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    內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在治療早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用

    2016-12-21 16:34周智誠黃神安付唆林
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年27期
    關(guān)鍵詞:早期胃癌癌前病變并發(fā)癥

    周智誠++黃神安++付唆林

    [摘要] 目的 研究使用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變的臨床效果。 方法 將我院收治的40例早期胃癌及癌前病變的患者按其意愿分為對照組和試驗組,分別采用常規(guī)外科開放手術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)實施治療。觀察兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)期間實際出血量、住院期間總費用、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后隨訪。 結(jié)果 試驗組患者的手術(shù)時間、手術(shù)期間實際出血量、住院期間總費用明顯少于對照組;而試驗組患者術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥也明顯少于對照組。術(shù)后隨訪半年兩組患者均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變臨床效果非常顯著。

    [關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù);早期胃癌;癌前病變;并發(fā)癥

    [中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)27-0087-04

    胃癌是我國常見的惡性腫瘤,早期胃癌多無特異性癥狀,當(dāng)臨床癥狀明顯時,病變已屬晚期,其在癌癥的死因中居2位[1]。手術(shù)切除是治療早期胃癌的基本手段。早期胃癌漏診率高,到發(fā)現(xiàn)時已有轉(zhuǎn)移,手術(shù)效果差,術(shù)后5年生存率約25%[2],所以必須加強早癌的篩查。目前,胃鏡結(jié)合病理組織學(xué)檢查是診斷早期胃癌的有效手段。

    本研究將系統(tǒng)全面地分析、歸納在我院診治的早期胃癌及癌前病變患者內(nèi)鏡下的治療,以及患者的愈后、治療費用、局部淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移、復(fù)查內(nèi)鏡下表現(xiàn)等,為臨床上治療該類疾病提供幫助和參考?,F(xiàn)報道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2010年6月1日~2015年2月28日我院收治的40例早期胃癌或癌前病變患者。與患者及家屬交待行ESD或普外科手術(shù)治療的優(yōu)缺點,按照患者意愿分為兩組,對照組行外科手術(shù)治療,試驗組行內(nèi)鏡下ESD治療。對照組21例患者中男11例、女10例;患者年齡26~81歲,平均(52.8±2.6)歲;體重45~81 kg,平均(54.4±0.6)kg;胃鏡活檢病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變9例,早期胃癌12例。試驗組19例患者中男9例、女10例,患者年齡25~79歲,平均(51.6±2.7)歲,體重43~79 kg,平均(53.9±0.7)kg;胃鏡活檢病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變11例,早期胃癌8例。兩組患者一般資料組間無顯著差異(P>0.05)。試驗組患者如ESD術(shù)后,標(biāo)本病理邊緣陽性,則追加外科手術(shù)。

    病例入選標(biāo)準(zhǔn):①患者胃鏡活檢病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌;②各主要臟器功能表現(xiàn)良好;③患者及家屬自愿參與,自由入組。

    1.2方法

    1.2.1 器械 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)所需要器械:富士胃鏡、海博刀系統(tǒng)、富士雙腔鏡、超聲小探頭(Olympus UM-3R)、注射針、和諧夾、波士頓大鈦夾、IT刀、Hook 刀、透明帽等。普外科開放手術(shù)所需外科常用器械:手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、手術(shù)鑷、持針鉗、牽引鉤、縫針、縫線、高頻電刀等。

    1.2.2 術(shù)前 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)+血型、PT,評估心肺功能,完善胸部、全腹部CT排外其他臟器轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)行超聲胃鏡檢查,所有病灶在黏膜層或黏膜肌層,抬舉征陽性。ESD前,充分告知患者及家屬內(nèi)鏡下治療的優(yōu)點以及并發(fā)癥。所有患者均在插管下麻醉進行。

    普外科開放手術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢并經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為早期胃癌,有手術(shù)治療適應(yīng)證,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者;無法耐受手術(shù)治療者;存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。

    1.2.3 步驟 (1)ESD過程:①標(biāo)記;②黏膜下注射:若病變侵犯到黏膜下層,則病變抬舉征陰性,應(yīng)停止ESD術(shù),重新選擇普外科手術(shù);③切開病變外側(cè)緣黏膜;④剝離病變;⑤創(chuàng)面處理;⑥標(biāo)本處理:確定病變性質(zhì)和病灶切緣及基底有無病變累及。(2)普外科開放手術(shù)過程:患者取仰臥位,于全麻下進行手術(shù)治療。手術(shù)切口選擇腹部正中線,逐層分離腹腔內(nèi)組織,充分暴露胃部組織,完成胃部相關(guān)動靜脈血管結(jié)扎。將胃癌進行成功切除,并完成胃周圍淋巴結(jié)清掃。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)期間實際出血量、住院期間總費用、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥;(2)術(shù)后1個月、3個月、半年復(fù)查胃鏡,觀察患者病灶胃鏡下表現(xiàn),是否有復(fù)發(fā)還是殘留。如無復(fù)發(fā)及殘留,以后每半年復(fù)查一次胃鏡;(3)術(shù)后半年復(fù)查胸部、全腹部CT,比較兩組患者的局部淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)期間實際出血量、住院期間總費用、術(shù)后恢復(fù)時間比較

    對照組常規(guī)開放外科手術(shù)操作實施時間(88.21±8.67)min,手術(shù)期間出血量達(dá)(178.32±16.39) mL;試驗組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作實施時間為(56.25±6.37) min,手術(shù)期間出血量達(dá)到(24.52±6.32)mL,兩項指標(biāo)數(shù)據(jù)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組常規(guī)開放外科住院期間總費用(2.73±1.01)萬元,術(shù)后恢復(fù)時間(6.23±2.45)d;試驗組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)住院期間總費用(1.23±0.22)萬元,術(shù)后恢復(fù)時間(2.56±1.07)d,兩項指標(biāo)數(shù)據(jù)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

    對照組常規(guī)普外科開放手術(shù)中有4例發(fā)生并發(fā)癥,其中出血2例,術(shù)后感染2例,發(fā)生率達(dá)19.0%(4/21);行ESD患者術(shù)后有2例患者出現(xiàn)大出血,經(jīng)過胃鏡下止血及輸血糾正貧血后血止,發(fā)生率達(dá)10.5%(2/19)。兩組組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.685,P<0.05)。

    2.3 兩組術(shù)后復(fù)查及隨訪情況

    對照組21例患者均手術(shù)成功。試驗組19例患者ESD術(shù)前病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變11例,早期胃癌8例。ESD術(shù)后整塊組織病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變7例,其余黏膜內(nèi)癌11例、黏膜下淺層癌1例(基底切緣陽性)。對1例黏膜下淺層癌及基底切緣陽性的患者追加外科手術(shù),外科術(shù)后大體標(biāo)本均未見癌細(xì)胞及脈管轉(zhuǎn)移。40例患者均經(jīng)內(nèi)鏡隨訪,術(shù)后1個月、3個月、半年患者內(nèi)鏡下均未見復(fù)發(fā)。圖1、2為其中2例患者檢查及ESD診治過程。40例患者術(shù)后半年均復(fù)查胸部、全腹部CT,均未見局部淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移。

    3討論

    早期胃癌是指癌組織浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層,不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中國是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一,發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平兩倍多。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高,發(fā)病的高峰年齡在50~80歲,但已呈年輕化趨勢。

    胃的癌前病變是指一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化,即胃黏膜的異型增生和腸上皮化生。胃黏膜癌腫是一個多步驟癌變的過程,即慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌,在此期間出現(xiàn)的病變稱之為癌前病變。對于重度的異型增生,必須及時處理,盡早治療。

    2000年國際癌癥研究機構(gòu)對于癌前病變統(tǒng)一以“上皮內(nèi)瘤變”命名[3]。上皮內(nèi)瘤變分為兩級,即低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變。低級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃黏膜輕度和中度異型增生,臨床隨訪研究顯示部分低級別上皮內(nèi)瘤變是可逆的,經(jīng)積極合理的治療,可以逆轉(zhuǎn)。高級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃黏膜重度異型增生和原位癌。

    內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是一種內(nèi)鏡下治療新技術(shù)。它具有可切除完整病灶[4]、提供完整病理診斷材料及預(yù)防復(fù)發(fā)等優(yōu)點[5],較EMR相比可以顯著減少病灶的殘余率。胃高級別上皮內(nèi)瘤變可選擇行 ESD 治療[6],術(shù)后創(chuàng)傷少,有完整標(biāo)本,可以及時發(fā)現(xiàn)早癌,能阻止胃癌的發(fā)生及發(fā)展。

    ESD技術(shù)現(xiàn)已在日本等[7]國家廣泛應(yīng)用,在我國一些大型醫(yī)院開展較多。ESD可以一次性完整切除病灶[8],深度可以到達(dá)固有肌層,故可以提供準(zhǔn)確的病理分期。此項技術(shù)在我國有著極大的發(fā)展空間,已經(jīng)用于切除消化道早期腫瘤[9]及類癌、巨大息肉等。ESD一般在三甲醫(yī)院實施,是內(nèi)鏡下三級手術(shù),一般由副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)師操作,主要是由于此技術(shù)需要熟練掌握內(nèi)鏡及相關(guān)器械[10],能熟練處理出血、穿孔等并發(fā)癥,這些制約ESD技術(shù)廣泛開展[11]。ESD 術(shù)后要對完整切除的標(biāo)本進行評估[12],看切緣是否干凈,必要時行普外科手術(shù)治療。

    外科手術(shù)治療以前被認(rèn)為是早期胃癌的首選治療方法,黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的外科根治術(shù)后5年生存率高達(dá)99%、96%,但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別高達(dá)43%和6.5%[13],手術(shù)后常感反酸、燒心、惡心等癥狀,患者生存質(zhì)量明顯下降,生活質(zhì)量與進展期胃癌相似[14],手術(shù)并不能提高患者的生存質(zhì)量。而且普外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、費用高。

    ESD治療早期胃癌的適應(yīng)證為[15]:不論病變大小,無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌;腫瘤直徑≤30 mm,合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌;腫瘤直徑≤30 mm,無合并潰瘍存在的分化型 sm1 黏膜下癌;腫瘤直徑≤20 mm,無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌;大于20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變;EMR 術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。

    隨著社會的進步,人們對治療后生活質(zhì)量的要求也在不斷提高,ESD的發(fā)展為更多患者提供了另一種治療選擇[16],顯著減少醫(yī)療費用及醫(yī)療資源的浪費。ESD可以避免不必要的過度手術(shù)治療[17],減少治療費用以及手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥[18],對我國的衛(wèi)生防治工作意義重大,對患者的健康及我國有限的醫(yī)療資源均有重要意義。

    本文研究結(jié)果也顯示:ESD能完全切除早期胃癌及癌前病變,而且能顯著減少患者的醫(yī)療費用。ESD術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥,而且保存了患者的正常胃腔,術(shù)后患者無特殊不適,隨訪無復(fù)發(fā)。由此可見,ESD必將成為治療早期胃癌及癌前病變的一種新的、有效的微創(chuàng)手段。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2016-07-12)

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