醫(yī)保支付方式改革對(duì)居民幸福感的影響

摘" "要：為評(píng)估醫(yī)保支付方式改革提升居民幸福感的機(jī)制與效果，利用2019年國(guó)家試點(diǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)政策這一準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（CFPS）數(shù)據(jù)，構(gòu)建雙重差分模型。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革有效提升了居民的幸福感。機(jī)制分析表明，改革降低了居民醫(yī)療費(fèi)用自付比例，但居民健康追求提升等因素令醫(yī)療支出占家庭收入比例提高卻部分抵消了改革紅利。因此，改革重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，縮小城鄉(xiāng)及地域間醫(yī)療資源的差異，提升全體居民的幸福感。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革；居民幸福感；雙重差分模型

中圖分類號(hào)：R197.1" " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " 文章編號(hào)：1673-291X（2024）22-0114-04

引言

幸福感是觀測(cè)人民美好生活的重要指標(biāo)，黨的二十大報(bào)告指出“讓人民生活幸福是國(guó)之大者”。結(jié)合重大經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策，探討其影響居民幸福感的機(jī)制有重要現(xiàn)實(shí)意義。理論上，社保制度可緩解因收入差距引發(fā)的居民幸福感的降低（陶紀(jì)坤，2020）。因此，通過(guò)社保制度改革優(yōu)化成為提升幸福感的重要路徑。醫(yī)療支出不合理增長(zhǎng)影響家庭消費(fèi)質(zhì)量（王超群，2017），而醫(yī)保支付方式改革能控制醫(yī)療支出并優(yōu)化結(jié)構(gòu)，減輕居民負(fù)擔(dān)。因此，在我國(guó)總額預(yù)付、DRGs、DIP等新型醫(yī)保支付方式推行的背景下，探討其對(duì)居民幸福感的影響機(jī)制并進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，研究提升居民幸福感的新策略十分必要。

基于此，本文將國(guó)家2019年試點(diǎn)推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)政策作為準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，采用雙重差分法研究其對(duì)居民幸福感的影響。本文可能的邊際貢獻(xiàn)在于：第一，基于醫(yī)改的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)定量識(shí)別改革與幸福感的關(guān)系，提供了區(qū)別于已有文獻(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。第二，引入醫(yī)療支出占家庭收入比例和自付比例的中介變量，豐富政策效應(yīng)解讀。

一、理論分析與研究假說(shuō)

（一）醫(yī)保支付方式改革演進(jìn)

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革下，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保與醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵內(nèi)容。醫(yī)保DRG支付制度改革政策演變?nèi)绫?所示。

（二）理論分析與研究假說(shuō)

現(xiàn)有文獻(xiàn)中，主要關(guān)注消費(fèi)結(jié)構(gòu)對(duì)幸福感的影響。研究者證實(shí)了以教育、醫(yī)療等為代表的“家庭核心消費(fèi)”對(duì)居民幸福感具有決定性作用。未來(lái)不確定性會(huì)削弱人們的幸福感，而社會(huì)保障體系作為“安全網(wǎng)”和“減震器”（陽(yáng)義南和章上峰，2016），可以確?；旧詈歪t(yī)療需求，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，從而降低居民的不安全感。

H1：醫(yī)保支付方式改革對(duì)居民幸福感有正向影響。

醫(yī)療支出是家庭致貧的主因（陳貴富等，2022）。從機(jī)制上看，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)導(dǎo)致的超額負(fù)擔(dān)、醫(yī)療支出的不確定性（張紅偉等，2016）是拉低家庭消費(fèi)質(zhì)量的主要原因。實(shí)踐表明，醫(yī)保支付方式改革以DRG為核心，是遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的關(guān)鍵（馮毅，2023）。同時(shí)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次或誘發(fā)委托代理問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)保自付比例減少（朱恒鵬等，2020），有效減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，從而提高了居民的幸福感。

H2：醫(yī)保支付方式改革政策通過(guò)降低居民醫(yī)療費(fèi)用自付花費(fèi)比例提高居民幸福感。

現(xiàn)有研究雖然肯定了醫(yī)保制度的減貧效應(yīng)，但對(duì)其控費(fèi)效果的結(jié)論并不完全一致（劉宏等，2024）。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇快速提升降低了居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感性（封進(jìn)等，2009），可能導(dǎo)致醫(yī)療資源的過(guò)度使用，出現(xiàn)公共醫(yī)療支出增長(zhǎng)與居民“受益幻覺(jué)”共存的局面（代志明，2013）。由于存在擠出效應(yīng)，消費(fèi)壓力對(duì)居民幸福感存在穩(wěn)健的負(fù)向影響，弱化了收入提高增強(qiáng)居民幸福感的效果。

H3：醫(yī)保支付方式改革提升居民幸福感的政策效應(yīng)會(huì)因醫(yī)療保健支出占家庭當(dāng)年總收入比例提升而削弱。

二、研究設(shè)計(jì)

（一）模型選取與設(shè)定

本文引入雙重差分模型，將國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布DRGs試點(diǎn)城市名單的2019年作為政策執(zhí)行前后的觀察時(shí)點(diǎn)，將2019年后處在30個(gè)試點(diǎn)城市的居民作為處理組，對(duì)照組為未受到政策干擾的居民。設(shè)定量化模型如下：

happinessit=a1+β1postit+βX+μi+Tt+εit（1）

本文使用微觀面板數(shù)據(jù)，控制個(gè)體μi和時(shí)間固定效應(yīng)Tt，X為控制變量，εit為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，下標(biāo)i和t表示個(gè)體和年份。

（二）變量定義與描述

對(duì)于變量的描述如表2所示。

（三）數(shù)據(jù)說(shuō)明

本文數(shù)據(jù)來(lái)源，中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（CFPS），選取了2016年、2018年、2020年這三年的微觀家庭面板數(shù)據(jù)。剔除了年齡在16歲以下以及未參保人群的樣本。

三、實(shí)證分析

（一）基準(zhǔn)回歸

下頁(yè)表3的列（1）指出政策的實(shí)施使居民幸福感在5%水平下顯著提高。假設(shè)1成立，即醫(yī)保支付方式改革有效提升居民幸福感。

（二）平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

平行趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果如圖1所示，改革前估計(jì)系數(shù)不顯著，改革后顯著，通過(guò)平行趨勢(shì)檢驗(yàn)。

（三）異質(zhì)性分析

1.城鄉(xiāng)異質(zhì)性

受訪者按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局城鄉(xiāng)分類，分為農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民。從表3可知，改革顯著提升城鎮(zhèn)居民幸福感，但對(duì)鄉(xiāng)村居民影響不顯著。

2.區(qū)域異質(zhì)性

受訪者按所在城市地理位置分為東部、中部和西部三個(gè)子樣本，分別評(píng)估改革對(duì)這三個(gè)地區(qū)居民幸福感的影響（見(jiàn)表3）。改革對(duì)東部有顯著正面影響，對(duì)中部影響為正但不顯著，對(duì)西部則在10%顯著水平下為負(fù)。

（四）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.替換被解釋變量

本文使用“生活滿意度”自評(píng)替換被解釋變量進(jìn)行重新估計(jì)?；貧w結(jié)果如表4中（1）所示與基準(zhǔn)結(jié)果相似，結(jié)果穩(wěn)健。

2.對(duì)被解釋變量重新賦值

居民幸福感數(shù)據(jù)受多重因素影響，本文參考高琳（2012）方法，對(duì)幸福感評(píng)價(jià)等級(jí)重新賦值：0—2為“不幸?！?，3—7為“一般幸?！?，8-10為“幸?！?。回歸結(jié)果如表4中（2）所示，在1%的水平下顯著為正，與基準(zhǔn)結(jié)果相似。

表4" 穩(wěn)健性分析結(jié)果

四、醫(yī)保支付方式改革影響居民幸福感的機(jī)制檢驗(yàn)

為檢驗(yàn)醫(yī)保支付方式改革對(duì)居民幸福感的影響機(jī)制，構(gòu)建中介效應(yīng)模型以深入探究。

med_self_rateit=a1+β2postit+βX+μi+Tt+εit（2）

happinessit=a1+β3postit+β4med_self_rateit+βX+μi+Tt+εit（3）

med_exp_rateit=a1+β5postit+βX+μi+Tt+εit（4）

happinessit=a1+β6postit+β7med__exp_rateit+βX+μi+Tt+εit（5）

本研究借鑒溫忠麟等的方法（2014）進(jìn)行研究，并使用Bootstrap方法驗(yàn)證結(jié)果。表5中列（1）至列（3）表明改革能夠減少自付比例，提高居民的幸福感。列（1）到列（4）和列（5）的結(jié)果顯示，改革伴隨居民健康追求提升、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素的作用可能導(dǎo)致居民醫(yī)療支出占家庭收入比例增加，反而降低了幸福感。

表6為改革對(duì)居民幸福感影響的Bootstrap檢驗(yàn)間接效應(yīng)結(jié)果。Bootstrap檢驗(yàn)顯示95%的置信區(qū)間分別為[0.010，0.030]、[0.001，0.007]，由于兩區(qū)間都不包含0，因此表明該模型中的調(diào)節(jié)中介效應(yīng)顯著。

綜上所述，本文的假設(shè)2和假設(shè)3得到驗(yàn)證。

五、研究結(jié)論與政策建議

研究證實(shí)，2019年醫(yī)保支付方式改革總體上提升了居民幸福感。但對(duì)城鄉(xiāng)居民效果不同：城鎮(zhèn)顯著提升，鄉(xiāng)村則下降。分區(qū)域看，改革提升了東部居民幸福感，對(duì)中部影響不明顯，對(duì)西部則產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)。機(jī)制檢驗(yàn)顯示，改革雖降低自付比例，但可能總醫(yī)療費(fèi)用未充分降低，導(dǎo)致居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。

為優(yōu)化醫(yī)保支付方式改革，提升居民幸福感，本文提出以下建議：第一，優(yōu)化醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)，切實(shí)推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療，確保醫(yī)療資源的合理高效利用，減輕居民負(fù)擔(dān)；第二，充分考慮城鄉(xiāng)差異，推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化和醫(yī)療服務(wù)供給協(xié)同，逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)保制度差異，享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；第三，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)調(diào)統(tǒng)籌?？s小地區(qū)醫(yī)保待遇差距，推動(dòng)健康機(jī)會(huì)均等化，提升居民幸福感。

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The Impact of Health Insurance Payment Reform on Residents’ Well-Being

—Quasi Natural Experiment Based on DRGs Payment Policy Reform

DUAN Dingqiang， YANG Yun

（College of Economics， Wuhan Textile University， Wuhan 430200， China）

Abstract： To assess the mechanism and effect of health insurance payment reform to enhance residents’ well-being. Using a quasi-natural experiment， the 2019 national pilot payment policy by disease diagnosis-related groups （DRGs）， combined with data from the China Family Tracking Survey （CFPS）， a double-difference model is constructed. The study finds that the reform of health insurance payment method is effective in improving residents’ well-being. Mechanism analysis shows that the reform reduces residents' out-of-pocket medical expenses， but the dividends of the reform are partially offset by the increase in the proportion of medical expenses to total household income in the current year due to factors such as the increase in residents， pursuit of health. Therefore， the focus of the reform should be on strengthening the regulation of medical expenses， reducing the disparity of medical resources between urban and rural areas and between regions， and enhancing the sense of well-being of the entire population.

Key words： Reform of medical insurance payment methods; Residents’ sense of happiness; Double difference model

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