生物學(xué)功能，可促進(jìn)不同亞群白細(xì)胞在炎性組織聚集，是調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的重要因子[20]。已有研究證明，CXCL10在腰椎間盤突出癥的發(fā)病中具有重要作用[21]。IL-19可在自身免疫疾病和慢性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，還可參與免疫抑制反應(yīng)[22]。表明應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠有效減輕患者炎癥反應(yīng)，分析原因可能為該術(shù)式能夠避免術(shù)中牽拉肌肉或暴露組織器官而發(fā)生局部創(chuàng)傷，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)；同時該術(shù)式作為微創(chuàng)手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷小，也可在一定程度上減輕炎癥反應(yīng)。在疼痛程度方面，與對照組相比，觀察組術(shù)后3 d、7 d、1個月及3個月的腰部和下肢VAS評分均低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。表明經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥能有效緩解患者腰腿疼痛，這可能是因?yàn)樵撔g(shù)式能夠較大限度避免對脊柱穩(wěn)定性和腰部功能造成損傷，降低繼發(fā)殘存腰痛的發(fā)生率，因經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)不需要咬除脊柱骨質(zhì)，能減少對椎旁肌肉和軟組織的損傷，在減壓時打開黃韌帶的面積較少，盡可能地保留脊柱后柱的完整性，可以有效避免手術(shù)造成椎體穩(wěn)定性降低和繼發(fā)殘存腰痛。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，與對照組相比，術(shù)后3 d、7 d、1個月、3個月觀察組ODI評分均低，JOA評分均高。表明經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥能有效改善患者腰椎功能。分析原因可能是經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)可在椎間孔鏡直視下對椎管內(nèi)突出部位進(jìn)行直接切除和摘除退變髓核，真正實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓的直接減壓，可有效減少神經(jīng)根損傷風(fēng)險，保持腰椎的穩(wěn)定性，有利于術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。在并發(fā)癥方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%（1/47），與對照組的10.87%（5/46）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。表明經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)不會增加患者并發(fā)癥，安全性較高。另外，對照組發(fā)生2例腰椎不穩(wěn)，考慮術(shù)中對椎旁軟組織及肌肉剝離、椎體后柱骨性結(jié)構(gòu)破壞較多，影響手術(shù)節(jié)段脊柱穩(wěn)定性。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)口小、出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，能有效減輕患者炎癥反應(yīng)，緩解腰腿疼痛，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。

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（收稿日期：2024-10-23） （本文編輯：張爽）