小兒肺炎喘嗽的中醫(yī)傳統(tǒng)診療思路與實(shí)踐

[摘要]"肺炎喘嗽是小兒常見肺系疾病，中醫(yī)治療該病具有一定優(yōu)勢。當(dāng)今中醫(yī)兒科辨治肺炎喘嗽尚有不足之處，如缺乏臟腑相互關(guān)系、邪氣所在層次不明確等?；诖?，參考?xì)v代典籍，匯總前人辨治該病思路，提煉要點(diǎn)如下：治當(dāng)先明確六氣（風(fēng)寒暑濕燥火）與病象之間的聯(lián)系，次辨五臟關(guān)系，最后分其氣血層次。三者相輔相成、互為印證。

[關(guān)鍵詞]"肺炎喘嗽；六氣；病象；五臟；氣血

[中圖分類號]"R272""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.023

肺炎喘嗽為兒科常見肺系疾病之一，是兒童住院的常見病因，也是5歲以下兒童感染性疾病死亡的首位病因[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺炎（尤其是病毒性肺炎）尚有一定局限，中醫(yī)藥治療該病經(jīng)驗(yàn)豐富、療效確切。當(dāng)今中醫(yī)兒科辨治小兒肺炎喘嗽的常規(guī)思路為初期辨風(fēng)寒、風(fēng)熱，極期辨痰熱、毒熱，后期辨氣虛、陰虛，且應(yīng)區(qū)分輕證、重證，治療以宣肺開閉、化痰平喘為基本法則[2]。其不足在于：本病病位在肺，且風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰熱、毒熱等皆為邪氣性質(zhì)，其中臟腑生克關(guān)系并未指明；其病變層次及虛實(shí)轉(zhuǎn)化尚欠明了，初期、極期、后期的劃分略顯籠統(tǒng)，缺乏更宏觀的視角認(rèn)識疾病的發(fā)生與發(fā)展。小兒病情易虛易實(shí)、易寒易熱，臨床實(shí)際紛繁復(fù)雜，因此只有綜觀全局，才能力求處方盡善盡美。

1""肺炎概述

肺炎有“熱”“咳”“痰”“喘”幾大主癥。“肺炎喘嗽”出自《麻科活人全書·氣促發(fā)喘鼻扇胸高第五十一》[3]“如肺炎喘嗽，以加味瀉白散去人參、甘草主之”。此處借鑒明代萬密齋《幼科指南心法》[4]“胸高氣促肺家炎”，既代表此病病機(jī)為熱，又暗含現(xiàn)代病理學(xué)含義。若肺炎患兒僅有咳嗽一癥，則歸于“咳嗽”“嗽”“咳逆”范疇[5]。嬰兒某些病毒性肺炎易致哮吼癥狀且病情可發(fā)展為哮喘，故與“喘”密不可分[6]?！队卓平疳槨酚涊d“小兒感冒，風(fēng)寒入于肺經(jīng)，遂發(fā)痰喘，喉間齁?，咳嗽不得舒暢，喘急不止，面青漸熱，啼哭驚亂……”[7]；甚至發(fā)展為“馬脾風(fēng)”，重癥出現(xiàn)“暴喘而兼脹滿”[8]。若本病由受寒引起，其正邪相互作用符合從陰化寒、寒郁化熱等六經(jīng)傳變的規(guī)律，也可歸于“傷寒”“傷寒后嗽”范疇[5]。肺炎發(fā)病具時令性、傳染性，常集體發(fā)病，先見發(fā)熱，可由氣分傳入血分，亦屬于“時氣病”“溫病”“太陰風(fēng)溫”范疇[5，"9]。

2""辨治思路

2.1""六氣病象

《黃帝內(nèi)經(jīng)·寶命全形論》記載“人以天地之氣生，四時之法成”[10]。所以疾病與天地間時令、氣候、環(huán)境密切相關(guān)?！缎盒l(wèi)生總微論方》[11]記載“治小兒之法，必明南北稟受之殊，必察土地寒溫之異，不可一同施治，古人最為慎耳”。錢乙尤重臟腑、病象與時令的關(guān)系，如“肝病秋見”“肺病春見”等，并根據(jù)五行生克判斷治療難易與預(yù)后吉兇[12]。

2.1.1""風(fēng)""風(fēng)為百病之長，其性輕揚(yáng)，可致腠理開闔失調(diào)、筋脈肌肉攣急。汪必昌《醫(yī)階辯證》“風(fēng)咳嗽，痰唾稠黏，喉中癢，鼻流清涕”[13]；《諸病源候論》記載“風(fēng)咳，語因咳，言不得竟是也”[5]。凡小兒喉癢、喜清嗓、動易咳甚，或伴目劄肉瞤、癮疹起伏，皆為風(fēng)邪肆虐。其原因與治法：①局部風(fēng)邪偏盛因他處氣血阻塞不通引起者，可以荊芥、防風(fēng)、薄荷、老鸛草、秦艽等風(fēng)藥輕劑開通表里，微散即愈；②小兒肝常有余，脾常不足，因脾氣、肝血虧虛，導(dǎo)致虛風(fēng)內(nèi)動，可參補(bǔ)養(yǎng)氣血于消風(fēng)祛邪中。

2.1.2""火（熱）"nbsp;火性炎上，易犯肺作咳。楊士瀛認(rèn)為“小兒受病，多生于熱”[14]。小兒陽常有余，陰常不足，故病象最易見熱。凡紅腫、疼痛、黃黏、煩躁、血絡(luò)隱隱皆為火熱之象。熱之質(zhì)態(tài)亦有多種，如陽明經(jīng)證熱勢散漫、伏暑濕溫黏膩糾纏、氣虛陰火外實(shí)內(nèi)虛……辨治當(dāng)分三焦及火邪的性質(zhì)：郁火以升麻、牛蒡發(fā)之，實(shí)火以石膏、寒水石清之，濕火以蘆根、滑石流之，痰火以桔梗、天竺黃豁之，毒火以金銀花、野菊花滅之，虛火以黃柏、肉桂收之，伏火以青蒿、鱉甲透之。

2.1.3""濕與燥""濕與燥為一體兩面，津液局部蓄積難以利用則為濕，反之則為燥。濕、燥二者相輔相成，如此處濕則彼處燥、先時濕則后時燥。錢乙[12]認(rèn)識到二者的關(guān)系，故以白術(shù)散治療吐瀉后“精液苦竭，煩渴燥”，方中惟以葛根養(yǎng)津液，以白術(shù)升發(fā)脾氣流通津液，故同樣適用于傷濕濡瀉的患兒。治濕之法，不外乎以風(fēng)藥開通促進(jìn)其輸布，或以利藥自小便導(dǎo)出；治燥之法，除通氣化濕外，也可補(bǔ)津補(bǔ)血直接潤燥。但值得注意的是，某些“濕象”并非本質(zhì)在“濕”，不得從“濕”論治?！端貑栃C(jī)原病式》[15]記載“如六月熱極，則物反出液而濕潤，林木流津。故肝熱甚則出泣，心熱甚則出汗，脾熱甚則出涎，肺熱甚則出涕，腎熱甚則出唾”。肺炎痰熱，亦同此理。除非肺炎發(fā)于氣候濕熱的長夏或小兒平素體質(zhì)多濕，不得以尋常治濕法治痰熱，唯恐火上澆油、熱盛痰盛。此津液受火熱煎熬化成痰熱，其本質(zhì)當(dāng)為陰液虧虛，潤養(yǎng)陰液反為正理。

2.1.4""暑""暑為六氣中最具時令性的一氣，古代有“陽暑”“陰暑”“暍病”“暑濕”等多種名目，此為復(fù)合型概念，成因與癥象均不統(tǒng)一。“陽暑”即受熱，包含于“熱”的范疇；“陰暑”李東垣多有論述；“暍病”出自仲景《金匱要略》，均為夏月貪涼飲冷，元?dú)馐軗p難以運(yùn)化，或過用溫散，本邪未去，陰液漸傷，外有酷熱交迫，而成虛實(shí)寒熱錯雜之象，故寒、濕、熱、虛均為傷暑表現(xiàn)。張璐認(rèn)為“中暑用生脈散，暑傷無形之氣也；用清暑益氣，暑傷于氣兼挾風(fēng)熱乘虛而傷其經(jīng)也”[16]。若患兒病發(fā)于夏，口干舌燥、肢體萎弱、煩則喘喝、靜則多言，即為暑傷氣陰，可用生脈散補(bǔ)益氣陰；若在此基礎(chǔ)上發(fā)熱惡寒、身重疼痛、脈弦細(xì)芤遲，體質(zhì)虛弱不耐汗下，此氣陰兩傷復(fù)感風(fēng)熱，當(dāng)用李氏清暑益氣湯益氣生津解表；若脘悶納差、身熱不揚(yáng)、咯痰不爽且痰色淡質(zhì)膩量多，此為濕熱郁蒸肌肉三焦，可參考薛生白《濕熱病篇》[17]治法，多用藿香、薄荷葉、荷葉、枇杷葉、佩蘭之類輕宣化濕，舒展胃氣。

2.1.5""寒""《顱囟經(jīng)》[18]“凡孩子三歲以下，呼為純陽”。小兒受邪，易從陽化熱，除明確受寒所致感冒、咳嗽、腹瀉外，常規(guī)疾病寒象確不易見。此“純陽”不可專作“陽熱”解，“寒”亦非專與“熱”對。“純陽”代表小兒旺盛的生命力，而當(dāng)生命力受阻遏時，即為“寒邪”。徐小圃認(rèn)為若在肺炎病程中出現(xiàn)面色灰滯、精神困倦、四肢不溫、多汗、脈細(xì)無力，即為“陽虛肺閉”，可于辛開劑中加附子溫振陽氣，并酌情選用溫腎納氣、益腎助陽之品[19]。

2.2""五臟關(guān)系

肺炎喘嗽雖病位在肺，實(shí)則為諸臟相互作用的結(jié)果，甚至可引起繼發(fā)病變。肝、心、脾、腎任一臟的失調(diào)皆可引起肺的病變。

2.2.1""肝與肺""肝主疏泄、肺主肅降，肝肺兩臟奠定人體一身氣機(jī)之升降?？却陌l(fā)作，目的在于將邪氣所化之痰排出。若咳喘劇烈或久作不止，即責(zé)之肝氣逆升無度。常規(guī)思路僅考慮散肺、肅肺、清肺，殊不知金無木叩則不鳴。錢乙[12]認(rèn)為“胸滿短氣，氣急喘嗽上氣。當(dāng)先散肺，后發(fā)散風(fēng)冷。散肺，瀉白散、大青膏主之”。大青膏即多平肝息風(fēng)之品，頗具從肝治肺之理。臨證可審肝之氣血虛實(shí)與逆升程度，連聲干咳宜養(yǎng)血潤肝，喉中痙咳宜息風(fēng)平肝，咳逆帶吐宜降氣鎮(zhèn)肝。

2.2.2""心與肺""心主火，火性炎上可致咳?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”[10]。心火上炎，心胸氣郁、咽喉生熱，當(dāng)用導(dǎo)赤散之品引心火下行。葉天士《溫?zé)嵴摗贰胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”[20]。心肺二臟相互作用，于上焦化生營衛(wèi)，肺中痰熱壅滯，勢必影響營衛(wèi)之化生與流動，則心主血脈功能失常。若小兒喘憋致面青唇紺、肢端發(fā)涼、脈氧下降，此為營衛(wèi)行澀、心血瘀滯，可參考王清任血府逐瘀湯。

2.2.3""脾與肺""脾乃肺之母，肺中邪氣的清除依賴脾氣的充盛，清化痰熱多以損脾為代價，如郁李仁丸“驚熱痰實(shí)，欲得溏動”[12]。錢乙[12]提出“先實(shí)其脾，然后瀉其肺，故不虛也”。脾元水谷化生胸中大氣，若胸中大氣下陷，可致滿悶怔忡、脈沉細(xì)無力，遇此重癥可主以張錫純升陷湯[21]。

2.2.4""腎與肺""五臟所傷，窮必及腎。肺炎喘嗽久治不愈，邪盛正虛，病勢危篤，易入虛損之途。且肺為氣之主，腎為氣之根，久病則腎氣上浮，漸成厥脫，可見虛汗淋漓、目睛上竄、喘逆、怔忡、脈浮散欲脫等象，可主以張錫純來復(fù)湯[21]。

2.3""氣血傳變

氣血傳變是大多疾病傳變的常見途徑，故辨其在氣在血明確病變邪氣所在層次?！蹲C治心傳》[13]“取清輕之味，清肅肺衛(wèi)。若失治，久延漸入榮分”。肺炎喘嗽的發(fā)作，初起發(fā)熱干咳，乃邪在肺衛(wèi)；大熱大喘，邪在陽明氣分；后痰熱漸生，可灼傷血絡(luò)化腐成膿，為血熱；亦可喘憋心悸、面青肢冷而為血瘀；亦可晝夜久咳不止為血寒、血虛?！秼胪賳枴贰把赃B頻不住，加當(dāng)歸、棗子同煎”[22]。營血虧虛，肝氣易逆，故連頻不住?！秱浼鼻Ы鹨健ど傩肴娣健贰拔逦蹲訙薄八奈锟疃璺健笨芍窝归g喘嗽，皆用紫菀、款冬花養(yǎng)營散寒[23]。

晝?yōu)殛?、夜為陰，動為陽、靜為陰，故凡白晝、動時發(fā)病，病邪多在陽分、氣分；凡夜間、靜時發(fā)病，病邪多在陰分、血分。同是受寒，發(fā)于陽則以麻黃、細(xì)辛、干姜發(fā)散表邪，發(fā)于陰則以當(dāng)歸、炮姜溫煦內(nèi)寒；同是受熱，發(fā)于陽則以石膏、知母、天花粉清熱生津，發(fā)于陰則以丹參、芍藥、阿膠潤燥養(yǎng)血。且日久則邪氣自陽氣分傳入陰血分，故肺炎恢復(fù)期、咳嗽變異性哮喘等多夜間發(fā)作、動則咳甚、連聲不止，均可探其營血分之根由。

3""驗(yàn)案舉隅

患兒，男，13歲，2023年12月30日初診。5d前因“咳嗽1月余，發(fā)熱1d”急診就診。血常規(guī)示：超敏C反應(yīng)蛋白16.63mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.7%，淋巴細(xì)胞百分比10.9%，單核細(xì)胞百分比8.4%；肝腎功能+心肌酶譜：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶261U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶74U/L，肌酸激酶14"448U/L，肌酸激酶同工酶82U/L，乳酸脫氫酶873U/L；心電圖：竇性心律不齊。胸部CT示：兩肺紋理模糊，多發(fā)小結(jié)節(jié)，炎性或纖維結(jié)節(jié)可能。予口服美芬那敏銨糖漿，靜滴頭孢曲松鈉、氨溴索及霧化吸入等處理，經(jīng)治5d患兒發(fā)熱已退，咳嗽未見好轉(zhuǎn)，輸液時精神煩躁、劇咳喘促、心悸、冷汗淋漓?？滔拢夯純荷袂?，精神萎靡，咳嗽陣作，胸口憋悶，有痰難咯，腹脹腹痛，四肢乏力，大便稀溏。查體：患兒面色?白，肌肉松弛，雙肺呼吸音粗、可聞及濕啰音，舌淡苔白，脈沉細(xì)軟無力。

西醫(yī)診斷：①支氣管肺炎；②肌炎；③心肌炎。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽病（正虛邪盛，中氣虧虛，腎氣不納）。治法：建中培元，納氣歸腎。處方：生黃芪15g、黨參15g、生山藥30g、炒白術(shù)10g、茯苓12g、砂仁3g（后下）、酒當(dāng)歸12g、紫丹參10g、紫石英10g（先煎）、核桃仁30g、五味子6g、石菖蒲3g、紫蘇子6g、天竺黃6g，3劑，水煎煮取液200ml，早晚分次溫服。

2024年1月3日再診：患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，喘促未作，納食漸增，大便質(zhì)正，原方加減2劑。2024年1月5日再診：患兒氣色改善，咳嗽僅偶作，唯痰多不易咯，納可寐安便調(diào)。處方：生黃芪10g、黨參10g、生山藥15g、炒白術(shù)10g、茯苓12g、全瓜蔞10g、薤白10g、法半夏6g、蜜桂枝6g、紫丹參10g、炙甘草6g，3劑，煎服同前。2024年1月7日復(fù)查血常規(guī)正常。2024年1月8日復(fù)查肝腎功能+心肌酶譜：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶45U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶46U/L，肌酸激酶"732U/L，肌酸激酶同工酶25.6U/L，乳酸脫氫酶254U/L。2024年1月11日隨訪良愈。

按語：此患兒暴喘促迫，病象似實(shí)，但面白肉軟、舌淡脈弱，實(shí)則中氣虧虛斡旋無力，痰濁積郁胸中難以排出，肝氣逆升引動腎元，以致心悸、冷汗，故治當(dāng)建中培本，以黃芪為君升其胸中大氣，黨參、山藥、白術(shù)、茯苓固其中氣，當(dāng)歸、丹參潤養(yǎng)血脈，紫石英取自葉天士常用的震靈丹方（紫石英、代赭石、禹余糧、赤石脂），以鎮(zhèn)攝腎中沖氣，核桃仁、五味子補(bǔ)腎納氣，佐以石菖蒲、紫蘇子、天竺黃輕開上焦痰氣，標(biāo)本俱當(dāng)、主次分明。若此時峻清痰熱，只恐中氣先絕，愈清愈喘。待其中氣漸復(fù)，痰熱膠黏，參張仲景胸痹治法，以瓜蔞、薤白、半夏滌痰利竅，以桂枝通陽化氣，終收正勝邪退之功。

4""小結(jié)

辨治小兒肺炎喘嗽當(dāng)綜合考慮氣化與病象、五臟關(guān)系及傳變層次，三者并非獨(dú)立割裂，而是相互錯雜、互為印證，把握疾病的多面性，有助于拓展辨治思維，滿足臨床治療需求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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