陽和貼治療陽虛體質(zhì)糖耐量減低的代謝組學(xué)研究

[摘要]"目的"探討陽和貼穴位貼敷治療陽虛體質(zhì)糖耐量減低（impaired"glucose"tolerance，IGT）患者的效果及其對血清代謝物的影響。方法"選取2022年10月至2024年1月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院就診的63例IGT患者，以分層隨機化法分為對照組（32例）和治療組（31例），比較兩組患者治療前后的血糖、血脂、腫瘤壞死因子α（tumor"necrosis"factor-α，TNF-α）、陽虛體質(zhì)評分與紅外線熱成像溫度。另選取同期29名健康體檢者作為健康組，采用液相色譜-質(zhì)譜（liquid"chromatograph-mass"spectrometer，LC-MS）技術(shù)對三組納入者的血清代謝產(chǎn)物進行分析，結(jié)合主成分分析、潛在結(jié)構(gòu)判別分析等方法分析特征性差異代謝物，運用MetaboAnalyst軟件進行網(wǎng)絡(luò)分析以篩選關(guān)鍵代謝通路。結(jié)果"陽和貼干預(yù)后治療組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白、TNF-α水平均下降（Plt;0.05）；治療組患者的陽虛體質(zhì)評分下降（Plt;0.05），任脈、督脈、中焦、下焦溫度均升高（Plt;0.05），上焦溫度下降（Plt;0.05）。代謝組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)IGT患者血清中的差異表達代謝物主要為4-乙酰氨基丁酸、3-脫氫膽酸、檸檬酸、胱氨酸等16個，治療組出現(xiàn)差異表達的代謝物包括二氨基庚二酸、乙酰左旋肉堿、單丁酯等16個。經(jīng)MetaboAnalyst分析，發(fā)現(xiàn)IGT陽虛體質(zhì)的形成與三羧酸循環(huán)、氨基酰生物合成代謝通路、甘氨酸-絲氨酸-蘇氨酸（glycine，serine"and"threonine，Gly-Ser-Thr）代謝軸有關(guān)，且陽和貼的針對性治療與Gly-Ser-Thr代謝軸、鞘脂類代謝相關(guān)通路相關(guān)。結(jié)論"陽和貼穴位貼敷可緩解陽虛體質(zhì)IGT人群的血清慢性炎癥、改善陽虛癥狀，代謝組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)多種差異性代謝物與其作用機制有關(guān)，其中Gly-Ser-Thr代謝軸相關(guān)代謝通路是調(diào)護IGT陽虛體質(zhì)的關(guān)鍵通路。

[關(guān)鍵詞]"糖耐量減低；中醫(yī)體質(zhì)學(xué)；穴位貼敷；代謝組學(xué)；陽和貼；陽虛體質(zhì)

[中圖分類號]"R259""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.002

Study"on"plasma"metabolomics"analysis"of"Yanghe-patch"in"the"treatment"of"impaired"glucose"tolerance"with"Yang-deficiency"constitution

LU"Xueke1，2，"WENG"Siying1，"ZHOU"Jianyang1

1.Department"of"Endocrinology，"Ningbo"Municipal"Hospital"of"TCM"Affliated"to"Zhejiang"Chinese"Medicalnbsp;University，"Ningbo"315010，"Zhejiang，"China;"2.The"Third"Clinical"Medical"College，"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310053，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"impact"of"Yanghe-patch"acupoint"in"the"treatment"of"impaired"glucose"tolerance"（IGT）"with"Yang-deficiency"constitution"and"its"influence"on"serum"metabolites."Methods"The"study"enrolled"a"total"of"63"patients"with"IGT"were"randomly"selected"and"stratified"into"two"groups："The"control"group"（32"cases）"and"the"treatment"group"（31"cases）"at"Ningbo"Municipal"Hospital"of"TCM"Affliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University"from"October"2022"to"January"2024，"blood"glucose，"blood"lipids，"tumor"necrosis"factor-α"（TNF-α），"Yang-deficiency"body"mass"score，"and"infrared"thermal"imaging"temperature"before"and"after"treatment"were"compared"between"two"groups."Furthermore，"29"healthy"individuals"were"selected"as"healthy"negative"controls，"and"their"serum"metabolites"were"analyzed"by"using"liquid"chromatograph-mass"spectrometer"（LC-MS）"among"three"groups."Principal"component"analysis"and"orthogonal"projections"to"latent"structures-discriminate"analysis"were"employed"to"identify"characteristic"differential"metabolites."Additionally，"key"metabolic"pathways"were"screened"through"network"analysis"by"using"MetaboAnalyst"software."Results"The"treatment"group"after"Yanghe-patch"showed"significant"reductions"in"fasting"blood"glucose，"glycosylated"hemoglobin，"triglycerides，"low-density"lipopro-"tein"and"TNF-α"levels"（Plt;0.05）."Additionally，"Yang-deficiency"constitution"conversion"points"significantly"decreased"within"the"treatment"group"（Plt;0.05），"while"there"were"significant"increases"in"the"temperatures"of"Ren"channel，"Du"channel，"middle-Jiao"and"lower-Jiao"（Plt;0.05）."However，"there"was"a"notable"decrease"in"upper-Jiao"temperature"（Plt;0.05）."Metabolomics"analysis"identified"varying"levels"of"serum"metabolites"in"IGT"patients"with"Yang-deficiency"constitution，"such"as"4-acetylaminobutyric"acid，"3-dehydrocholic"acid，"citric"acid，"and"cystine"etc."16"metabolites."Treatment"group"exhibited"distinct"expression"patterns"for"16"metabolites"（including"diaminoheptadecic"acid，"acetyl-L-carnitine"and"monobutyl"phthalate"etc.）."The"analysis"by"MetaboAnalyst"shows"that"Yang-deficiency"constitution"with"IGT"was"linked"to"dysregulation"in"the"tricarboxylic"acid"cycle，"aminoacyl"bioanabolic"pathway，"and"Gly-Ser-Thr"metabolic"axis."Additionally，"Yanghe-patch"intervention"affects"the"glycine，"serine"and"threonine"（Gly-Ser-Thr）"metabolic"axis"and"sphingolipid"metabolism."Conclusion"The"application"of"Yanghe-patch"on"acupoints"shows"potential"in"alleviating"chronic"systemic"inflammation"and"improving"symptoms"associated"with"Yang-deficiency"constitution"in"individuals"with"IGT."Metabolomics"analysis"has"revealed"a"range"of"metabolites"involved"in"their"mechanism，"among"which"the"Gly-Ser-Thr"metabolic"pathway"is"considered"crucial"for"regulating"the"constitution"of"Yang-deficiency"constitution"in"individuals"with"IGT.

[Key"words]"Impaired"glucose"tolerance;"TCM"Constitution;"Acupoint"application;"Metabolomics;"Yanghe-patch;"Yang-"deficiency"constitution

近年來，糖尿病與糖尿病前期發(fā)病率逐年增加，其中糖耐量減低（impaired"glucose"tolerance，IGT）發(fā)病率已達18.6%[1]。IGT發(fā)病與多因素參與的機體代謝紊亂密切相關(guān)，生活方式干預(yù)及中醫(yī)治療均是有效防治手段，可預(yù)防或延緩其向糖尿病進展[2]。IGT患者由于稟賦不足、長期慢性虧耗等因素導(dǎo)致陽氣虧損，陽虛體質(zhì)高頻出現(xiàn)[3]。陽和貼化裁自王維德《外科證治全生集》之陽和湯，可溫陽補血、散寒通絡(luò)，調(diào)節(jié)機體代謝。本研究以陽虛體質(zhì)IGT患者為研究對象，采用目前在糖尿病等代謝性疾病研究[4]、中醫(yī)體質(zhì)內(nèi)源性特征性標(biāo)志物研究[5-6]中均有廣泛應(yīng)用的代謝組學(xué)方法，對涉及機體生命活動的多參數(shù)代謝產(chǎn)物采用液相色譜-質(zhì)譜（liquid"chromatograph-mass"spectrometer，LC-MS）技術(shù)結(jié)合生物信息學(xué)方法分析，并引入紅外線熱成像技術(shù)，進行陽和貼穴位貼敷治療效果評價及對人體血清代謝譜的影響，預(yù)測相關(guān)作用靶點，為中醫(yī)外治法調(diào)護IGT偏頗體質(zhì)提供理論依據(jù)。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2022年10月至2024年1月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院就診的25～65歲IGT患者，采用分層隨機化法分為對照組和治療組。根據(jù)公式：，P1=0.85，P2=0.45，設(shè)雙側(cè)α=0.05，治療組與對照組樣本量為1∶1；計算治療組及對照組樣本量均為32例，故本研究共納入64例IGT患者。研究過程中治療組脫落1例，脫落率lt;10%，最終治療組31例，對照組32例。另選取同期29名健康體檢者納入健康組，作為差異代謝物分析時的陰性對照。治療組中男16例，女15例，平均年齡（47.87±7.72）歲；對照組中男16例，女16例，平均年齡（48.34±7.08）歲；健康組中男15名，女14名，平均年齡（46.80±6.36）歲。三組納入者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究參與者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：倫審2022研第018號-08）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖（fasting"blood"glucose，F(xiàn)BG）lt;7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗餐后2h血糖≥7.8且lt;11.1mmol/L，并排除1型糖尿病、單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、妊娠糖尿?。虎陉柼擉w質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]標(biāo)準(zhǔn)計算原始分及轉(zhuǎn)化分，判定體質(zhì)類型；③健康人群評定標(biāo)準(zhǔn)：排除糖代謝異常病史，無代謝性疾病、心腦血管疾病、肝腎系統(tǒng)疾病及其他相關(guān)疾病，排除惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種應(yīng)激狀態(tài)如感染、創(chuàng)傷、大出血、嚴(yán)重心腦腎重癥患者，各類代謝疾病急性并發(fā)癥，其他兼癥（如腫瘤、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病）患者；②對研究藥物中某種成分過敏或有不良反應(yīng)者；③妊娠或哺乳期女性；④各類慢性病需長期使用西藥控制者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未按試驗設(shè)計方案治療；②治療后產(chǎn)生不良反應(yīng)未能接受全程觀察者；③臨床資料不全者。

1.2""研究方案

1.2.1""治療方案""納入者入組前均停用其他口服及外用藥物（包括中藥）14d，作為藥物洗脫期。①生活方式基礎(chǔ)治療：治療組和對照組患者均接受控糖飲食、運動指導(dǎo)；②治療組患者加用陽和貼（白芥子20g，細辛20g，肉豆蔻20g，肉桂10g，干姜10g，生黃芪10g，冰片8g，本院制劑室統(tǒng)一粉碎，按5g藥粉0.5ml姜汁+1.0ml蜂蜜配比混合成糊狀，裝入專用敷貼凹槽內(nèi)）外敷于關(guān)元、氣海、中脘、命門、脾俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）穴，每次外敷90min，1次/周，持續(xù)治療8周。

1.2.2""評價指標(biāo)""治療組和對照組患者均接受理化指標(biāo)檢查、中醫(yī)體質(zhì)評分測定，比較治療前后變化情況；治療組、對照組和健康組納入者均行血清代謝組學(xué)測定。①理化指標(biāo)：治療組和對照組患者禁食12h后空腹采血4ml，生化法測FBG、總膽固醇（total"cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density"lipoprotein，LDL），酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子α（tumor"necrosis"factor-α，TNF-α）水平；另取血2ml以親和層析微柱法測定糖化血紅蛋白（hemoglobin"A1c，HbA1c）。②療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)判定原則。③陽虛體質(zhì)評分：根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]評分。④紅外線熱像測定：測試室維持室溫（26±2）℃、濕度40%～60%，室內(nèi)減少空氣流動。受試者暴露觀察的部位，采用數(shù)字式醫(yī)用紅外線熱像儀（杭州遠舟醫(yī)療科技有限公司，型號：MTI-Economy-2013-B）拍攝圖片，IRM"View熱成像圖分析所測圖像的人體功能分區(qū)（上焦、中焦、下焦）、任脈、督脈的相對溫差ΔT值，ΔT=Ta–Tb（Ta為功能分區(qū)平均溫度，Tb為軀干平均溫度），正值為熱偏離，負值為涼偏離。

1.2.3""LC-MS法測定血清代謝譜""采用Waters"ACQUITY超高效液相色譜和Termo"Scientifc"Q-Exactive高分辨質(zhì)譜儀行代謝物的分離和檢測。血清樣本用甲醇提取后加入內(nèi)標(biāo)（1mg/ml二氯苯丙氨酸）5μl進行檢測。色譜柱：ACQUITY"UPLC"HSS"T3（2.1mm×100mm，1.8μm）。色譜分離條件：柱溫40℃；流速0.3ml/min；流動相A：水+0.05%甲酸；流動相B：乙腈；注射量：5μl；自動注射器溫度：4℃。質(zhì)譜參數(shù)：采用Q"Exactive"HF質(zhì)譜儀進行一級、二級質(zhì)譜數(shù)據(jù)采集，一級全掃描（掃描范圍：70～1050m/z），數(shù)據(jù)依賴性二級質(zhì)譜掃描（dd-MS2，TopN=10）。采用正、負離子模式進行檢測。

1.2.4"方法學(xué)考察與數(shù)據(jù)分析""取10μl待測樣本混合作為質(zhì)控樣本（quality"control，QC），在檢測中均間隔10個樣本插進1個QC，以觀察儀器系統(tǒng)的重復(fù)性和穩(wěn)定性。數(shù)據(jù)分析采用總離子電流歸一化方法，將三維數(shù)據(jù)輸入SIMCA"14.1軟件進行主成分分析（principal"component"analysis，PCA），對潛在結(jié)構(gòu)的正交投影-判別分析（orthogonal"projections"to"latent"structures-discriminate"analysis，OPLS-DA）獲得更高水平的群體分離。對差異代謝物以Fold"change≥1.4或lt;0.8，且Plt;0.05作為初步篩選條件，結(jié)合變量權(quán)重值（variable"importance"in"the"projectio，VIP）gt;1.5、t檢驗結(jié)果Plt;0.05的條件，篩選具有顯著差異性的代謝物。

1.3""統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM"SPSS"22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的臨床療效比較

治療組患者的總有效率90.32%高于對照組的46.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的陽虛體質(zhì)評分與紅外線熱成像圖溫度特征比較

治療后，治療組患者的陽虛體質(zhì)評分顯著下降（Plt;0.05），對照組患者則無明顯變化（Pgt;0.05）。治療前兩組患者的任脈溫度較督脈低，符合陽虛偏頗體質(zhì)中任督陰陽失衡的特征，督脈軌跡不規(guī)整連續(xù)，熱偏離較少；上焦、中焦、下焦的溫度ΔT值呈下降趨勢，符合陽虛體質(zhì)“上熱下寒”特征[9-10]；兩組患者的上述部位溫度ΔT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后，治療組患者的任脈溫度升高，涼偏離改善，督脈溫度明顯升高（Plt;0.05），督脈軌跡連續(xù)性增加；上焦溫度下降（Plt;0.05），熱偏離改善，中焦、下焦溫度均出現(xiàn)明顯升高（Plt;0.05），見表2和圖1。

2.3""兩組患者的理化指標(biāo)比較

治療后，治療組患者的FPG、HbAlc、TG、LDL、TNF-α水平較治療前均明顯下降（Plt;0.05），且低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者治療前后的TC水平均無明顯變化（Pgt;0.05），見表3。

2.4""多元統(tǒng)計分析

對治療組、對照組及健康組納入者的血清進行代謝組學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)通過無監(jiān)督PCA分析及監(jiān)督模式下的OPLS-DA分析降低數(shù)據(jù)維數(shù)。正離子模式下，健康組vs.對照組：R2X=0.243，R2Y=0.897，Q2=0.739；對照組vs.治療組，R2X=0.199，R2Y=0.846，Q2=1.102。負離子模式下，健康組vs.對照組：R2X=0.294，R2Y=0.654，Q2=0.792；對照組vs.治療組：R2X=0.195，R2Y=0.866，Q2=0.574。表明模型擬合度越好模型預(yù)測效能越高，見圖2。

A.正離子模式下組間比較PCA得分圖；B.負離子模式下組間比較PCA得分圖；C.正離子模式下健康組vs.對照組OPLS-DA得分圖；""""D.負離子模式下健康組vs.對照組OPLS-DA得分圖；E.正離子模式下對照組vs.治療組OPLS-DA得分圖；F.負離子模式下對照組vs.治療組OPLS-DA得分圖

2.5""血清差異代謝物篩選

按OPLS-DA的VIP值結(jié)合t檢驗結(jié)果，在健康組vs.對照組間確定16個差異表達的代謝物；在對照組vs.治療組間確定16個差異表達的代謝物，見表4。利用邁維云平臺將組間差異代謝物的含量變化轉(zhuǎn)化為可視化熱圖，見圖3。

2.6""代謝通路初步分析

在MetaboAnalyst及KEGG數(shù)據(jù)庫中對差異代謝物進行搜索與代謝通路分析。以通路影響值gt;0.1且Plt;0.05為篩選標(biāo)準(zhǔn)，健康組vs.對照組共得到3條陽虛體質(zhì)IGT患者與健康人群的主要差異通路，對照組vs.治療組共得到2條與陽和貼治療陽虛體質(zhì)IGT患者相關(guān)通路，見表5，其中甘氨酸-絲氨酸-蘇氨酸（glycine，serine"and"threonine，Gly-Ser-Thr）代謝軸相關(guān)通路在兩組間比較中均被得到。

代謝組學(xué)是通過對機體代謝產(chǎn)物定性定量分析并經(jīng)多維統(tǒng)計分析及資源整合了解代謝物功能作用的關(guān)鍵技術(shù)，在代謝性疾病機制研究中得到廣泛應(yīng)用[11]。目前代謝組學(xué)在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)等研究中應(yīng)用較多，彌補既往的基因組學(xué)研究側(cè)重體現(xiàn)先天遺傳作用而忽略后天因素導(dǎo)致變化的缺陷[12]。代謝物結(jié)合基因與環(huán)境共同作用，更貼近表型[13]；故以組學(xué)技術(shù)篩選代謝標(biāo)志物群及相關(guān)通路，觀察內(nèi)源性代謝物譜的特征性改變可為疾病特定體質(zhì)的物質(zhì)基礎(chǔ)提供鑒別依據(jù)。

陽虛則代謝減緩，作為IGT發(fā)病始動因素貫穿疾病始終[14]。針對陽虛體質(zhì)IGT者，有研究以陽和湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，可改善局部血供，緩解冷痛、麻木[15]。本研究選用陽和貼外敷，重用白芥子、細辛散寒止痛，肉豆蔻溫里祛寒，佐以肉桂、干姜溫經(jīng)通絡(luò)，生黃芪益氣溫里，穴位貼敷取穴關(guān)元、氣海、中脘、命門，培補元陽，配以脾俞、腎俞、足三里，補中益氣。8周后，治療組陽虛評分下降、癥狀改善，任脈偏寒及督脈“多段分層”等陰陽失衡表現(xiàn)減輕，“上焦偏熱、中下焦偏寒”減輕，患者血糖、血脂水平均改善，血清炎癥因子下降，表明陽和貼可調(diào)節(jié)陽虛體質(zhì)IGT患者的糖脂代謝，減輕代謝紊亂引起的慢性炎癥。

代謝組學(xué)分析顯示，陽虛體質(zhì)IGT患者血清中代謝物4-乙酰氨基丁酸、3-脫氫膽酸等升高，治療組患者的二氨基庚二酸較對照組升高，膽紅素較對照組下降。經(jīng)MetaboAnalyst軟件分析發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)IGT形成與三羧酸循環(huán)、Gly-Ser-Thr代謝軸等通路有關(guān)，而Gly-Ser-Thr代謝軸與陽和貼干預(yù)也同樣相關(guān)。肖雅等[16]針對陽虛體質(zhì)亞健康人群血漿代謝組學(xué)的研究證實陽虛體質(zhì)存在氨基酸代謝、三羧酸循環(huán)等通路改變，與本研究類似。Gly-Ser-Thr代謝軸參與機體抗衰老機制，通過激活解毒作用和維持分子周轉(zhuǎn)、修復(fù)、合成，保持細胞活性[17]；這與陽虛體質(zhì)IGT多發(fā)生在稟賦不足、高齡人群相符，且Gly-Ser-Thr軸相關(guān)途徑如AMPK通路可通過影響碳水化合物模式和能量利用效率增加抗氧化作用[18]；與陽虛體質(zhì)能量代謝障礙特點相符，故陽和貼可能通過上述機制調(diào)整能量代謝、改善陽虛癥狀。

綜上，本研究通過糖類、脂質(zhì)及炎癥因子測定結(jié)合體質(zhì)評分、紅外線熱成像技術(shù)完成陽和貼穴位貼敷治療陽虛體質(zhì)IGT患者效果評價，并對患者血清代謝標(biāo)志物特征性變化作初步研究，觀察到多個陽虛體質(zhì)IGT的潛在代謝標(biāo)志物及陽和貼干預(yù)的潛在作用靶代謝物，并預(yù)測Gly-Ser-Thr代謝軸相關(guān)通路可能是陽和貼干預(yù)作用的潛在作用通路。研究從內(nèi)源性代謝物及通路出發(fā)，探討穴位貼敷治療陽虛體質(zhì)IGT人群的血清代謝物變化，但所得研究結(jié)論僅為生信預(yù)測結(jié)果，具體作用機制與靶點尚需深入研究，本研究團隊將在后續(xù)研究中通過構(gòu)建代謝網(wǎng)絡(luò)并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析，以期發(fā)現(xiàn)潛在的干預(yù)靶點并進行進一步的細胞、組織水平驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–29）

（修回日期：2024–11–19）