新醫(yī)科背景下醫(yī)護(hù)生生死教育的必要性與實施進(jìn)路

The necessity and implementation approach of life and death education for clinical medical and nursing students under the new medical background

HUANG Tingjuan， ZHU Di， HE Shuyue， LIU Yan， REN Junjie

Graduate School of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" REN Junjie， E?mail： renjunjie1120@163.com; LIU Yan， E?mail： Ly3466@163.com

Keywords" clinical medical and nursing students； new medicine； life and death education； life and death literacy； nursing education

摘要" 新醫(yī)科發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)學(xué)教育提出了更全面的要求，以生死素養(yǎng)培育為核心的生死教育成為醫(yī)學(xué)人文教育的重要內(nèi)容。醫(yī)文交融的醫(yī)學(xué)教育新模式及疾病與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)向要求提升醫(yī)護(hù)生的生死素養(yǎng)，拓展醫(yī)學(xué)人文教育的廣度和深度，基于生死共識的和諧醫(yī)患關(guān)系也要求醫(yī)文相通。新醫(yī)科背景下的生死教育內(nèi)容既包括生命共鳴與死亡認(rèn)知，還涉及實踐反思。教育政策支持與師資的同步培育是實現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)護(hù)生生死教育的基礎(chǔ)，情境在場和體驗式教學(xué)是其重要形式，建立并依托教產(chǎn)研共同體拓展教學(xué)內(nèi)容是保障。探討醫(yī)護(hù)生生死教育內(nèi)容有其重要的理論和臨床實踐意義，同時有助于完善和推動現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及文化的發(fā)展。

關(guān)鍵詞" 醫(yī)護(hù)生；新醫(yī)科；生死教育；生死素養(yǎng)；護(hù)理教育

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.026

20世紀(jì)20年代美國興起死亡教育，后逐漸形成死亡學(xué)。1993年傅偉勛教授提出現(xiàn)代生死學(xué)概念和理論，源于西方的死亡學(xué)在國內(nèi)演變成生死學(xué)，高校開始探索和嘗試開展相關(guān)生死教育。死亡是醫(yī)生面對的醫(yī)學(xué)組成部分，然而醫(yī)生又很少接受關(guān)于如何面對死亡的教育和培訓(xùn)[1]。一項包括國內(nèi)6個省份的1 044名醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)學(xué)生（醫(yī)護(hù)生）的調(diào)查顯示，這些學(xué)生死亡教育需求得分為10～50（38.85±7.25）分[2]。在醫(yī)學(xué)教育期間解決死亡焦慮問題，對于提高學(xué)生的心理健康及其未來姑息治療的質(zhì)量非常重要[3]。從2000年開始，美國醫(yī)學(xué)院都提供了關(guān)于死亡和臨終的內(nèi)容[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)者角色提出了更高社會期望和要求，醫(yī)護(hù)生作為未來的醫(yī)務(wù)人員，有必要在醫(yī)學(xué)教育階段為其提供生死教育，提升醫(yī)護(hù)生的生死素養(yǎng)。同時，新醫(yī)科倡導(dǎo)從生物醫(yī)學(xué)科學(xué)為主要支撐的醫(yī)學(xué)教育模式向醫(yī)文等交叉學(xué)科支撐的醫(yī)學(xué)教育新模式轉(zhuǎn)變[5]，培養(yǎng)高質(zhì)量復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。新醫(yī)科對醫(yī)護(hù)生教育和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了新的要求，繼續(xù)探索醫(yī)護(hù)生生死教育的必要性及實施策略有其重要的理論和臨床實踐意義，同時有助于完善和推動現(xiàn)代醫(yī)療文化的發(fā)展。

1" 主體間意義：醫(yī)護(hù)生生死教育的必要性

1.1 醫(yī)文交融的醫(yī)學(xué)教育新模式要求提升醫(yī)護(hù)生的生死素養(yǎng)

突破學(xué)科界限，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)上與不同領(lǐng)域知識深度融合創(chuàng)新是新醫(yī)科的核心內(nèi)容。新醫(yī)科要求培養(yǎng)具備跨學(xué)科知識儲備、思維能力及運(yùn)用交叉學(xué)科知識的復(fù)合型醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。其中醫(yī)文交融作為新醫(yī)科多學(xué)科交叉融合的重要支撐，旨在促進(jìn)醫(yī)護(hù)生人文素質(zhì)教育的開展，并拓展人文素質(zhì)教育內(nèi)容與思路。生死素養(yǎng)的培育又是醫(yī)護(hù)生人文素質(zhì)教育的關(guān)鍵性內(nèi)容，生死素養(yǎng)是指通過學(xué)習(xí)和實踐鍛煉，在對生命和死亡的認(rèn)識與應(yīng)對方面所達(dá)到的一種能力和境界，包含接納生死、同理終末期病人的困難處境、能與終末期病人溝通交流、懂得如何傳遞壞消息、察覺臨終病人的心理變化并為其提供心理支持、為喪親者提供哀傷輔導(dǎo)、自我調(diào)整和照護(hù)等[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向生物?心理?社會醫(yī)學(xué)，后者重視在生物學(xué)前提下把人類健康置于社會關(guān)系中去理解，醫(yī)者面對的不僅僅是疾病病人，更是現(xiàn)實社會互動中的人。當(dāng)健康和疾病從一種生物現(xiàn)象逐漸轉(zhuǎn)向一種社會現(xiàn)象，生命觀或生死觀也被賦予了更深刻的內(nèi)涵。醫(yī)護(hù)生的生死素養(yǎng)在一定程度上影響其未來醫(yī)療行為的整體效果。因此，醫(yī)護(hù)生有必要接受專業(yè)的生死教育，從而在現(xiàn)代醫(yī)療場域中更好地落實職業(yè)精神，并在教育實踐中不斷審視，形成一個自我參照的過程[7]。

多數(shù)醫(yī)學(xué)院校開展的部分生死教育內(nèi)容被包含在醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程中，尚未形成獨立的專業(yè)課程體系，現(xiàn)階段有必要將生死教育設(shè)為醫(yī)護(hù)生的專業(yè)必修課程，尤其是臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生。對醫(yī)護(hù)生進(jìn)行專業(yè)的生死教育，正是讓醫(yī)護(hù)生從全人、全程、全方位的健康視域中更加深入地理解生命和死亡。對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士實習(xí)生的訪談發(fā)現(xiàn)，面對病人死亡或走到生命盡頭的病人生命質(zhì)量問題，他們也會感到不適應(yīng)或存疑慮，這種感受會隨著臨床實踐的延續(xù)而慢慢緩解，但專業(yè)的生命教育能夠幫助醫(yī)護(hù)生提前適應(yīng)角色要求，減輕初入職場的困惑，且自覺形成一種角色反思。

1.2 疾病與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)向要求拓展醫(yī)學(xué)人文教育的廣度和深度

2035年前后我國將進(jìn)入重度老齡化階段[8]。老齡化的快速發(fā)展對人類健康提出了新的挑戰(zhàn)和要求。老年人是慢性病發(fā)病率最高的人群，且老年慢性病共病現(xiàn)象較普遍。老年人群慢性疾病的預(yù)防與管理、老年延續(xù)護(hù)理、全生命周期關(guān)懷和優(yōu)逝等一系列關(guān)乎生命質(zhì)量與死亡的問題引起討論與關(guān)注，同時，重疾發(fā)病率年輕化趨勢也成為社會關(guān)注的重要內(nèi)容[9]。隨著疾病譜的變化以及健康模式的轉(zhuǎn)變和全民健康素養(yǎng)的提升，以診治疾病為主要任務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)正在向以維護(hù)健康為主要目標(biāo)的健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變[10]。醫(yī)學(xué)模式的新轉(zhuǎn)向也要求拓展醫(yī)學(xué)人文教育的廣度和深度，即對人的健康境遇和生命過程優(yōu)化中的影響因素給予個體或群體全方位、全流程、全要素的健康促進(jìn)和凸顯人性的關(guān)懷[11]。健康不僅是一種個體現(xiàn)象，更成為一種群體文化或社會形態(tài)，這就有必要延伸健康促進(jìn)基礎(chǔ)上的生死學(xué)和生死教育。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的本質(zhì)不僅僅是生物技術(shù)，更應(yīng)該從生死教育、生命過程的優(yōu)化等方面進(jìn)行健康拓展。延長或終止個體生命的新可能向病人、家屬及醫(yī)務(wù)人員都提出了前所未有的決策難題，人類生命問題不再被簡單“生理化”。強(qiáng)化醫(yī)學(xué)與人文學(xué)科的協(xié)同，提升醫(yī)護(hù)生的倫理決策和困境溝通能力，這是新時代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)要求。從醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷到全過程人性關(guān)懷，后者基于共同體或共生視角。從共生理念理解微觀生死學(xué)和生死教育，不僅涉及對生命和死亡的認(rèn)識，還應(yīng)有其應(yīng)對方式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)本質(zhì)對醫(yī)護(hù)生提出了更高的要求，作為未來健康守護(hù)者的醫(yī)護(hù)生，需要在學(xué)校接受專業(yè)生死教育，提升生死素養(yǎng)。將生死教育納入醫(yī)學(xué)人文教育體系，是醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化的重要方向。

1.3 基于生死共識的和諧醫(yī)患關(guān)系要求醫(yī)文相通

醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文關(guān)懷的疏離仍是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因?，F(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系是社會結(jié)構(gòu)（包括制度、文化和規(guī)則體系等）與醫(yī)患主體相互協(xié)商和選擇的結(jié)果，宏觀社會結(jié)構(gòu)，即醫(yī)患關(guān)系發(fā)生的情境系統(tǒng)，對醫(yī)患主體產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性的影響和限制，同時也為他們提供行動和選擇的機(jī)會。基于能動性差異，醫(yī)患主體的行動結(jié)果可能有利于醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)化，也可能給雙方甚至整個醫(yī)療活動帶來意料之外的矛盾與沖突。多數(shù)病人對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知更傾向于將其視為一種行動情境框架中的特殊互動關(guān)系，特殊性表現(xiàn)在病人認(rèn)為自己僅是作為病人角色的被動存在，且醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度與醫(yī)德是病人感知醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵因素。醫(yī)學(xué)的道德屬性和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的崇高性決定了在對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中要更加重視道德品質(zhì)的養(yǎng)成[12]，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度與醫(yī)德在本質(zhì)上仍指向醫(yī)者的人文情懷。

醫(yī)患之間的信息不對稱決定了其互動關(guān)系的特殊性。醫(yī)者掌握專業(yè)的知識與技能，而病人缺乏信息判斷能力，導(dǎo)致病人在互動中處于先天弱勢地位，他們無法有效地選擇最適于自己的醫(yī)療活動，只能依賴于醫(yī)生的建議。當(dāng)前所倡導(dǎo)的醫(yī)患共同決策模式必須建立在醫(yī)學(xué)人文化發(fā)展的基礎(chǔ)上，社會對醫(yī)者的職業(yè)期待是不僅要有良好的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)，還需要有同理心，尊重病人及其利益，即醫(yī)者與病人之間能夠建立情感共鳴，雙方在表達(dá)自己聲音的同時有著相互聆聽與回應(yīng)的關(guān)系[13]。把以生死素養(yǎng)培育為核心的生死教育作為醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)的重點內(nèi)容[14]，醫(yī)護(hù)生從互動中的人的角度看待生命和死亡，尊重生命，有助于建立基于生死共識的和諧醫(yī)患關(guān)系。

2" 生死素養(yǎng)的具象化：醫(yī)護(hù)生生死教育主題和內(nèi)涵

醫(yī)學(xué)人文教育是一種持續(xù)性、養(yǎng)成性、潛在性的教育活動[15]。相較于非醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，醫(yī)護(hù)生的生死教育有其特殊的主題和內(nèi)涵，這主要是與其專業(yè)特征和職業(yè)屬性相關(guān)。因此，課程系統(tǒng)性、教學(xué)目的和教學(xué)方式也有其專業(yè)要求。圍繞生死素養(yǎng)的培育，整體上醫(yī)護(hù)生的生死教育包括生命觀、死亡觀和實踐觀3個方面的內(nèi)容，見圖1。疾病譜的變化需要包括醫(yī)學(xué)科學(xué)在內(nèi)的跨學(xué)科視角和思維共同解決醫(yī)學(xué)和社會問題，這與新醫(yī)科的內(nèi)在要求一致。為適應(yīng)新醫(yī)科倡導(dǎo)的創(chuàng)新型和綜合型醫(yī)科教育，生死教育的實踐觀內(nèi)容是必要的，實踐觀指向自我和職業(yè)的雙重反思。

2.1 以聆聽和回應(yīng)為基礎(chǔ)的生命共鳴

對生命的尊重是一切有關(guān)生命活動實施和開展的基礎(chǔ)，醫(yī)療活動作為一種特殊的身體和生命實踐，更需要強(qiáng)調(diào)以尊重為基礎(chǔ)的生命態(tài)度。醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)者和病人不是簡單孤立的存在，而是由他們彼此之間的關(guān)聯(lián)和互動而生成的，和諧有效的關(guān)聯(lián)和互動離不開彼此尊重和同理心要素。如果醫(yī)者和病人內(nèi)在分離，彼此或一方冷漠，便會進(jìn)入“異化”關(guān)系。尊重和同理心事實上指向一種回應(yīng)和共鳴，即相互聆聽和呼應(yīng)的雙向關(guān)系。回應(yīng)和共鳴是主體參與的一切互動關(guān)系的本質(zhì)，主體能夠用各自的方式與對方進(jìn)行呼應(yīng)[13]。共鳴能力對于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展和醫(yī)療活動的實施具有重要的意義，而且就病人身體療愈而言也是關(guān)鍵性的，病人身處于醫(yī)療互動并接受醫(yī)療服務(wù)，在共鳴過程中病人有機(jī)會汲取醫(yī)療支持，或者當(dāng)知道生命中的變化發(fā)生時需要調(diào)整自己。這種共鳴決定著醫(yī)者和病人以怎樣的方式和途徑與對方進(jìn)行互動，并在互動中持續(xù)感受和思考。醫(yī)者職業(yè)能力的彰顯不僅表現(xiàn)在專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)上，還強(qiáng)調(diào)在這種共鳴中如何與病人相連，面對病人全過程問題并對問題進(jìn)行合理的探究?；貞?yīng)和共鳴是有條件的，具有雙向性。鑒于醫(yī)患之間信息不對稱性的特殊互動關(guān)系，醫(yī)者若將疾病載體的病人視為完全受掌控或完全不受掌控的對象，這時候是不存在共鳴空間的，也就無法形成共鳴關(guān)系，同時也剝奪了信任的基礎(chǔ)。共鳴能力的培養(yǎng)是一個漸進(jìn)過程，在校醫(yī)護(hù)生的生死教育需要設(shè)置以尊重和同理心為基礎(chǔ)的生命態(tài)度內(nèi)容，且教師可以從回應(yīng)和共鳴視角出發(fā)向?qū)W生闡釋其專業(yè)內(nèi)涵和要求。

2.2 基于優(yōu)逝理念的死亡認(rèn)知及應(yīng)對

從個體微觀層面看，在日常生活中生與死往往被視為對立、對抗的關(guān)系。然而，從人類共生層面看，生命的實質(zhì)就在于生死交融，把生與死統(tǒng)合起來，合二為一，是屬于一種相互轉(zhuǎn)化的對立統(tǒng)一。二者在個體的生命實踐中本就是交融在一起的，生死相配符合萬物共生的規(guī)律，也是所有生命體新陳代謝的自然方式。醫(yī)護(hù)生生死教育的重點內(nèi)容之一即是引導(dǎo)醫(yī)護(hù)生從這種互動互生的視角全面認(rèn)識死亡、理解死亡，運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技術(shù)，融合生死素養(yǎng)，塑造向死而生的死亡觀和健康觀，既敬畏死亡又勇于面對死亡。生死教育回應(yīng)了國家積極應(yīng)對老齡化及提高臨終與死亡質(zhì)量的需求[16]，醫(yī)護(hù)生作為未來人類健康的守護(hù)者，其生死態(tài)度會直接關(guān)系到他們對病人的服務(wù)與醫(yī)療活動的開展，特別是終末期病人。

當(dāng)人與疾病的關(guān)系被視為一種純粹的侵占關(guān)系，即戰(zhàn)勝疾病，在面對無法戰(zhàn)勝的疾病時，病人往往會感到絕望，與疾病共存似乎是不被接受和容許的，越是想控制疾病，醫(yī)者和病人越會在互動中感到無能為力。疾病在某種程度上具有不可掌控性，但是對疾病的反應(yīng)和處理方式是可以選擇和觸動的，可觸動不同于可掌控。隨著疾病譜和醫(yī)學(xué)模式的變化，學(xué)會與疾病共存是人類健康所面臨的共有選擇。對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生，安寧療護(hù)、尊嚴(yán)死亡等內(nèi)容是與其專業(yè)緊密相關(guān)的。安寧療護(hù)的系列內(nèi)容又涉及在堅持安寧療護(hù)倫理原則的基礎(chǔ)上幫助臨終病人減輕身體和精神癥狀，控制疼痛，緩解臨終病人的心理壓力及其社會角色的重新定位和生命歸屬的尋求等，堅持優(yōu)化生命質(zhì)量和優(yōu)逝理念。面對死亡，哀傷事實上是一種權(quán)利，如何應(yīng)對喪親者的哀傷并適時提供哀傷支持，也是醫(yī)護(hù)生進(jìn)入職場之前就需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容。這也有助于減輕醫(yī)護(hù)生在初入職場后面對瀕死和死亡病人時的焦慮，并進(jìn)行良好的自我調(diào)整。

2.3 指向醫(yī)學(xué)教育和現(xiàn)代醫(yī)療實踐的專業(yè)反思

生死觀或生死素養(yǎng)的培養(yǎng)最終還是為了指導(dǎo)實踐，而反思可使思想和行動總是處在連續(xù)不斷地彼此相互反映的過程之中[17]。現(xiàn)代醫(yī)療實踐的部分內(nèi)容是由其行動主體對醫(yī)療實踐的知識構(gòu)成的，對現(xiàn)代醫(yī)療實踐的反思發(fā)生在這樣的過程中，即醫(yī)療實踐總是不斷地受到關(guān)于這些實踐本身的新認(rèn)識的檢驗，從而在結(jié)構(gòu)內(nèi)容和文化形式上不斷塑造自己的特征。在所有的實踐文化中，由于不斷呈現(xiàn)的新發(fā)現(xiàn)和新要求，具體實踐也持續(xù)變化著，且這些新發(fā)現(xiàn)和新要求又不斷地作用到具體實踐中。生死素養(yǎng)的生成會指導(dǎo)醫(yī)護(hù)生未來醫(yī)療實踐活動的實施，醫(yī)療實踐反過來再生產(chǎn)或完善生死素養(yǎng)的內(nèi)涵，具體內(nèi)涵又內(nèi)在于生成這種素養(yǎng)內(nèi)容的客觀條件中。同時，醫(yī)療實踐的專業(yè)反思又反饋于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育。因此，新醫(yī)科背景下醫(yī)文交融的專業(yè)反思理念和思維是生死教育必不可少的。

醫(yī)護(hù)生的專業(yè)反思，即在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)護(hù)生在掌握專業(yè)知識、技能的同時，應(yīng)該如何踐行兼含生死素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，以更好地開展醫(yī)療實踐，服務(wù)病人?，F(xiàn)代醫(yī)療實踐及更大范圍的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，是在主體反思性地運(yùn)用專業(yè)知識、踐行職業(yè)理念的過程中被建構(gòu)起來的，部分要素也在這一過程中得到延續(xù)、修正和改變。生死教育應(yīng)該包含基于專業(yè)反思的實踐觀，在塑造和培養(yǎng)健康的生死態(tài)度及應(yīng)對能力的同時，提升醫(yī)護(hù)生的專業(yè)反思能力，對于完善現(xiàn)代醫(yī)療文化，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有更為長遠(yuǎn)的意義。

3" 社產(chǎn)學(xué)聯(lián)動：醫(yī)護(hù)生生死教育的實施路徑

3.1 教育政策支持與師資的同步培育

對醫(yī)護(hù)生進(jìn)行生死教育已然成為學(xué)界和社會關(guān)注的重要內(nèi)容與課題，在學(xué)校場域，將生死教育課程作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課，其開課過程還需要得到相關(guān)教育部門的支持，從觀念上消除對生死教育的可能誤解，鼓勵學(xué)校為醫(yī)護(hù)生開設(shè)生死教育獨立課程，逐步推動生死教育的專業(yè)化和普及化發(fā)展。同時，基于教育政策，學(xué)校層面的課程支持也是很重要的。作為獨立開設(shè)的專業(yè)課程，生死教育的師資力量需同步培育。新醫(yī)科背景下，跨學(xué)科和跨專業(yè)的師資融合是必要的，生死教育的主題和內(nèi)涵本身也體現(xiàn)了學(xué)科的交叉性。學(xué)校需鼓勵課程教師積極參加生死教育師資培養(yǎng)和交流活動，了解生死教育課程體系建設(shè)現(xiàn)狀和課程開設(shè)情況、相關(guān)研究動態(tài)，不斷完善、調(diào)整、更新和豐富教學(xué)內(nèi)容。

生死教育課程設(shè)置和師資培育應(yīng)該指向一個連續(xù)體維度，即根據(jù)教育規(guī)范和課程要求保障教育活動和方式的連續(xù)性。連續(xù)體的另一端則是對環(huán)境的適應(yīng)，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)人文教育的拓展、現(xiàn)代醫(yī)療文化的發(fā)展等，這些也是社會對于實現(xiàn)生死教育目標(biāo)的結(jié)構(gòu)性影響因素，而這些因素又內(nèi)在于具體的教學(xué)實踐活動中。該適應(yīng)過程既包括對結(jié)構(gòu)性因素的順應(yīng)，也有對這些因素的選擇性響應(yīng)。區(qū)間維度涉及目標(biāo)達(dá)成與整合，教育目標(biāo)的實現(xiàn)表現(xiàn)為一種過程，目標(biāo)的確立需要在對適應(yīng)性結(jié)構(gòu)影響的調(diào)整和作為一個連續(xù)體的整合之間形成平衡。整合即維續(xù)教育情境中的延續(xù)性。課程設(shè)置應(yīng)該遵循這樣一種連續(xù)體的一般邏輯，這有助于生死教育課程建設(shè)的體系化。

3.2 基于情境在場的體驗式教學(xué)方法

情境在場和體驗式教學(xué)是教師開展醫(yī)護(hù)生生死教育的重要形式，學(xué)生可以在多元化的互動情境中感知生死，傾聽病人疾病背后的境遇，并體驗不同境遇下的疾痛和照護(hù)狀態(tài)。教師在具體教學(xué)過程中，圍繞生死教育主題和內(nèi)涵設(shè)置或提供相關(guān)情境時，須遵循由淺入深、從具體到抽象的原則。醫(yī)文交融注重敘事醫(yī)學(xué)課堂，發(fā)揮大眾傳媒的引導(dǎo)作用[18]，學(xué)生課前閱讀文學(xué)文本、觀看電影等，文本和電影的主題可以不總是直接指向醫(yī)療衛(wèi)生問題，因為共情能力和有效的照護(hù)不只是發(fā)生在醫(yī)療場域中。通過敘事醫(yī)學(xué)的細(xì)讀方法，關(guān)注故事內(nèi)容的豐富性和復(fù)雜性以及主體關(guān)聯(lián)性，鼓勵學(xué)生多視角討論，并作出多元解釋。敘事醫(yī)學(xué)對不同人物、故事視角、情節(jié)、表征等的關(guān)注都聚焦對細(xì)節(jié)的關(guān)注，這些細(xì)節(jié)蘊(yùn)含在未來與不同病人、家屬的互動中。鼓勵醫(yī)護(hù)生關(guān)注情感自我意識，熟悉自己和他人的情感反應(yīng)。同時，角色扮演是訓(xùn)練醫(yī)護(hù)生臨床溝通的一種有效方式，如何向病人和家屬闡釋復(fù)雜的醫(yī)學(xué)信息和不確定性，真正發(fā)揮病人自主權(quán)并實際參與到共同決策中。其次，諸如“死亡咖啡館”等形式能夠為學(xué)生提供一個相對輕松地討論生死的互動情境，在此基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生從生命全過程共情疾痛，感知死亡的自我鏡像。

醫(yī)護(hù)生的生死教育課堂強(qiáng)調(diào)高度的相互關(guān)注，即互為主體性和高度的情感連帶，通過情境體驗相互喚起學(xué)生的生命和死亡感知，進(jìn)而形成與生死態(tài)度相關(guān)聯(lián)的職業(yè)素養(yǎng)；同時給每個學(xué)生帶來情感能量，使他們有信心、熱情和愿望去做他們認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)文化允許與提倡的事情。這種情感能量是長期穩(wěn)定的社會情感，是一個連續(xù)統(tǒng)[19]，一端是尊重、同理終末期病人、接納死亡，中間是較為平淡的醫(yī)療常態(tài)，另一端則是缺乏主動性和關(guān)懷、保持距離。情感能量會成為重要的驅(qū)動力，學(xué)生在互動情境中發(fā)展及增進(jìn)這種積極情感，從互動體驗中再生出指向醫(yī)護(hù)生生死素養(yǎng)的共同情緒，以此成為一種共同關(guān)注的焦點和問題，并形成醫(yī)護(hù)生的情感共鳴且根據(jù)職業(yè)道德將它們符號化，指引至內(nèi)化為未來的行為習(xí)慣。生死素養(yǎng)的提升及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向的一個重要特征正是以強(qiáng)調(diào)情感能量為取向的。

3.3 建立并依托教學(xué)研共同體拓展教學(xué)內(nèi)容

新醫(yī)科強(qiáng)調(diào)醫(yī)教產(chǎn)研協(xié)同的培養(yǎng)模式，醫(yī)護(hù)生生死教育中如果能將動態(tài)科研成果融入實際教學(xué)過程，對更好地培育生死素養(yǎng)及未來的專業(yè)實踐都是有益處的。為進(jìn)一步拓寬生死教育渠道，提升生死教育課程體系的理論與實踐水平，有必要建立學(xué)校、醫(yī)院和殯葬機(jī)構(gòu)等教學(xué)研共同體，分階段、分層次有效整合資源。多主體的共同參與和資源的有效鏈接有助于實現(xiàn)教學(xué)研的協(xié)同發(fā)展。

醫(yī)院作為醫(yī)療組織場域，在醫(yī)院建立生死學(xué)教育基地，將學(xué)習(xí)與實踐互生模式落到實處，醫(yī)護(hù)生通過親自“在場”踐行生死教育課堂知識和理念，再把實踐反思融入課堂，在教師的引導(dǎo)下激發(fā)其全方位思考能力。生死學(xué)教育基地的建立能夠推動醫(yī)護(hù)生生死教育的發(fā)展和實踐，方便教育對象從醫(yī)護(hù)生進(jìn)一步拓展至病人、家屬及所有人，實現(xiàn)生死教育的普及化。生命文化內(nèi)容的凝練需要發(fā)掘既有傳統(tǒng)生死觀文化、地方性知識和生死教育社會支持方式，尋求傳統(tǒng)文化要素與現(xiàn)代生死教育方式的契合性。構(gòu)建生死教育知識圖譜，整合教研資源，建立生死教育基地是非常重要的，在實踐基礎(chǔ)上探索創(chuàng)新生死教育方式和內(nèi)容的可能性。在此基礎(chǔ)上總結(jié)適用于醫(yī)護(hù)生生死教育且富有推廣性的教育策略，形成具有操作性的教育長效機(jī)制。

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（收稿日期：2024-06-17；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）