二氧化碳?xì)怏w灌注在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用

馮紅軍+付玉軍+牛省利+米彩鋒+呂明明

[摘要] 目的 評價(jià)二氧化碳?xì)怏w灌注在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2011年5月～2013年3月期間內(nèi)鏡黏膜下治療的97例住院患者，其中男53例，女44例，隨機(jī)分為空氣灌注組41例和二氧化碳灌注組56例，統(tǒng)計(jì)一次性病灶完整切除率，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛、腹脹例數(shù)、縱隔氣腫或皮下氣腫例數(shù)及氣腫消退時(shí)間、患者住院時(shí)間。結(jié)果 兩組術(shù)后腹脹、腹痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組各種氣腫消退天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血?dú)獾淖兓靶g(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在ESD中，二氧化碳（CO2）氣體灌注系統(tǒng)可減少臨床癥狀及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；二氧化碳?xì)怏w灌注；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）31-0115-03

Application of carbon dioxide insufflations in endoscopic submucosal dissection

FENG Hongjun FU Yujun NIU Shengli MI Caifeng LV Mingming

Department of Gastroenterology，the First Peoples Hospital of Pingdingshan City in Henan Province，Pingdingshan 467000，China

[Abstract] Objective To evaluate the value of carbon dioxide insufflation in the endoscopic submucosal dissection（ESD）. Methods A total of 97 patients accepted endocopic treatment from May 2011 to March 2013 were enrolled， male 53， female 44， air insufflation group of 41 cases and carbon dioxide insufflation group of 56 cases were randomly divided. The complete lesion resection rate was statistical analyzed； The operation time， abdominal pain and abdominal distention， incidence of mediastinal emphysema or subcutaneous emphysema， the extinctive time of emphysema and length of stay after-operation were recorded. Results There were statistically significant differences in the incidence abdominal pain and abdominal distention （P<0.05）， there were statistically significant differences in the extinctive time of emphysema between the two groups（P<0.05）， there were no statistically significant differences in the changes of blood air and the length of stay after-operation（P>0.05）. Conclusion Carbon dioxide insufflation can reduce the clinical symptoms and intraoperative， postoperative complications in endoscopic submucosal dissection.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection； Carbon dioxide insufflations； Complications

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療消化道黏膜早期病變及黏膜下腫物逐漸被愈來愈多地應(yīng)用于臨床，并取得了良好療效。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為侵入性手術(shù)，可能發(fā)生消化道穿孔，并有可能引起氣胸、氣腹、縱隔氣腫等并發(fā)癥，甚至需要外科手術(shù)治療，從而延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，引起醫(yī)患矛盾。由于二氧化碳在細(xì)胞間彌散快，能很快通過呼吸系統(tǒng)排出體外，二氧化碳灌注系統(tǒng)已逐漸應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2011年5月～2013年3月期間內(nèi)鏡黏膜下治療的97例住院患者，其中男53例，女44例。年齡24～61歲，平均（49±5）歲，隨機(jī)分為空氣灌注組41例和二氧化碳灌注組56例，所有患者經(jīng)胃鏡及超聲內(nèi)鏡診斷病變的位置、來源及累及層次。患者術(shù)前簽署治療同意書，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和其可能獲得的益處。

1.2方法

1.2.1儀器 高頻電切裝置（E-RBE ICC-200）及氬離子凝固器（APC 300），EU-M 30內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，Olymps GIFQ-260J胃鏡及相關(guān)附件，包括NM-4L-1注射針、KD-10Q-1針型刀、FD-1U-1熱活檢鉗、HX-610-135鈦夾，二氧化碳（CO2）氣體灌注系統(tǒng)，ESD治療過程中鏡頭端附加透明帽。endprint

1.2.2 方法 患者術(shù)前禁食10 h以上，術(shù)前在麻醉科協(xié)助下行全身麻醉，常規(guī)對患者行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及心電圖。待麻醉完全后，用針型刀或氬氣刀在病灶黏膜外緣5 mm進(jìn)行標(biāo)記，在病灶黏膜外緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)約2 mL，使黏膜層與肌層分離，病灶抬舉。鉤形電刀在病灶下緣切開一點(diǎn)，鉤形電刀或者IT刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外緣切開黏膜，并逐步剝離黏膜。剝離過程中反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，并通過二氧化碳灌注系統(tǒng)充入二氧化碳?xì)怏w（CO2流量控制在1.5 L/min），以保持胃腔充盈，并使黏膜層與肌層分離，胃鏡加上透明帽對剝離黏膜層與肌層有支撐作用。隨時(shí)電凝止血保持視野清晰。病灶剝離后創(chuàng)面用氬氣刀或熱活檢鉗燒灼處理，必要時(shí)金屬夾夾閉創(chuàng)面。對于操作困難、多點(diǎn)病灶或者有殘留的病灶根據(jù)需要采用透明帽輔助分片EMR切除。病變組織用formalin液固定送病理檢查。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，從病灶邊緣標(biāo)記開始計(jì)時(shí)到術(shù)后為止。統(tǒng)計(jì)一次性完整切除率和術(shù)中穿孔例數(shù)。待患者蘇醒后，記錄兩組患者術(shù)后腹脹、腹痛的癥狀。

1.2.4 術(shù)后處理 給予禁食24～48 h，常規(guī)補(bǔ)液，應(yīng)用質(zhì)子泵抑酸，必要時(shí)加用止血藥物及抗菌藥物，觀察體征，有無皮下氣腫，術(shù)后行X線檢查，了解有無縱隔氣腫或膈下游離氣體。統(tǒng)計(jì)皮下氣腫、縱隔氣腫或氣腹消退時(shí)間及患者住院天數(shù)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后腹脹、腹痛發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變部位總數(shù)分布

食管共22例，賁門3例，胃底16例，胃體9例，胃角4例，胃竇部41例，十二指腸2例，各個(gè)部位腫物分類見表1。其中胃竇部病變占42.3%，經(jīng)超聲內(nèi)鏡及病理證實(shí)，胃竇部黏膜下腫物常見的是移位胰腺[1]，食管黏膜下腫物常見于平滑肌瘤15例（占15.5%）。空氣灌注組和CO2灌注組例數(shù)分別為41例和56例。

表1 兩組黏膜下腫物發(fā)生部位比較

2.2 穿孔情況

一次性完整切除標(biāo)本空氣灌注組和CO2灌注組分別是90.2%和91.1%，有4例出現(xiàn)了穿孔（占4.12%）。其中穿孔部位：食管1例，胃底2例，胃體1例，空氣灌注組穿孔部位在食管，余穿孔為CO2灌注組，穿孔后均用鈦夾夾閉創(chuàng)面，術(shù)后給予禁食及補(bǔ)液治療，并給予質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用，必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。其中1例患者出現(xiàn)了低熱，三天后恢復(fù)正常。1例食管穿孔后出現(xiàn)頸部皮下氣腫，曾短暫出現(xiàn)胸悶，經(jīng)治療并逐漸頸部氣腫吸收，胸悶消失；胃部穿孔3例術(shù)后立位腹平片示膈下少量游離氣體，未出現(xiàn)明顯氣腹、氣胸。CO2灌注組3例穿孔病人術(shù)后恢復(fù)較快，未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等其它并發(fā)癥。

2.3 手術(shù)時(shí)間

空氣灌注組和CO2灌注組分別為（72.07±7.38）min和（75.00±7.57）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛及發(fā)生氣腫情況

空氣灌注組術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀及發(fā)生各種氣腫分別是17例（41.5%）和13例（31.7%），CO2灌注組均為6例（10.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；空氣灌注組和CO2灌注組各種氣腫消退天數(shù)分別為（5.4±1.0）d和（4.4±1.0）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；空氣灌注組和CO2灌注組患者平均住院天數(shù)分別為（8.2±1.1）d和（8.6±1.0）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.5 血?dú)庾兓?/p>

空氣灌注組和CO2灌注組術(shù)前、術(shù)后血?dú)飧鱾€(gè)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

EMR被應(yīng)用于早期的黏膜病變，是對黏膜表淺病變的一種治療手段[2]，其優(yōu)勢在于操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，不足在于切除病灶的范圍及深度有限，難以完整切除直徑超過3 cm的病變，尤其黏膜下病變。ESD的優(yōu)勢在于對較大的病灶能實(shí)現(xiàn)整塊切除，并提供完整的病理學(xué)診斷資料，是一種治療上消化道病變的安全有效的方法[3]。但也帶來一些并發(fā)癥，主要是出血和穿孔，尤其是對于侵及壁消化道第四層的病變。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，超聲內(nèi)鏡（EUS）可清晰顯示消化道壁的5層結(jié)構(gòu)及壁外情況，因此EUS可比較容易地確定病變部位，顯示病變的大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲、邊界、起源以及病灶與周圍血管關(guān)系等信息，因此超聲內(nèi)鏡能對消化道隆起性病變進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位及初步定性診斷，是診斷黏膜下腫物的最有效手段[4]，同時(shí)也為ESD治療黏膜下腫物提供可靠依據(jù)[5，6]。ESD可以對黏膜下層病變進(jìn)行剝離切除，甚至可以切除固有肌層的病變。但也帶來了一些并發(fā)癥，主要是出血和穿孔。本研究中穿孔4例（占4.12%），與Gotoda T[7]報(bào)道相似。發(fā)生術(shù)中穿孔與病變的部位、面積和病灶的深度以及切除深度、面積、視野暴露程度有關(guān)。因此，嚴(yán)格掌握ESD的適應(yīng)證，進(jìn)行個(gè)體化治療，有利于降低穿孔的發(fā)生。ESD治療上消化道黏膜及黏膜下病變安全、有效，術(shù)前嚴(yán)格評估及術(shù)中對切除范圍及深度嚴(yán)密把握對減少病灶殘留和病變復(fù)發(fā)、降低并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要[8]。

穿孔是ESD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，及時(shí)通過鈦夾夾閉，術(shù)后禁食、抗生素應(yīng)用等，一般可避免外科修補(bǔ)手術(shù)[9]。但是，一些患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔，術(shù)后行X線檢查，可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫或膈下氣腫，患者一般無咳嗽、胸悶等癥狀，偶有發(fā)熱癥狀，可能ESD時(shí)，暴露肌層，使氣體通過肌纖維間隙和肌間隙進(jìn)入縱隔，從而引起氣腫[10]。ESD時(shí)，通常用空氣作為充氣介質(zhì)，有利于充分顯示食道及胃腔，有利于消化道黏膜的觀察及病變部位的內(nèi)鏡下治療，但由于空氣不易被胃腸道黏膜吸收，持續(xù)的胃腸道擴(kuò)張易引起一些并發(fā)癥，如腹脹、腹痛、穿孔、空氣栓塞等，也易引起患者的不適和恐懼，不利于ESD 治療，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)ESD易引起穿孔，空氣可通過穿孔部位不斷漏出，導(dǎo)致氣胸、氣腹、縱隔氣腫等各種并發(fā)癥，因空氣在組織中吸收慢，易引起血流動(dòng)力學(xué)改變，干擾循環(huán)系統(tǒng)，引起各種心律失常，從而加重病情，甚至危及生命。應(yīng)用CO2作為充氣媒介，可減少術(shù)后患者的腹脹、腹痛，減少ESD術(shù)后創(chuàng)面的裂開和出血，減少術(shù)后穿孔的機(jī)會(huì)，即使術(shù)中有穿孔，引起的氣胸、氣腹、縱隔氣腫等各種癥狀也不嚴(yán)重，不需特殊處理即可吸收，因CO2屬于脂溶性物質(zhì)，有很好的血液和組織可溶性，組織穿透力強(qiáng)，擴(kuò)散較空氣迅速，可以很快通過細(xì)胞膜進(jìn)入血液，并經(jīng)呼吸排除體外。本研究顯示，CO2灌注組較空氣灌注組能減少術(shù)中、術(shù)后腹脹和腹痛癥狀，減少穿孔后引起的氣胸、氣腹、縱隔氣腫等并發(fā)癥，同時(shí)不會(huì)引起二氧化碳潴留。因此，在ESD術(shù)中應(yīng)用CO2作為充氣媒介，可明顯減少ESD術(shù)中和術(shù)后的各種并發(fā)癥，是一種安全有效的充氣介質(zhì)。endprint

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-05-04）endprint

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（收稿日期：2014-05-04）endprint