早期CRRT干預(yù)對(duì)重癥肺炎患者肺保護(hù)作用的臨床觀察

虞瑜+沙芬芳+周相蓮+林孟相

[摘要] 目的 觀察早期CRRT干預(yù)對(duì)重癥肺炎患者肺的保護(hù)作用。方法 將52例重癥肺炎患者隨機(jī)均分為CRRT組和對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)抗感染對(duì)癥支持治療，CRRT組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加早期CRRT治療，記錄兩組患者治療前及治療后1 d、3 d、7 d動(dòng)脈血PH值、氧飽和度（SaO2）、氣道平臺(tái)壓力值、血清炎癥介質(zhì)白介素6（IL-6）及血漿降鈣素原（PCT）數(shù)值，并統(tǒng)計(jì)分析治療的有效率。 結(jié)果 CRRT組患者治療后1 d、3 d和7 d的血清IL-6及PCT均較對(duì)照組明顯降低（P<0.05），CRRT組治療后3 d和7 d的動(dòng)脈血SaO2、氣道平臺(tái)壓力值較對(duì)照組明顯改善（P<0.05），兩組動(dòng)脈血?dú)釶H值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組治療后上述指標(biāo)均較治療前明顯改善（P<0.05）；CRRT組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期CRRT干預(yù)能有效減輕重癥肺炎患者肺損傷，加強(qiáng)肺保護(hù)，是一種有效的輔助治療措施，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] CRRT；重癥肺炎；肺保護(hù)；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1；R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）31-0141-03

Clinical observation and assessment analysis of early continuous renal replacement treatment （CRRT） for severe pneumonia

YU Yu SHA Fenfang ZHOU Xianglian LIN Mengxiang

Department of Intensive Care Unit， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of early continuous renal replacement treatment （CRRT） for severe pneumonia. Methods Fifty-two cases of patients with severe pneumonia were included in this research， they were randomly divided into two groups（each n=26）， control group was treated with conventional anti infection and supportive treatmen， while the CRRT group was further treated by early CRRT. the arterial blood pH， oxygen saturation（SaO2）， plateau airway pressure， serum cytokine interleukin 6（IL-6） and plasma procalcitonin （PCT） at different time points，meanwhile the treatment efficiency was statistical analyed. Results The serum IL-6 and PCT in CRRT group were lower than in the control group at 1 d， 3 d and 7 d after treatment （P<0.05）； The SaO2 and airway plateau pressure in CRRT group were more improved than in the control group at 3 d and 7 d after treatment （P<0.05）， but the arterial blood gas PH value showed no significant difference （P>0.05）； All these indicators were improved significantly after treatment （P<0.05）； In addition the total effective rate in CRRT group was higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Early CRRT intervention can effectively reduce the lung injury in patients with severe pneumonia， it is an effectively adjuvant method in rescuing severe pneumonia， which could bring out satisfactory outcome.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Severe pneumonia； Pulmonary protection； Clinical efficacy

重癥肺炎是指除了肺炎常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床上常見(jiàn)的一種重癥疾病，雖然目前抗感染力度不斷加強(qiáng)，但死亡率仍較高[1]，即使生存下來(lái)的部分患者后期亦有可能出現(xiàn)肺纖維化等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是近些年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的血液凈化新技術(shù)，該技術(shù)能不斷清除循環(huán)中存在的毒素，有效進(jìn)行體內(nèi)液體管理，有利于重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[2]。本研究觀察早期CRRT治療對(duì)重癥肺炎患者肺的保護(hù)作用，并初步探討其機(jī)制。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2011 年1 月～2012 年12 月收治的52例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）制定的有關(guān)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重臟器功能障礙、合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌等疾病及入院24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院患者。52例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，CRRT組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加早期CRRT治療。對(duì)照組26例，男12例，女14例，年齡47～75歲，平均（58.62±9.34）歲；CRRT組26例，男13 例，女13 例，年齡45～76歲，平均（56.96±10.55）歲。兩組病例在年齡、性別、病情等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)抗感染、化痰、機(jī)械通氣及全身支持等對(duì)癥處理，CRRT 組入科時(shí)除給予常規(guī)治療外，均采用Sledinger技術(shù)行中心靜脈置管建立血管通路，頸內(nèi)靜脈置管為主，其次為股靜脈置管。采用百特Accura CRRT機(jī)器，配套的HF1200管道和濾器（面積1.2 m2，HF1200 聚砜膜）。置換液配方參照南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，根據(jù)病人內(nèi)環(huán)境做適當(dāng)調(diào)整。模式均采用連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)（CVVH）方法，單次治療時(shí)間約為（21.79±6.41）h，每天保證行CRRT治療，總治療時(shí)間為（9.58±2.47）d。采用普通肝素抗凝，有出血傾向病人使用無(wú)肝素抗凝。

1.3 觀察項(xiàng)目及功能評(píng)估

記錄兩組患者治療前及治療后1 d、3 d、7 d動(dòng)脈血PH值、血氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）、氣道平臺(tái)壓力值數(shù)值；同時(shí)在上述這四個(gè)時(shí)間點(diǎn)取靜脈血2 mL抗凝后送實(shí)驗(yàn)室，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血漿降鈣素原（PCT）數(shù)值；采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（美國(guó)Chemicon公司），嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)操作。依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]對(duì)兩組患者療效進(jìn)行判定，療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效4級(jí)，痊愈指癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均恢復(fù)正常；顯效指病情明顯好轉(zhuǎn)，但以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；進(jìn)步：指用藥后病情有好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無(wú)效：指用藥后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重。痊愈和顯效計(jì)算總有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，多因素之間交互作用采用析因方差分析，兩組間同一時(shí)間點(diǎn)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后動(dòng)脈血?dú)庵饕笜?biāo)數(shù)值、氣道平臺(tái)壓變化

經(jīng)初步析因方差分析，CRRT組與對(duì)照組的動(dòng)脈血的PaO2、SaO2、氣道平臺(tái)壓力值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在不同時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)不同（P均<0.05）；CRRT組在治療前及后第1天的動(dòng)脈血PaO2、SaO2、氣道平臺(tái)壓力值較對(duì)照組無(wú)顯著差異（P>0.05），治療后第3天開(kāi)始較對(duì)照組明顯改善（P<0.05），但兩組動(dòng)脈血?dú)釶H值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組治療后上述指標(biāo)均較治療前明顯改善（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 治療前后血清IL-6 、PCT水平變化

經(jīng)初步析因方差分析，CRRT組與對(duì)照組的血清IL-6 、PCT水平之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在不用時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)不同（P均<0.05）；治療前兩組之間比較沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），CRRT組患者治療后1 d、3 d和7 d的血清IL-6及PCT均較對(duì)照組明顯降低（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸

CRRT組治療總有效率為88.46%，對(duì)照組為69.24%，CRRT組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

重癥肺炎病情危重，進(jìn)展迅速，若感染控制不佳，將導(dǎo)致多器官功能障礙，病死率高，醫(yī)療費(fèi)用巨大，抗感染、呼吸機(jī)支持治療是本病的常規(guī)治療重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外的研究皆已證實(shí)[5]，重癥肺炎存在嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，體內(nèi)堆積了大量的代謝產(chǎn)物和過(guò)度表達(dá)的細(xì)胞因子，如中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素-1、6、10及腫瘤壞死因子等[6]，并且由于毛細(xì)血管通透性增加，存在全身性水腫的現(xiàn)象，液體管理難度較大，這些都大大增加了治療的難度。針對(duì)重癥肺炎的病理生理特點(diǎn)，我們?cè)缙诼?lián)合應(yīng)用CRRT治療，取得了良好的效果。

CRRT是近些年發(fā)展較快的一種新的血液凈化方法，其功能已從最初的替代腎臟治療擴(kuò)展到各個(gè)專(zhuān)業(yè)，如全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、MODS等[7]，是當(dāng)今治療危重癥的主要措施之一。它可以通過(guò)濾器的吸附作用清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，改善全身炎癥反應(yīng)的過(guò)程。多項(xiàng)研究已表明，炎癥的清除可降低全身炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定生命體征[8，9]。本研究中，CRRT組血清IL-6及感染指標(biāo)PCT均較對(duì)照組明顯降低，且總有效率明顯高于對(duì)照組，這直接證實(shí)了CRRT對(duì)于炎癥的清除作用，并且對(duì)于改善疾病的預(yù)后有良好的效果。

CRRT的另外重要功能之一就是糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。我們所研究的病例治療前均存在不同程度的酸中毒，治療后動(dòng)脈PH值均較前有所改善，CRRT治療后3 d與7 d動(dòng)脈血PaO2和SaO2較對(duì)照組均顯著改善。此外CRRT可以清除體內(nèi)多余的水分、內(nèi)毒素和代謝廢物，減輕肺間質(zhì)水腫和炎癥反應(yīng)，改善換氣功能，本研究中的CRRT組治療后氣道平臺(tái)壓較對(duì)照組明顯改善，這些都表明經(jīng)過(guò)CRRT治療后，肺的通氣功能及水腫順應(yīng)性等方面均明顯改善。

綜上所述，本研究提示早期CRRT干預(yù)對(duì)重癥肺炎的療效是確切的，它具有清除毒素、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子、降低全身炎癥反應(yīng)的作用，并具有調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用；臨床上我們應(yīng)早期診斷，通過(guò)基礎(chǔ)病因治療聯(lián)合CRRT干預(yù)更好地達(dá)到控制病情、改善預(yù)后的目的。endprint

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[9] Van Asperen Y，Brand PL，Bekhof J. Reliability of the fluid balance in neonates[J]. Acta Paediatr，2012，101（5）：479-483.

（收稿日期：2014-05-13）endprint

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（收稿日期：2014-05-13）endprint