圍手術(shù)期老年患者衰弱測(cè)評(píng)與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究進(jìn)展

[摘要]"圍手術(shù)期老年患者的衰弱狀態(tài)與術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative"cognitive"dysfunction，POCD）是外科與老年醫(yī)學(xué)中的重要議題，備受關(guān)注。衰弱作為術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可通過(guò)評(píng)估工具在術(shù)前識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)局。POCD常見(jiàn)于老年患者，對(duì)衰弱者影響尤為顯著。但對(duì)衰弱評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化、POCD診斷及患者長(zhǎng)期預(yù)后等仍需深入研究。應(yīng)優(yōu)化衰弱評(píng)估、統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、深化機(jī)制研究，強(qiáng)化個(gè)性化管理，改善術(shù)后認(rèn)知功能和預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]"老年患者；圍手術(shù)期；衰弱測(cè)評(píng)；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R592；R619""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.026

當(dāng)今全球人口老齡化趨勢(shì)日益加劇，導(dǎo)致老年患者在外科手術(shù)中的占比顯著上升。老年患者常伴隨多種慢性疾病和功能衰退，使其在圍手術(shù)期面臨更高的風(fēng)險(xiǎn)。衰弱不僅是評(píng)估老年患者生理儲(chǔ)備能力和手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，涉及體力、認(rèn)知、情感和社會(huì)功能的全面衰退，被視為術(shù)后并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間、術(shù)后功能下降及術(shù)后死亡率增加的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。因此，在圍手術(shù)期對(duì)老年患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)、制定個(gè)性化的圍手術(shù)期管理策略具有重要意義。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative"cognitive"dysfunction，POCD）是老年患者在圍手術(shù)期中常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后認(rèn)知功能的急性或慢性下降，包括記憶力、注意力、語(yǔ)言能力和執(zhí)行功能等障礙[2]。POCD不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還可導(dǎo)致長(zhǎng)期功能衰退和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。由于老年患者基礎(chǔ)認(rèn)知功能下降和大腦結(jié)構(gòu)改變的特點(diǎn)，其更易發(fā)生POCD，尤其在衰弱狀態(tài)下風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，探討衰弱與POCD之間的關(guān)系及其在圍手術(shù)期管理中的臨床意義，具有重要的研究?jī)r(jià)值。

1""衰弱評(píng)估在圍手術(shù)期老年患者中的應(yīng)用與優(yōu)化

1.1""衰弱的定義與多維度評(píng)估方法

衰弱作為一種與年齡緊密相關(guān)的綜合征，其特征在于多系統(tǒng)功能的逐步衰退，導(dǎo)致個(gè)體對(duì)外界應(yīng)激的耐受性降低。衰弱的核心特征包括身體功能下降、肌肉力量減弱、營(yíng)養(yǎng)不良、耐力減退及活動(dòng)能力喪失[3]。當(dāng)前，F(xiàn)ried衰弱表型量表、臨床衰弱量表（clinical"frailty"scale，CFS）、老年綜合評(píng)估（comprehensivegeriatric"assessment，CGA）、埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton"frail"scale，EFS）及衰弱指數(shù)（frailty"index，F(xiàn)I）等評(píng)估工具通過(guò)整合多重健康指標(biāo)，為患者提供量化衰弱程度的依據(jù)[4]。

1.2""衰弱評(píng)估工具在圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用策略

1.2.1""術(shù)前階段：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與個(gè)性化管理""術(shù)前，衰弱評(píng)估工具的應(yīng)用有助于醫(yī)生精準(zhǔn)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，并制定個(gè)性化的圍手術(shù)期管理策略。如Fried衰弱表型量表或CFS評(píng)分可識(shí)別衰弱或前衰弱狀態(tài)的老年患者，這些患者通常手術(shù)耐受性差，術(shù)后恢復(fù)緩慢[5]。早期識(shí)別有助于對(duì)患者采取營(yíng)養(yǎng)支持、肌肉強(qiáng)化等干預(yù)措施，從而改善術(shù)后結(jié)局。此外，衰弱評(píng)估還有助于醫(yī)生對(duì)手術(shù)做出恰當(dāng)決策，避免對(duì)高度衰弱患者實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)[6]。

1.2.2""術(shù)后階段：術(shù)后預(yù)測(cè)與制訂康復(fù)計(jì)劃""術(shù)后，衰弱評(píng)估同樣發(fā)揮重要作用。研究表明衰弱狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間、再入院率及術(shù)后死亡率顯著相關(guān)[7-9]。使用衰弱評(píng)估工具可識(shí)別需更長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間或需額外護(hù)理的患者，并制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃。如Fried衰弱表型量表評(píng)分較高的患者術(shù)后恢復(fù)較慢，更易出現(xiàn)術(shù)后譫妄、感染等并發(fā)癥[10]。通過(guò)早期識(shí)別，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)和干預(yù)，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

2""圍手術(shù)期老年患者衰弱評(píng)估的價(jià)值與工具分析

2.1""衰弱評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥與死亡率的價(jià)值

研究證實(shí)衰弱狀態(tài)顯著增加圍手術(shù)期老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，衰弱狀態(tài)與POCD發(fā)生率增加有關(guān)。一項(xiàng)基于美國(guó)老年手術(shù)患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)衰弱患者較非衰弱患者更易出現(xiàn)術(shù)后感染、心血管事件和呼吸衰竭等并發(fā)癥[11]。黃燦等[12]通過(guò)回顧性研究統(tǒng)計(jì)1083例老年口腔鱗癌患者接受腫瘤切除與皮瓣重建術(shù)后的短期并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)改良的5項(xiàng)衰弱評(píng)估工具評(píng)分與患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

研究顯示衰弱狀態(tài)可顯著增加老年患者的短期和長(zhǎng)期死亡率。一項(xiàng)基于大型手術(shù)患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析表明，衰弱患者術(shù)后30d、90d及1年的死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于非衰弱患者[13]。Fried衰弱表型量表和CFS評(píng)分在預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率方面表現(xiàn)尤為突出。一項(xiàng)針對(duì)老年髖部骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)CFS評(píng)分每增加一級(jí)，患者術(shù)后30d的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約20%[14]。以上研究表明，衰弱評(píng)估可有效預(yù)測(cè)圍手術(shù)期老年患者的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，為術(shù)前決策和術(shù)后管理提供科學(xué)依據(jù)。

2.2""不同評(píng)估工具的優(yōu)缺點(diǎn)與臨床適用性探討

衰弱評(píng)估工具的選擇對(duì)術(shù)前決策和術(shù)后管理至關(guān)重要。當(dāng)前常用的評(píng)估工具各具特色，適用于不同的臨床情況。Fried衰弱表型量表通過(guò)5個(gè)體征簡(jiǎn)便評(píng)估患者的體力衰弱，適用于大型外科手術(shù)的初步篩查，但局限在體力維度[15]。CFS基于患者日常生活能力，覆蓋健康狀態(tài)的9個(gè)等級(jí)，簡(jiǎn)便易用，適合日常臨床快速評(píng)估，但評(píng)分結(jié)果很大程度上取決于評(píng)估人員的主觀標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論可能存在一定差異。因此，許多研究建議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)或引入輔助工具以提高評(píng)分的一致性[16]。CGA是一種多維度工具，全面涵蓋患者的身體、心理狀況和社會(huì)狀態(tài)，適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者的詳細(xì)評(píng)估和制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，耗時(shí)長(zhǎng)且需多學(xué)科協(xié)作[17]。EFS和FI整合多種健康指標(biāo)，為患者提供定量化的衰弱評(píng)估，適合需深入了解患者健康狀況的復(fù)雜情境[18]。

3""衰弱與POCD的機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)因素及干預(yù)策略

3.1""衰弱與POCD之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制及臨床證據(jù)

POCD是老年患者在圍手術(shù)期中面臨的常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥，表現(xiàn)為手術(shù)后短期或長(zhǎng)期認(rèn)知能力下降，影響包括記憶力、注意力、信息處理速度和執(zhí)行功能等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域[19]。研究表明衰弱狀態(tài)的老年患者更易發(fā)生POCD，兩者之間存在密切關(guān)聯(lián)。

3.1.1""衰弱與POCD的關(guān)聯(lián)機(jī)制""首先，衰弱患者的多系統(tǒng)功能下降，使其圍手術(shù)期壓力的適應(yīng)能力較差，導(dǎo)致術(shù)后更易出現(xiàn)POCD。研究發(fā)現(xiàn)衰弱狀態(tài)是POCD發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素[20]。老年患者的體力、認(rèn)知和情感上的脆弱性可導(dǎo)致術(shù)后大腦功能恢復(fù)不全，引發(fā)或加重POCD。此外，衰弱患者通常伴隨較多合并癥，如心血管疾病、糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良等，這些因素同樣與POCD的發(fā)生密切相關(guān)。衰弱狀態(tài)還可影響患者的免疫功能，使其在術(shù)后更易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加劇認(rèn)知功能的損害。

3.1.2""衰弱與POCD關(guān)聯(lián)的臨床證據(jù)""近年來(lái)研究表明，衰弱與POCD的發(fā)生存在密切相關(guān)性。一項(xiàng)針對(duì)腹腔鏡肝部分切除術(shù)老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前衰弱狀態(tài)的患者術(shù)后POCD發(fā)生率顯著高于非衰弱患者[21]。另一項(xiàng)回顧性研究探討尿毒癥維持性血液透析患者衰弱的影響因素，結(jié)果顯示衰弱組患者的POCD發(fā)生率高于無(wú)衰弱組和衰弱前期組，衰弱前期組的POCD發(fā)生率亦高于無(wú)衰弱組[22]。以上研究表明，在圍手術(shù)期管理中評(píng)估并關(guān)注衰弱狀態(tài)對(duì)預(yù)防POCD至關(guān)重要。

3.2""POCD的相關(guān)研究進(jìn)展與未來(lái)方向

3.2.1""潛在的生物學(xué)機(jī)制""圍手術(shù)期衰弱與POCD之間的關(guān)系可涉及多個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)機(jī)制。①炎癥反應(yīng)：衰弱患者常伴隨慢性低度炎癥狀態(tài)，手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥加重。這種圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng)被視為導(dǎo)致POCD的重要機(jī)制之一。研究表明術(shù)后炎癥標(biāo)志物（C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6等）的升高與認(rèn)知功能的下降密切相關(guān)[23]。②神經(jīng)元損傷與代謝紊亂：衰弱患者的神經(jīng)系統(tǒng)已處于亞臨床的損傷狀態(tài)，手術(shù)和麻醉過(guò)程中可能加重這些損傷。此外，圍手術(shù)期的代謝紊亂，如血糖波動(dòng)、氧合不足等，也可導(dǎo)致神經(jīng)元功能的進(jìn)一步惡化，引發(fā)POCD[24]。③血-腦脊液屏障功能障礙：衰弱狀態(tài)可導(dǎo)致血-腦脊液屏障功能下降，圍手術(shù)期的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步破壞血-腦脊液的完整性，增加有害物質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而引發(fā)POCD[25]。

3.2.2""風(fēng)險(xiǎn)因素""除衰弱本身外，其他風(fēng)險(xiǎn)因素也被證實(shí)與POCD的發(fā)生相關(guān)[26]。①高齡：隨著年齡的增加，POCD的發(fā)生率顯著上升。高齡患者通常伴有不同程度的認(rèn)知功能減退，術(shù)后更易出現(xiàn)POCD[27-28]。②既往認(rèn)知功能減退：術(shù)前存在認(rèn)知功能減退的老年患者，如輕度認(rèn)知障礙，在術(shù)后更易發(fā)展為POCD。③手術(shù)類(lèi)型：某些類(lèi)型的手術(shù)（如心臟手術(shù)、骨科大手術(shù)）對(duì)認(rèn)知功能的影響較大，這與手術(shù)創(chuàng)傷的程度、麻醉時(shí)間和類(lèi)型有關(guān)。④麻醉類(lèi)型：全身麻醉可增加POCD的風(fēng)險(xiǎn)，但這一結(jié)論尚存在爭(zhēng)議。局部或區(qū)域麻醉在某些情況下可能對(duì)認(rèn)知功能影響較小。

3.2.3""個(gè)體化干預(yù)策略""①術(shù)前優(yōu)化：針對(duì)衰弱患者的術(shù)前優(yōu)化策略至關(guān)重要，包括營(yíng)養(yǎng)支持、體能訓(xùn)練和心理干預(yù)等。通過(guò)改善患者的術(shù)前身體狀態(tài)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低POCD的風(fēng)險(xiǎn)[29-30]。②炎癥調(diào)節(jié)：圍手術(shù)期的抗炎治療可有效預(yù)防POCD[31-32]。使用抗炎藥物（如非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素）或通過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如ω-3脂肪酸）調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，已成為研究熱點(diǎn)。③麻醉管理：選擇合適的麻醉方式和藥物，避免過(guò)度麻醉或麻醉藥物的殘留，有助于降低POCD的發(fā)生率。此外，在圍手術(shù)期維持穩(wěn)定的血壓、血糖和氧合水平也是減少POCD發(fā)生的關(guān)鍵措施[33]。④術(shù)后康復(fù)：早期的術(shù)后康復(fù)（包括認(rèn)知訓(xùn)練、體力活動(dòng)和社交互動(dòng)）有助于患者恢復(fù)認(rèn)知功能，減少POCD的長(zhǎng)期影響。

4""小結(jié)與展望

圍手術(shù)期老年患者的衰弱評(píng)估與POCD的關(guān)系已成為臨床研究的熱點(diǎn)。衰弱被證明是影響老年患者手術(shù)預(yù)后、增加并發(fā)癥和死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。多種衰弱評(píng)估工具在術(shù)前和術(shù)后均可有效識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，為個(gè)性化的圍手術(shù)期管理提供依據(jù)。研究表明衰弱狀態(tài)與POCD密切關(guān)聯(lián)。盡管已有大量研究表明衰弱與POCD的關(guān)系及其機(jī)制，但在生物標(biāo)志物識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估工具開(kāi)發(fā)及個(gè)性化干預(yù)策略制定方面仍需進(jìn)一步探索。未來(lái)的研究應(yīng)聚焦于優(yōu)化衰弱評(píng)估工具、統(tǒng)一POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、深入探討其生物學(xué)機(jī)制，并推動(dòng)多學(xué)科合作，以期為老年患者提供更全面和個(gè)性化的圍手術(shù)期管理策略，改善術(shù)后認(rèn)知結(jié)局和生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–20）

（修回日期：2024–11–07）