腫瘤壞死因子-α聯(lián)合C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年股骨粗隆間骨折患者死亡的預(yù)測(cè)作用

【摘要】目的 探討腫瘤壞死因子-α（TNF-α）聯(lián)合C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值（CAR）對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年股骨粗隆間骨折（IFF）患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床診療提供參考。方法 選取2021年2月至2023年2月于招遠(yuǎn)市中醫(yī)醫(yī)院行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的100例老年IFF患者為骨折組的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)隨訪1年內(nèi)老年IFF患者預(yù)后情況分為死亡組（24例）和存活組（76例）。比較死亡組與存活組患者臨床資料，多因素Logistic 回歸分析影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析TNF-α水平、CAR與老年IFF患者預(yù)后嚴(yán)重程度的相關(guān)性，分析TNF-α水平、CAR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年IFF患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 兩組患者性別、骨折原因、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。死亡組患者年齡大于存活組，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)占比、合并基礎(chǔ)疾病gt;2個(gè)占比、合并骨質(zhì)疏松癥占比、TNF-α水平、CAR均高于存活組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡大、ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、合并基礎(chǔ)性疾病gt;2個(gè)、TNF-α水平高、CAR高均為影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。TNF-α水平、CAR均與老年IFF患者預(yù)后嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r值=0.312、0.431，均Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示：TNF-α水平聯(lián)合CAR預(yù)測(cè)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的曲線下面積（AUC）為0.895，靈敏度為89.20%，特異度為98.70%，均高于各項(xiàng)單一檢測(cè)。結(jié)論 年齡大、ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、合并基礎(chǔ)性疾病gt;2個(gè)、TNF-α水平高、CAR高均為影響老年IFF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且TNF-α水平、CAR均與預(yù)后嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，TNF-α水平與CAR聯(lián)合檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者的預(yù)后結(jié)局，臨床應(yīng)盡早對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】腫瘤壞死因子-α；C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值；股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)

【中圖分類號(hào)】R683.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.24.0025.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.008

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur， IFF）是外科常見(jiàn)的骨折類型，多因間接或直接暴力所致，約90%的股骨粗隆間骨折發(fā)生于gt;65歲的人群[1]。老年人因骨質(zhì)疏松、股骨髖部較細(xì)小等原因，負(fù)重量大、低暴力的沖擊即可造成該部位骨折[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療IFF患者的主要方式。股骨粗隆間血運(yùn)豐富，術(shù)后一般預(yù)后較好[3]。老年IFF患者多伴有慢性疾病，且術(shù)后下肢愈合較慢，臥床時(shí)間較多，易導(dǎo)致深靜脈栓塞等并發(fā)癥，預(yù)后欠佳[4]。因此，對(duì)老年IFF患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后進(jìn)行預(yù)后結(jié)局預(yù)測(cè)具有重要臨床價(jià)值。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是具有多種生物活性的炎癥因子，與其他細(xì)胞因子共同作用參與激活免疫反應(yīng)，介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，對(duì)老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[5]。 C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值（CAR）是一種新的炎癥評(píng)分指標(biāo)，其中， C反應(yīng)蛋白作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥發(fā)生時(shí)其水平會(huì)顯著升高，可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度；白蛋白則是維持血漿膠體滲透壓、參與生理功能的重要蛋白。 CAR可提示患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)較為強(qiáng)烈且可能存在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳等綜合情況，已有研究指出CAR比值對(duì)IFF患者術(shù)后死亡具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。但臨床關(guān)于TNF-α聯(lián)合CAR對(duì)老年IFF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用機(jī)制尚未明確?；诖?，本研究探討TNF-α聯(lián)合CAR對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年2月至2023年2月于招遠(yuǎn)市中醫(yī)醫(yī)院行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的100例老年IFF患者為骨折組的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)隨訪1年內(nèi)老年IFF患者預(yù)后情況分為死亡組（24例）和存活組（76例）。兩組患者臨床資料，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)招遠(yuǎn)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合IFF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵年齡gt;60歲；⑶單側(cè)、閉合性骨折；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病者；⑵合并其他惡性腫瘤者；⑶合并嚴(yán)重感染者；⑷合并其他病理性骨折、陳舊性骨折者；⑸合并溝通障礙、精神異常者。

1.2 研究方法 所有患者入院后均進(jìn)行消腫、鎮(zhèn)痛、抗感染等常規(guī)治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后觀察病情變化，注意傷口恢復(fù)的情況，防止傷口感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。術(shù)后對(duì)患者均以復(fù)診、電話、網(wǎng)絡(luò)等方式隨訪1年，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況和預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、骨折原因（摔倒、意外車禍、高空墜落、其他）、手術(shù)時(shí)間、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[8]分級(jí)（Ⅰ～Ⅱ級(jí)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、合并基礎(chǔ)疾病（gt;2個(gè)， ≤2個(gè)）、合并骨質(zhì)疏松癥（是，否）、 TNF-α水平、 CAR。⑵多因素Logistic 回歸分析影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑶分析TNF-α水平、 CAR與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者預(yù)后嚴(yán)重程度的相關(guān)性。⑷分析TNF-α水平與CAR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）描述，行t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型；相關(guān)性使用Pearson相關(guān)分析等檢驗(yàn)， |r|值越大表示變量間關(guān)系越緊密；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、骨折原因、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。死亡組患者年齡大于存活組， ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)占比、合并基礎(chǔ)疾病gt;2個(gè)占比、合并骨質(zhì)疏松癥占比、 TNF-α水平、 CAR均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的多因素Logistic分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，將老年IFF患者預(yù)后結(jié)局為因變量（0=存活， 1=死亡），進(jìn)行量化賦值，納入多因素Logistic回歸分析模型，見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡大、 ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、合并基礎(chǔ)性疾病gt;2個(gè)、 TNF-α水平高、 CAR高均為影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.3 TNF-α水平、 CAR與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者預(yù)后嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 TNF-α水平、 CAR均與老年IFF患者預(yù)后嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r值=0.312、 0.431，均Plt;0.05）。

2.4 TNF-α水平、CAR及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示： TNF-α水平聯(lián)合CAR預(yù)測(cè)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的曲線下面積（AUC）為0.895，靈敏度為89.20%，特異度為98.70%，均高于兩項(xiàng)單一檢測(cè)，見(jiàn)表4，圖1。

3 討論

IFF是老年人常見(jiàn)的骨折類型，其發(fā)生率占髖骨骨折的50%，該疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床多認(rèn)為骨折的發(fā)生發(fā)展與骨代謝、炎性因子相關(guān)[9]。老年IFF患者癥狀包括大腿腫脹、患肢疼痛、皮下淤血、患肢功能喪失等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù) [10]。但多數(shù)老年IFF患者基礎(chǔ)疾病較多、身體素質(zhì)較差，且臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致骨折延遲愈合或無(wú)法愈合，還會(huì)引發(fā)其他并發(fā)癥，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)老年IFF患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估十分重要。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者年齡大于存活組，ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)占比、合并基礎(chǔ)疾病gt;2個(gè)占比、合并骨質(zhì)疏松癥占比、TNF-α水平、CAR均高于存活組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡大、ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、合并基礎(chǔ)性疾病gt;2個(gè)、TNF-α水平高、CAR高均為影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下：⑴隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各器官功能逐漸衰退。老年人的骨質(zhì)疏松情況較嚴(yán)重，使骨折愈合難度增加。同時(shí)，心、肺、肝、腎等功能等多系統(tǒng)功能的減退，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性降低，術(shù)后恢復(fù)緩慢，易引起各種并發(fā)癥，如肺部感染、心血管事件等，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。⑵ASA分級(jí)可反映患者的全身健康狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度。Ⅲ～Ⅳ級(jí)表明患者存在較為嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、心力衰竭等）、肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、呼吸功能衰竭等）、肝腎功能障礙等。這些基礎(chǔ)疾病會(huì)影響患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、代償能力等，使患者在治療過(guò)程中易因基礎(chǔ)疾病出現(xiàn)多器官功能障礙而死亡[12]。⑶基礎(chǔ)疾病多會(huì)影響患者的免疫功能，使機(jī)體免疫功能下降，更易引發(fā)感染，進(jìn)而增加老年IFF患者的死亡概率[13]。⑷TNF-α主要來(lái)自單核巨噬細(xì)胞，能促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，參與某些自身免疫疾病的病理過(guò)程，對(duì)疾病的診斷、療效的判斷等具有重要意義。相關(guān)研究表明，TNF-α?xí)l(fā)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引發(fā)微循環(huán)障礙，從而影響各器官的血液灌注，造成器官功能受損，如急性腎損傷、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。⑸高CAR表明患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，而白蛋白水平相對(duì)較低提示患者可能存在營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)削弱機(jī)體的免疫功能，降低組織修復(fù)能力，導(dǎo)致患者恢復(fù)過(guò)程中提高感染、組織愈合不良等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究結(jié)果還顯示，TNF-α水平、CAR均與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者預(yù)后嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；ROC曲線分析結(jié)果顯示：TNF-α水平聯(lián)合CAR預(yù)測(cè)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的AUC為0.895，靈敏度為89.20%，特異度為98.70%。分析原因?yàn)椋珻RP是一種急性蛋白質(zhì)，也是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，參與炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病理過(guò)程，對(duì)感染、炎癥等有吞噬、調(diào)節(jié)作用，可與受損、凋亡細(xì)胞等結(jié)合，對(duì)自身免疫性疾病有重要作用；ALB是反映營(yíng)養(yǎng)水平和炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，當(dāng)免疫系統(tǒng)被激活時(shí)，白蛋白含量會(huì)相應(yīng)降低[16]。兩者聯(lián)合檢測(cè)能更全面地評(píng)估老年IFF患者的整體狀態(tài)，從而更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，故聯(lián)合檢測(cè)具有較高的診斷效能。

根據(jù)本研究結(jié)果，現(xiàn)提出如下建議：⑴對(duì)年齡較大的老年IFF患者，進(jìn)行全面的術(shù)前身體評(píng)估，包括心肺功能、肝腎功能等多方面的檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)、制訂個(gè)性化的圍手術(shù)期管理方案。對(duì)ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需組織多學(xué)科會(huì)診，綜合麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等多科室的專業(yè)意見(jiàn)。⑵針對(duì)合并基礎(chǔ)性疾病gt;2 個(gè)的患者，在術(shù)前需積極控制基礎(chǔ)疾病，術(shù)后也應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，加強(qiáng)相關(guān)科室的協(xié)同治療，預(yù)防因基礎(chǔ)疾病加重而引發(fā)的并發(fā)癥。⑶可考慮將TNF-α水平與CAR納入術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系中，一旦發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常升高，及時(shí)采取干預(yù)措施。同時(shí)，建立完善的患者隨訪機(jī)制，定期復(fù)查TNF-α水平與CAR，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的恢復(fù)情況與預(yù)后發(fā)展趨勢(shì)，以便及時(shí)調(diào)整治療策略。

綜上所述，年齡大、ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、合并基礎(chǔ)性疾病gt;2個(gè)、TNF-α水平高、CAR高均為影響老年IFF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且TNF-α水平、CAR均與預(yù)后嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，TNF-α水平與CAR聯(lián)合檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者的預(yù)后結(jié)局，臨床應(yīng)盡早對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，改善患者預(yù)后。

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