妊娠女性不同時(shí)期非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷狀況及其影響因素研究

袁德慧，李玉紅*，熊敏，俞敏，馬瑞亮，楊方方，俞巧稚，王明歡

妊娠本身是一種慢性而又強(qiáng)烈的應(yīng)激源。妊娠女性會(huì)受到生理、心理和社會(huì)方面的慢性應(yīng)激影響，包括由妊娠引起的身體激素水平和睡眠質(zhì)量的改變、多重社會(huì)角色壓力以及不良情緒等［1］。非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷（allostatic load，AL）是表示機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫、心血管和代謝等生理系統(tǒng)失調(diào)的復(fù)合指數(shù)，其反映機(jī)體在慢性應(yīng)激下所經(jīng)歷的持續(xù)累積磨損［2］，這種累積的生理失調(diào)與低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、子癇前期等不良妊娠結(jié)局有關(guān)［3-5］。目前，國(guó)內(nèi)外已有研究在不同群體中探討AL 的影響因素，如大學(xué)生、老年人、癌癥患者等，且多有研究在控制混雜因素情況下指出抑郁［6］、睡眠［7］、職業(yè)水平［8］等是AL 的獨(dú)立影響因素。但是對(duì)孕婦群體的調(diào)查研究尚且不足，僅有少數(shù)國(guó)外研究探究妊娠期A(yíng)L 的影響因素，且均為橫斷面研究。MORRISON 等［9］對(duì)具有全國(guó)代表性的樣本進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示種族和教育是孕婦AL 的影響因素，但其僅納入人口學(xué)因素，而未分析社會(huì)、心理因素的影響。HUX 等［10］指出感知壓力、抑郁、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和年齡與孕婦AL 無(wú)關(guān)，雖納入社會(huì)心理因素，但僅對(duì)妊娠早期婦女進(jìn)行調(diào)查。因此，有必要開(kāi)展縱向研究，調(diào)查妊娠不同時(shí)期的AL 狀況，并分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)、心理和行為因素對(duì)AL 的影響，以早期識(shí)別高危人群及其危險(xiǎn)因素，及時(shí)干預(yù)，促進(jìn)母嬰健康。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，于2021 年11 月—2022 年11 月對(duì)在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院和六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科門(mén)診建檔的152 例妊娠女性進(jìn)行調(diào)查。本研究分別在妊娠早期（≤14 周）、妊娠中期（23～27 周）、妊娠晚期（30～34 周）對(duì)妊娠女性進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）自然受孕，單胎；（3）在調(diào)查醫(yī)院產(chǎn)檢、分娩；（4）思維清晰，表達(dá)正常；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前有基礎(chǔ)疾?。盒呐K病、高血壓、糖尿病等；（2）既往有嚴(yán)重精神病史。本研究已通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審查（倫理審批號(hào)：s20210076）。

1.2 方法

1.2.1 AL 評(píng)定方法 根據(jù)既往研究［11-13］，采用以下生理系統(tǒng)的生物標(biāo)志物來(lái)評(píng)估AL：代謝系統(tǒng)指標(biāo)包括高密度脂蛋白、總膽固醇、BMI、空腹血糖和腰圍。心血管系統(tǒng)指標(biāo)包括收縮壓和舒張壓。免疫系統(tǒng)指標(biāo)包括超敏C 反應(yīng)蛋白。除了高密度脂蛋白以下四分位數(shù)為高風(fēng)險(xiǎn)，其他標(biāo)志物均以上四分位數(shù)為高風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)計(jì)為“1”分，低風(fēng)險(xiǎn)計(jì)為“0”分，最后將各標(biāo)志物的分值相加得到AL 總分。根據(jù)文獻(xiàn)回顧，AL 總分≥3 分為AL 的高風(fēng)險(xiǎn)閾值［14］。由于心血管、代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)在妊娠期間會(huì)發(fā)生生理性變化［10］，因此本研究妊娠不同時(shí)期生物標(biāo)志物高風(fēng)險(xiǎn)閾值分別根據(jù)妊娠早期、中期和晚期各標(biāo)志物的四分位數(shù)計(jì)算。采用脈搏士電子血壓計(jì)（型號(hào)：MJ150f）測(cè)量血壓；參與者在無(wú)鞋輕薄服裝下測(cè)量身高、體質(zhì)量和腰圍。使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800、日立7600-020 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、高密度脂蛋白、總膽固醇和超敏C 反應(yīng)蛋白。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查法

1.2.2.1 一般資料和產(chǎn)科資料 采用自制的一般問(wèn)卷調(diào)查表收集妊娠女性的一般資料和產(chǎn)科資料，包括年齡、文化程度、職業(yè)水平、過(guò)去1 年是否失業(yè)、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)以及是否初產(chǎn)婦。其中，職業(yè)狀況根據(jù)中國(guó)社會(huì)階層分為7 個(gè)層次，包括高層次專(zhuān)業(yè)人員或管理者、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、辦事人員、個(gè)體工商戶(hù)、商業(yè)服務(wù)業(yè)員工、農(nóng)民工以及無(wú)業(yè)者［15］；若失業(yè)，則調(diào)查失業(yè)前職業(yè)狀況。妊娠女性夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)劃分為：<9 h/d 和≥9 h/d［16］。

1.2.2.2 抑郁情緒 采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）篩查妊娠女性的抑郁情緒。該量表由10 個(gè)條目組成，采用4 級(jí)評(píng)分法（0～3 分），總分為0～30 分。分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越高。結(jié)合文獻(xiàn)，SU 等［17］推薦以12 分或13 分作為EPDS 在妊娠期抑郁篩查的最佳臨界值；以EPDS ≥12 分和EPDS<12 分劃分抑郁女性和非抑郁女性的方法，已在國(guó)內(nèi)得到驗(yàn)證和應(yīng)用［18］。因此，本研究以12 分作為妊娠期女性抑郁情緒篩查的臨界值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）描述；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述。兩組間計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的比較分別采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)，為防止重要變量流失，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.10。以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，以妊娠早期、中期和晚期的AL 為因變量，建立妊娠不同時(shí)期的二元Logistic 回歸模型，以篩選妊娠不同時(shí)期A(yíng)L 影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入152 例妊娠女性，平均年齡（29.6±4.5）歲。文化程度：中專(zhuān)或初中及以下者21.7%（33/152），高中或大專(zhuān)者39.5%（60/152），本科及以上者38.8%（59/152）；職業(yè)水平：無(wú)業(yè)者17.1%（26/152），農(nóng)民工2.6%（4/152），商業(yè)服務(wù)業(yè)員工15.1%（23/152），個(gè)體工商戶(hù)6.6%（10/152），辦事人員25.7%（39/152），專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員30.3%（46/152），高層次專(zhuān)業(yè)人員或管理者2.6%（4/152）；失業(yè)人員5.9%（9/152）；初產(chǎn)婦57.9%（88/152）。

2.2 妊娠早期、中期和晚期A(yíng)L 水平 妊娠早期、中期和晚期平均AL 總分分別為（2.06±1.68）、（2.07±1.84）、（2.07±1.68）分。在妊娠早期、中期和晚期分別有52例（34.2%）、54 例（35.5%）和50 例（32.9%）處于高AL 狀態(tài)（AL 總分≥3 分）。

2.3 妊娠早期、中期和晚期A(yíng)L 影響因素的單因素分析

妊娠早期高AL 和低AL 者在職業(yè)水平、失業(yè)狀況、妊娠早期抑郁情緒上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.10）。妊娠中期高AL 和低AL 者在年齡、妊娠早期抑郁情緒和妊娠早期A(yíng)L 上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.10）。妊娠晚期高AL 和低AL 者在妊娠晚期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、妊娠早期抑郁情緒、妊娠早期和妊娠中期A(yíng)L 上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.10），見(jiàn)表1。

表1 妊娠早期、中期和晚期女性AL 影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the influencing factors of AL in the first，second and third trimesters of pregnancy

2.4 妊娠不同時(shí)期A(yíng)L 影響因素的多因素分析 以是否為高AL 為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量（P<0.10），分別建立妊娠早期、中期和晚期A(yíng)L 影響因素的二元Logistic 回歸模型，變量賦值見(jiàn)表2。

表2 AL 影響因素分析的變量賦值情況Table 2 Variable assignment in the analysis of the influencing factors of allostastic load

2.4.1 妊娠早期A(yíng)L 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 與無(wú)業(yè)的妊娠女性相比，商業(yè)服務(wù)業(yè)員工〔OR=0.229，95%CI（0.062，0.845），P=0.027〕、辦 事 人 員〔OR=0.164，95%CI（0.051，0.528），P=0.002〕、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員〔OR=0.278，95%CI（0.099，0.784），P=0.015〕在妊娠早期有高AL 可能性更低；與未失業(yè)者相比，過(guò)去1 年經(jīng)歷失業(yè)者在妊娠早期更可 能有 高AL〔OR=5.516，95%CI（1.044，29.144），P=0.044〕；與妊娠早期無(wú)抑郁情緒者相比，有抑郁情緒者在妊娠早期更可能有高AL〔OR=6.241，95%CI（1.403，27.757），P=0.016〕，見(jiàn)表3。

表3 妊娠早期女性AL 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of AL in the first trimester of pregnancy

2.4.2 妊娠中期A(yíng)L 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 年齡越大的妊娠女性在妊娠中期更可能有高AL〔OR=1.098，95%CI（1.002，1.202），P=0.045〕； 與妊娠早期低AL 者相比，妊娠早期高AL 的妊娠女性在妊娠中期更可能有高AL〔OR=9.965，95%CI（4.402，22.561），P<0.001〕，見(jiàn)表4。

表4 妊娠中期女性AL 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of AL in the second trimester of pregnancy

2.4.3 妊娠晚期A(yíng)L 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 與妊娠晚期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<9 h/d 者相比，妊娠晚期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥9 h/d 的妊娠女性在妊娠晚期高AL的可能性更低〔OR=0.176，95%CI（0.044，0.703），P=0.014〕；與妊娠早期低AL 者相比，妊娠早期高AL的妊娠女性在妊娠晚期更可能有高AL〔OR=4.697，95%CI（1.852，11.908），P<0.001〕；與妊娠中期低AL 者相比，妊娠中期高AL 的妊娠女性在妊娠晚期更可 能有 高AL〔OR=9.426，95%CI（3.728，23.834），P<0.001〕，見(jiàn)表5。

表5 妊娠晚期女性AL 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of AL in the third trimester of pregnancy

3 討論

3.1 妊娠早期、中期和晚期A(yíng)L 水平 本研究結(jié)果顯示，在妊娠早期、中期和晚期分別有34.2%、35.5%和32.9%的女性處于高AL 狀態(tài)（AL 總分≥3 分），這表明有較多女性在妊娠期存在高水平的慢性壓力。本研究結(jié)果略高于MORRISON 等［9］對(duì)美國(guó)孕婦調(diào)查的31.47%（AL 總分>4 分）。既往研究指出，種族［19］、居住環(huán)境［20］、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況［8］等因素與AL 有關(guān)，這可能解釋了本研究與美國(guó)人群的AL 調(diào)查結(jié)果存在差異的原因。此外，不同研究中對(duì)AL 納入的生物標(biāo)志物和計(jì)算方法的不同也可能導(dǎo)致研究結(jié)果有些許差異，這表明有必要建立更準(zhǔn)確和統(tǒng)一的AL 評(píng)價(jià)方法以便不同研究之間進(jìn)行比較和分析。

3.2 妊娠早期、中期和晚期A(yíng)L 的影響因素

3.2.1 妊娠早期A(yíng)L 的影響因素 本研究結(jié)果顯示，職業(yè)水平、失業(yè)狀況以及抑郁情緒是妊娠早期A(yíng)L 影響因素。本研究中，不同職業(yè)的社會(huì)階層是根據(jù)組織資源、經(jīng)濟(jì)資源和文化資源的占有情況進(jìn)行劃分，其中無(wú)業(yè)和失業(yè)為最低的社會(huì)階層［15］。多因素Logistic 回歸分析顯示，與無(wú)業(yè)者相比，更高階層的商業(yè)服務(wù)業(yè)員工、辦事人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在妊娠早期有高AL 的可能性更低；與未失業(yè)者相比，過(guò)去1 年經(jīng)歷失業(yè)的孕婦在妊娠早期更可能有高AL。既往研究指出，高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體有更好改善健康狀況的資源和知識(shí)，并善于應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)困難、不良的工作環(huán)境和壓力性生活事件［21］，而生活在底層的壓力迫使個(gè)體出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激，脂質(zhì)代謝紊亂，血糖持續(xù)升高，慢性炎癥反應(yīng)等［22］。MCCRORY等［8］指出，與更高職業(yè)水平的專(zhuān)業(yè)性或管理性工作的老年人相比，更低職業(yè)水平的不熟練或半熟練工作的老年人AL 得分更低。失業(yè)可帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的限制、社會(huì)聯(lián)系的減少以及損害健康行為的增加等［23］，這是一種慢性壓力源，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間［24］。在慢性壓力下，下丘腦-垂體-腎上腺軸持續(xù)激活，會(huì)對(duì)機(jī)體的各生理系統(tǒng)造成累積磨損，導(dǎo)致AL 升高［2，23］。

本研究結(jié)果顯示，僅妊娠早期抑郁情緒影響妊娠早期A(yíng)L，而抑郁情緒與妊娠中期和晚期A(yíng)L 無(wú)關(guān)，這表明孕婦AL 在妊娠早期更可能受到抑郁情緒的影響。既往研究在黑種人女性、白種人男性和老年人等群體中支持抑郁和AL 的關(guān)聯(lián)［25-27］。然而，HUX 等［10］對(duì)美國(guó)孕10～14 周女性的調(diào)查結(jié)果表明，抑郁不是AL 的影響因素。不一致的調(diào)查結(jié)果可能與調(diào)查國(guó)家以及評(píng)價(jià)抑郁的工具不同有關(guān)。有研究指出抑郁與下丘腦-垂體-腎上腺軸和多系統(tǒng)生理功能失調(diào)有關(guān)［27］，且妊娠期抑郁與早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)旱炔涣既焉锝Y(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［28-30］，而這些也與AL 有關(guān)［3-5］。這表明AL 作為一種慢性壓力可能是妊娠期抑郁與不良妊娠結(jié)局之間關(guān)系的生物學(xué)機(jī)制。

3.2.2 妊娠中期A(yíng)L 的影響因素 年齡以及妊娠早期A(yíng)L是妊娠中期A(yíng)L 的影響因素。本研究指出年齡更大的孕婦在妊娠中期更可能有高AL，這反映了機(jī)體的各生理系統(tǒng)所經(jīng)歷的累積磨損。有研究在女性雇員［31］、青少年［20］、農(nóng)場(chǎng)工人［32］等群體中指出年齡是AL 的獨(dú)立影響因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，與AL 有關(guān)的脂質(zhì)代謝和免疫系統(tǒng)功能會(huì)下降［33］。既往研究表明，與年輕者相比，年長(zhǎng)者由于與年齡相關(guān)的生理彈性下降而難以從壓力性事件恢復(fù)［34］。此外，本研究顯示妊娠早期高AL 是妊娠中期A(yíng)L 的危險(xiǎn)因素，這表明在妊娠早期對(duì)高AL 者的關(guān)注和及時(shí)干預(yù)有利于降低妊娠中期女性發(fā)生高AL的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 妊娠晚期A(yíng)L 的影響因素 妊娠晚期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、妊娠早期和妊娠中期高AL 是妊娠晚期A(yíng)L 的影響因素。已有研究表明夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)和AL 呈負(fù)相關(guān)［7，35］。本研究也指出妊娠晚期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥9 h/d 的孕婦在妊娠晚期A(yíng)L 水平可能更低，這反映了較多的夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)對(duì)妊娠晚期女性生理系統(tǒng)的保護(hù)作用。另有研究表明妊娠期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)與多個(gè)生理系統(tǒng)健康有關(guān)。如妊娠期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)與體質(zhì)指數(shù)［36］、血糖［37］、C 反應(yīng)蛋白［38］、收縮壓和舒張壓［39］呈負(fù)相關(guān)。此外，本研究顯示妊娠早期和中期高AL 是妊娠晚期A(yíng)L 的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)妊娠晚期夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、妊娠早期和中期高AL 的關(guān)注和及時(shí)干預(yù)有利于降低妊娠晚期女性發(fā)生高AL 的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超過(guò)30%的女性在妊娠早期、中期和晚期處于高AL 水平；妊娠女性不同時(shí)期的AL 影響因素不盡相同。隨著妊娠進(jìn)展，對(duì)高AL 孕婦的更早關(guān)注和干預(yù)，有利于進(jìn)一步降低孕婦在妊娠晚期發(fā)生高AL的風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)注孕婦年齡和職業(yè)狀況、改善妊娠早期抑郁情緒和妊娠晚期睡眠狀況有助于降低妊娠女性生理系統(tǒng)磨損的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)母嬰健康。本研究使用反映客觀(guān)壓力的生物學(xué)數(shù)據(jù)，縱向調(diào)查妊娠不同時(shí)期的AL 及其影響因素，為預(yù)防不良妊娠結(jié)局提供新的可供實(shí)踐的預(yù)防措施，但研究結(jié)果僅來(lái)自安徽省兩所醫(yī)院，從而影響研究結(jié)果的外推性，且社會(huì)經(jīng)濟(jì)、心理和行為因素是通過(guò)自我報(bào)告的方式進(jìn)行調(diào)查，易受回憶偏倚和社會(huì)期望影響。

作者貢獻(xiàn)：袁德慧和王明歡負(fù)責(zé)研究對(duì)象的現(xiàn)場(chǎng)招募和資料收集，管理和分析數(shù)據(jù)；袁德慧撰寫(xiě)論文；馬瑞亮、楊方方、俞巧稚參與資料的收集；熊敏、俞敏負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)項(xiàng)目的開(kāi)展和質(zhì)量控制；李玉紅負(fù)責(zé)研究的總體設(shè)計(jì)、組織項(xiàng)目的實(shí)施、質(zhì)量控制及文章審校，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。