經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)的Meta分析

摘要：目的" 系統(tǒng)評價經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡（vNOTES）與經(jīng)臍單孔腹腔鏡（LESS）全子宮切除術(shù)的有效性與安全性。方法" 檢索中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、PubMed、EMbase、The Cochrane Library等電子數(shù)據(jù)庫，收集比較vNOTES和LESS對于子宮切除術(shù)的效果的臨床對照試驗，檢索時間均為建庫至2022年10月。由2位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的質(zhì)量后，采用RevMan 5.3進行Meta分析。結(jié)果" 最終納入9篇文獻，共955例患者。vNOTES組手術(shù)時間短于LESS組（MD=-13.11，95%CI：-19.09～-7.12，P＜0.05）；vNOTES組術(shù)后排氣時間短于LESS組（MD=-14.11，95%CI：-20.06～-8.17，P＜0.05）；vNOTES組VAS評分低于LESS組（MD=-0.60，95%CI：-1.04～-0.17，P＜0.05）；vNOTES組住院時間短于LESS組（MD=-0.75，95%CI：-1.31～-0.20，P＜0.05）；但vNOTES組與LESS組術(shù)中出血量（MD=1.09，95%CI：-1.23～3.42，P＞0.05）、HGB下降水平（MD=-1.08，95%CI：-2.39～0.23，P＞0.05）以及并發(fā)癥發(fā)生率（MD=0.70，95%CI：0.35～1.39，P＞0.05）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論" vNOTES全子宮切除術(shù)較LESS具有體表不留痕、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢，但在術(shù)中出血量與手術(shù)并發(fā)癥方面未表現(xiàn)出優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡；經(jīng)臍單孔腹腔鏡；子宮切除術(shù)

中圖分類號：：R713.4+2" " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.14.010

文章編號：1006-1959（2024）14-0056-06

Meta-analysis of Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopy and Transumbilical Laparoendoscopic Single-site Surgery for Total Hysterectomy

CAI Xin，XIA Zong-yan，TANG Ying，LUO Yue-xi

（Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Clinical Medical School of North Sichuan Medical College/

Nanchong Central Hospital，Nanchong 637000，Sichuan，China）

Abstract：Objective" To systematically evaluate the efficacy and safety of transvaginal natural orifice transluminal endoscopy surgery （vNOTES） and transumbilical laparoendoscopic single-site surgery （LESS） for total hysterectomy.Methods" Electronic databases such as CBM， Wanfang， CNKI， PubMed， Embase and The Cochrane Library were searched to collect clinical controlled trials comparing the effects of vNOTES and LESS on hysterectomy. The retrieval time was from the establishment of the database to October 2022. Two reviewers independently screened literature according to the inclusion and exclusion criteria， extracted data， and evaluated the quality of included studies. Meta-analysis was performed using RevMan 5.3.Results" A total of 9 articles involving 955 patients were included. The operation time of vNOTES group was shorter than that of LESS group （MD=-13.11， 95%CI：-19.09 to -7.12， Plt;0.05）; postoperative exhaust time in vNOTES group was shorter than that in LESS group （MD=-14.11， 5%CI：-20.06 to -8.17， Plt;0.05）; the VAS score in vNOTES group was lower than that in LESS group （MD=-0.60， 95%CI： -1.04 to -0.17， Plt;0.05）; the length of hospital stay in vNOTES group was shorter than that in LESS group （MD=-0.75， 95%CI： -1.31 to -0.20， Plt;0.05）. However， there was no significant difference in intraoperative blood loss （MD=1.09， 95%CI： -1.23 to 3.42，Pgt;0.05）， HGB decrease （MD=-1.08， 95%CI：-2.39 to 0.23， Pgt;0.05） and complication rate （MD=0.70， 95%CI： 0.35 to 1.39， Pgt;0.05） between vNOTES group and LESS group.Conclusion" Compared with LESS， vNOTES has the advantages of no scar on the body surface， shorter operation time， less postoperative pain and faster recovery， but it has no advantages in intraoperative blood loss and surgical complications.

Key words：Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery;Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery;Hysterectomy

子宮切除術(shù)目前仍然是女性最常見的主要婦科手術(shù)之一。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進步，子宮切除術(shù)的途徑繼續(xù)向微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，從開腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)的演變，現(xiàn)已發(fā)展演變到更少的侵入性技術(shù)，如經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery， LESS）和經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery， vNOTES）。自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）是微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的最新進展，該微創(chuàng)技術(shù)利用了身體的自然孔道，如口腔、食管、胃、尿道、肛門、陰道等自然腔道進入身體各種體腔，通過各種內(nèi)鏡對目標器官或組織進行疾病診斷和治療[1]。而陰道是女性內(nèi)生殖器官的自然腔道，且陰道提供了一種直接的、安全的通道，同時也是唯一可封閉的自然腔道[2-4]。因此，大多數(shù)婦科NOTES手術(shù)都是以陰道作為進入途徑。vNOTES是傳統(tǒng)陰式手術(shù)和腹腔鏡單孔手術(shù)的結(jié)合，在內(nèi)窺鏡和器械的幫助下克服了傳統(tǒng)陰式手術(shù)的局限性，Su H等[5]于2012年首次描述了經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡子宮切除術(shù)。先前的研究[6，7]回顧了vNOTES的優(yōu)點，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其骨盆結(jié)構(gòu)的可視性更好，疼痛評分更低，以及由于沒有腹部切口而改善了美容效果。然而，這些研究單中心、小樣本，使獲得的數(shù)據(jù)可推廣性方面受到限制[8-11]。現(xiàn)本研究嘗試系統(tǒng)回顧當前文獻，比較vNOTES和LESS子宮切除術(shù)的安全性和有效性，以確定在更大、更多樣化的患者樣本中應(yīng)用。

1資料與方法

1.1檢索策略" 計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫如中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和英文數(shù)據(jù)庫如PubMed、EMbase、The Cochrane Library，收集比較vNOTES和LESS對于子宮切除術(shù)的效果的臨床對照試驗，檢索時間為建庫至2022年10月。以主題詞結(jié)合自由詞制定檢索策略，中文檢索詞為：自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)、vNOTES、腹腔鏡、全子宮切除術(shù)，英文檢索詞為：vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery、vNOTES、transvaginal single port、transluminal endoscopic surgery、laparoscopy、hysterectomy。并追查已納入文獻的參考文獻，確保檢索的完整性。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①因婦科良性疾病（如異常子宮出血、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮頸上皮內(nèi)病變、子宮內(nèi)膜非典型增生等）行全子宮切除術(shù)，伴/不伴切除單/雙側(cè)附件；②比較vNOTES和LESS兩種手術(shù)方式切除子宮的臨床研究的文獻；③提供涉及兩組臨床療效比較的數(shù)據(jù)；④一般資料具有可比性。排除標準：①無對照研究；②因婦科惡性疾病、子宮脫垂行子宮切除患者；③結(jié)局指標資料不完整。

1.3質(zhì)量評價" 使用紐卡斯爾-渥太華質(zhì)量評價表（Newcastle-Ottawa Scale， NOS）對納入文獻進行質(zhì)量評價，從病例對照的選擇、可比性、結(jié)果測量這3個方面進行評分。

1.4資料提取" 由2位具有相關(guān)專業(yè)知識的研究員獨立進行文獻篩選，并對納入的文獻提取并整合原始數(shù)據(jù)，如發(fā)表年份、第一作者、國家、病例數(shù)、研究對象的年齡、BMI等基本特征。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法" 采用Rew Man 5.4軟件進行Meta分析。對于連續(xù)性變量使用均數(shù)差（mean difference， MD）和95%可信區(qū)間（confidence interval， CI）表示進行合并分析，對于二分類變量采用比值比（odds ratio， OR）及其95%CI進行合并統(tǒng)計，若研究提供的數(shù)據(jù)不足，只對其進行描述性分析。采用I2統(tǒng)計量評估異質(zhì)性，若P＞0.05、I2＜50%，認為無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機效應(yīng)模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻篩選流程及結(jié)果" 檢索中英文文獻共277篇，其中CBM 20篇，CNKI 42篇，萬方20篇，PubMed 83篇，EMbase 98篇，The Cochrane Library 14篇。剔除重復(fù)文獻200篇，通過題目及摘要閱讀后精讀全文50篇，最終納入9篇文獻[12-20]。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征" 納入文獻均為回顧性研究，共955例患者，納入文獻的基本特征見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1手術(shù)時間" 9篇文獻[12-20]均報道了手術(shù)時間，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=84%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，vNOTES組手術(shù)時間短于LESS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-13.11，95%CI：-19.09～-7.12，P＜0.0001），見圖2。

2.3.2術(shù)中出血量" 其中6篇文獻[13-17，19]報道了術(shù)中出血量，各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性（P=0.78，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=1.09，95%CI：-1.23～3.42，P=0.36），見圖3。

2.3.3 HGB下降水平" 其中5篇文獻[12，15，17，18，20]報道了手術(shù)前后HGB下降水平，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P=0.03，I2=63%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前后HGB下降水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.08，95%CI：-2.39～0.23，P=0.11），見圖4。

2.3.4術(shù)后排氣時間" 其中5篇文獻[14，16，18-20]報道了術(shù)后排氣時間，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=95%），采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示，vNOTES組術(shù)后排氣時間短于LESS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-14.11，95%CI：-20.06～-8.17，P＜0.000 01），見圖5。

2.3.5 術(shù)后VAS評分 其中6篇文獻[12，14-16，18，20]報道了VAS評分，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=92%），采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示，vNOTES組VAS評分低于LESS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.60，95%CI：-1.04～-0.17，P=0.007），見圖6。

2.3.6住院時間" 9篇文獻[12-20]報道了住院時間，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=95%），采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示，vNOTES組住院時間短于LESS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.75，95%CI：-1.31～-0.20，P=0.008），見圖7。

2.3.7手術(shù)并發(fā)癥" 7篇文獻[12-15，16，19，20]報道了并發(fā)癥情況，各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性（P=0.07，I2=51%），采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.70，95%CI：0.35～1.39，P＝0.31），見圖8。

2.4發(fā)表偏倚" 本研究共納入9項研究，以手術(shù)時間為例繪制漏斗圖?？梢娐┒穲D直觀下分布基本對稱，提示本研究無明顯發(fā)表偏倚存在，見圖9。

3討論

子宮切除的手術(shù)方式隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展從陰式手術(shù)到開腹手術(shù)到腹腔鏡再到侵入性更少的vNOTES，vNOTES作為傳統(tǒng)陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的結(jié)合，其優(yōu)勢主要在于無腹部切口，避免了與皮膚切口及腹腔穿刺孔相關(guān)的不良事件與并發(fā)癥，是目前臨床上公認的新型微創(chuàng)手術(shù)方式。但作為近年來的一種新興技術(shù)，尚缺乏前瞻性對照試驗對vNOTES的有效性和安全性進行驗證。但是，目前國內(nèi)外已有多個學(xué)者發(fā)表關(guān)于vNOTES子宮切除術(shù)的病例對照研究，因此本研究系統(tǒng)、全面回顧當前文獻，并篩選出高質(zhì)量文獻，利用Meta分析合并分析數(shù)據(jù)，以期為臨床決策提供更可靠的參考依據(jù)。

本研究共納入9篇回顧性研究，總計955例患者。安全性和有效性是決定是否應(yīng)該使用新的手術(shù)方法來替代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的兩個最重要的因素。本研究指出，兩組手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險均很低，但仍需在術(shù)前與患者討論腹部小切口的可能性。同時，兩組術(shù)中出血量以及手術(shù)前后的HGB下降水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這表明了vNOTES子宮切除術(shù)的安全性。在本研究中，vNOTES組的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均短于LESS組（P＜0.05），這可能與vNOTES手術(shù)對腸道的干擾較小有關(guān)，患者下床早、腸道功能恢復(fù)快，故排氣時間早、住院時間短。同時，腹部單孔切口縫合復(fù)雜、費時，故手術(shù)時間長。

vNOTES最常被提到的兩個優(yōu)勢是術(shù)后疼痛較輕和腹部無切口瘢痕。本研究顯示，vNOTES組VAS評分低于LESS組（P＜0.05），但在Yang YS等[15]、林宏鏢等[18]的研究中顯示，術(shù)后24 h VAS評分無明顯差異，同時林宏鏢等[18]在研究中也指出vNOTES組術(shù)后6 h VAS評分明顯低于LESS組。術(shù)后疼痛包括兩種不同類型的疼痛，分別為切口疼痛和內(nèi)臟疼痛。術(shù)后早期疼痛程度與切口疼痛程度密切相關(guān)，對切口疼痛程度起主要影響的是神經(jīng)支配的差異，臍周有更多的神經(jīng)末梢和感覺神經(jīng)支配，而陰道穹隆幾乎無神經(jīng)支配[21]。vNOTES最大的優(yōu)勢就是腹部無切口、瘢痕，但研究中只有孫濱州等[16]提到了對術(shù)后切口美容效果的滿意度，其結(jié)果顯示vNOTES組術(shù)后切口美容滿意度明顯高于LESS組。LESS組手術(shù)切口存在臍部和陰道殘端兩個切口，而vNOTES組只有陰道殘端切口，因此腹部無瘢痕、無腹部切口疼痛，促進了早期康復(fù)訓(xùn)練，縮短康復(fù)進程，但仍缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來驗證這兩種手術(shù)方法在美容方面的差異。

此外，在本Meta分析中，對女性至關(guān)重要的性生活質(zhì)量并未提及。新興時代背景下，比較兩種手術(shù)方式時，不應(yīng)僅僅局限于短期療效，更應(yīng)注重遠期恢復(fù)及生活相關(guān)質(zhì)量，但在本文納入的研究中均未被提及。應(yīng)在臨床工作中納入更多的前瞻性隨機對照研究以及長期隨訪數(shù)據(jù)進一步驗證vNOTES的安全性及有效性。

綜上所述，與LESS相比，vNOTES對于因良性疾病需切除子宮的婦女具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點，且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。但因本文納入研究均為回顧性研究，還需要高質(zhì)量的前瞻性多中心隨機試驗進一步驗證，從而做出更具有說服力的評價。

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收稿日期：2023-07-27；修回日期：2024-08-29

編輯/王萌