耳穴貼壓結(jié)合腕踝針對老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的影響

Effects of auricular point sticking combined with wrist?ankle needle on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture

DING Hongmei， ZHANG Dan， SHEN Caiping， ZHAI Xingyun， ZHENG Bili， LIU Danling

The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Clinical Research Academy of Chinese Medicine， Guangdong 510405 China

Corresponding Author" DING Hongmei， E?mail： dh131268@126.com

Keywords" hip fracture； auricular point sticking； wrist?ankle needle； postoperative delirium； nursing

摘要" 目的：探討耳穴貼壓結(jié)合腕踝針對老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的作用。方法：將120例老年髖部骨折擇期手術(shù)病人隨機(jī)分為對照組、耳穴貼壓組、腕踝針組、耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組，每組30例，按照不同方式進(jìn)行干預(yù)。比較4組病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度、疼痛視覺模擬（VAS）評分、血清白細(xì)胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）。結(jié)果：對照組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率最高，耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組術(shù)后譫妄發(fā)生率最低。耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組病人譫妄評定量表（CAM?CR）評分、VAS評分及血清IL?6、TNF?α水平均低于其他3組（Plt;0.05）。結(jié)論：耳穴貼壓結(jié)合腕踝針可降低老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度，可有效減輕圍術(shù)期疼痛，降低血清炎性細(xì)胞因子IL?6、TNF?α水平。

關(guān)鍵詞" 髖部骨折；耳穴貼壓；腕踝針；術(shù)后譫妄；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.025

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種常見且嚴(yán)重的類型，65歲及以上的老年女性、男性的發(fā)病率分別為957.3/10萬、414.4/10萬，該類病人在圍術(shù)期內(nèi)常伴有多種并發(fā)癥，治療及護(hù)理難度大[1]。譫妄是一種嚴(yán)重的腦功能障礙綜合征，其特征在于意識障礙、注意力缺陷以及其他方面認(rèn)知功能障礙的急性發(fā)作，譫妄是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥[2]。術(shù)后譫妄（postoperative delirium）通常發(fā)生在手術(shù)后第1天～第5天，其發(fā)病率為10%～60%，影響術(shù)后譫妄發(fā)生與否及其嚴(yán)重程度的因素多樣，包括年齡、代謝和生理紊亂、疼痛、睡眠障礙、阿片類藥物的使用、既往存在認(rèn)知功能障礙或腦血管疾病、手術(shù)類型、手術(shù)時間、手術(shù)后的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)等[3?4]。既往研究表明，術(shù)后譫妄發(fā)病率最高的是老年髖部骨折病人，為35%～65%，發(fā)生的高峰期為術(shù)后第1天～第3天，其發(fā)生與病人術(shù)后長期的認(rèn)知功能障礙、住院時間延長、醫(yī)療費用增加以及死亡率增高密切相關(guān)[5]。針對術(shù)后譫妄的干預(yù)重在預(yù)防，現(xiàn)有證據(jù)表明，30%～40%的術(shù)后譫妄是可以預(yù)防的。然而，目前對老年髖部骨折病人，臨床醫(yī)護(hù)人員大多重視骨折治療和并發(fā)癥的控制，針對術(shù)后譫妄發(fā)生危險因素的分析，以及在圍術(shù)期針對術(shù)后譫妄的預(yù)防及治療措施卻相對缺乏。因此，優(yōu)化病人圍術(shù)期管理，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率或改善術(shù)后譫妄的并發(fā)癥，對病人遠(yuǎn)期預(yù)后有著非常重要的作用。本研究基于加速康復(fù)外科（ERAS）理念，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，針對老年髖部骨折病人，在圍術(shù)期采用耳穴貼壓結(jié)合腕踝針療法，觀察其對病人術(shù)后譫妄的影響。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年1月—2023年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院的老年髖部骨折擇期手術(shù)病人120例，根據(jù)區(qū)組隨機(jī)分組法分為對照組、耳穴貼壓組、腕踝針組、耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組，每組30例。病例分組及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均由1名不參與本臨床研究的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)人員實施。本研究項目經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（審批號：K?2022?008）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）影像學(xué)檢查明確診斷為髖部骨折；2）年齡60～90歲；3）擬擇期行手術(shù)；4）認(rèn)知、定向等功能正常，聽力、語言表達(dá)正常，無明顯焦慮及抑郁等；5）視覺模擬評分法（VAS）評分為中重度疼痛，即其評分為4～10分；6）自愿參加并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）入院后行急診手術(shù)者；2）合并顱腦外傷或急性腦血管意外者；3）既往有明確精神病史以及癲癇病史者；4）經(jīng)抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評估伴有抑郁或焦慮者；5）認(rèn)知功能障礙，聽力、語言表達(dá)障礙，術(shù)前即存在譫妄或診斷為癡呆，無法進(jìn)行正常交流者；6）術(shù)后使用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵者；7）嚴(yán)重過敏體質(zhì)、免疫系統(tǒng)低下或缺陷者。

1.1.3 病例剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1）術(shù)中或術(shù)后輸血、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者，如肺栓塞、脂肪栓塞、深靜脈血栓、嚴(yán)重心律失常等；2）研究期間繼發(fā)相關(guān)合并癥、不良反應(yīng)或其他系統(tǒng)疾病，可能影響研究結(jié)果者；3）研究期間自行服用鎮(zhèn)痛或精神類藥物者；4）醫(yī)從性差者；5）因病情變化或其他客觀原因，未能按研究周期完成研究者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

對照組病人的圍術(shù)期診療及護(hù)理管理均依據(jù)中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨與關(guān)節(jié)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)工作委員會發(fā)布的《老年髖部骨折診療專家共識》[6]及中華護(hù)理學(xué)會骨科護(hù)理專委會制定并發(fā)布的《老年髖部骨折綜合管理與二次骨折預(yù)防的專家共識》[7]等相關(guān)指南要求制定相關(guān)方案。譫妄的預(yù)防和治療主要針對多種危險因素進(jìn)行的多元干預(yù)策略，具體包括充分的疼痛評估和處理、鼓勵病人早期下床活動、改善睡眠障礙、糾正低氧血癥、充分的營養(yǎng)支持及心理支持等。

1.2.2 耳穴貼壓組

在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合耳穴貼壓，具體方法如下：手術(shù)前1 d的08：00開始，選取一側(cè)神門、交感、皮質(zhì)下、肝俞、腎俞，使用王不留行籽行耳穴貼壓，每個穴位每日指尖按壓3次（08：00、14：00、20：00），每次每個穴位按壓20下，每下約5 s。3 d后更換另一側(cè)，雙側(cè)耳穴輪流使用，直至術(shù)后第5天。

1.2.3 腕踝針組

在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合腕踝針，具體方法如下：手術(shù)前1 d的08：00開始，取術(shù)側(cè)的下4、下5、下6 作為進(jìn)針點，使用華佗牌無菌針灸針（規(guī)格：0.25 mm×40.00 mm），進(jìn)針前先對入針處皮膚消毒，保持針與皮膚呈30°刺入皮下，當(dāng)操作者自感針下松軟，病人無酸麻脹、痛感后，緊貼皮膚向真皮推進(jìn)，行至1.5 寸左右，給予膠布固定12 h，每日1次，直至術(shù)后第5天。

1.2.4 耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組

在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合耳穴貼壓及腕踝針的干預(yù)，具體方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度

由統(tǒng)一培訓(xùn)的專職人員于病人術(shù)后5 d內(nèi)每天3次（00：30、08：30、16：30）采用譫妄評定量表中文修訂版（CAM?CR）進(jìn)行評估。在正常評估時間點外醫(yī)護(hù)人員被要求報告任何精神狀態(tài)的變化和波動，若病人出現(xiàn)煩躁不安、對答不切題、定向力不完整，立即采用CAM?CR評估其是否出現(xiàn)譫妄或譫妄先兆。包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識障礙、定向障礙、興奮等11項。各項目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度逐級評分，≥22分評定為譫妄。在所有的評定中，出現(xiàn)1次評定為譫妄的情況即視為發(fā)生譫妄，納入譫妄發(fā)生率的統(tǒng)計，術(shù)后譫妄發(fā)生率=術(shù)后譫妄病人數(shù)/總病人數(shù)。將4組中發(fā)生術(shù)后譫妄病人的CAM?CR最高評分納入統(tǒng)計分析，比較各組病人發(fā)生術(shù)后譫妄病人的譫妄嚴(yán)重程度。

1.3.2 疼痛

手術(shù)后2、4、6、8、12 h采用VAS評估病人疼痛，設(shè)置為取最高分納入術(shù)后當(dāng)日統(tǒng)計分析。術(shù)后第2天～第5天09：00、15：00、19：00采用VAS評估病人疼痛，取最高分納入統(tǒng)計分析。VAS評分包括靜息VAS評分、運動VAS評分，VAS評分為1～10分，評分越高代表疼痛程度越重。

1.3.3 血清白細(xì)胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）水平

在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第5天06：30～07：30采集病人靜脈血5 mL置于無菌管中，標(biāo)記姓名、編號、日期，自然凝固10～20 min，后再以3 000 r/min離心20 min，分離血清，置于低溫冰箱（-20 ℃）暫時保存，待檢測。血清IL?6、TNF?α的檢測均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），具體操作方法嚴(yán)格按照試劑盒相關(guān)操作步驟進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗及單因素方差分析（ANOVA）。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 4組病人一般資料比較（見表1）

2.2 4組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較

4組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。將4組發(fā)生術(shù)后譫妄病人CAM?CR最高評分進(jìn)行比較，其余3組的CAM?CR評分均低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 4組病人VAS評分比較

術(shù)后當(dāng)天腕踝針組及耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組VAS評分低于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后隨著時間的推移，4組VAS評分均顯著降低；術(shù)后第2天，其余3組VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），腕踝針組及耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組VAS評分低于耳穴貼壓組（Plt;0.05）；術(shù)后第3天、第4天，耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組VAS評分低于其余3組（Plt;0.05）；術(shù)后第5天，其余3組VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），而這3組間VAS評分比較無顯著差異（Pgt;0.05），見圖1。

2.4 4組病人血清IL?6、TNF?α水平比較

術(shù)前4組病人血清IL?6、TNF?α比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后第5天，4組病人IL?6、TNF?α均較術(shù)前顯著下降（Plt;0.05）。術(shù)后第5天，其余3組的血清IL?6均低于對照組（Plt;0.05），耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組血清IL?6低于耳穴貼壓組（Plt;0.05），耳穴貼壓結(jié)合腕踝針組血清TNF?α均低于其余3組（Plt;0.05）。見表3。

3" 討論

術(shù)后譫妄是老年髖部骨折病人常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，手術(shù)的麻醉方式、術(shù)后低氧血癥、夜間睡眠時間、手術(shù)時間、認(rèn)知功能、術(shù)后疼痛是老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素[8]。其中術(shù)后疼痛被認(rèn)為是術(shù)后譫妄發(fā)生的重要促發(fā)因素[9]，其主要原因可能為是術(shù)后持續(xù)疼痛刺激基底神經(jīng)節(jié)釋放多巴胺，神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，皮質(zhì)醇過度分泌，在應(yīng)激狀態(tài)下引起海馬皮層紊亂，增加譫妄發(fā)生率；另一方面，疼痛導(dǎo)致睡眠周期紊亂，影響病人心理、生理變化，處于焦慮或抑郁狀態(tài)，容易出現(xiàn)譫妄的癥狀[10]。

目前術(shù)后譫妄發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要學(xué)說包括神經(jīng)炎癥學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、睡眠?覺醒周期障礙、腸道菌群紊亂、遺傳學(xué)和腦電暴發(fā)抑制學(xué)說[11?12]。近年來，生物標(biāo)志物的探索為客觀評估術(shù)后譫妄提供了可行性，目前有關(guān)術(shù)后譫妄評估的生物標(biāo)志物包括炎性因子、基因位點、膽堿能相關(guān)因素、神經(jīng)遞質(zhì)和腦損傷標(biāo)志物等[13?14]。神經(jīng)炎癥學(xué)說認(rèn)為，當(dāng)病人接受手術(shù)和麻醉之后，應(yīng)激的免疫及炎癥反應(yīng)激活下丘腦?垂體?腎上腺軸，并進(jìn)一步增強(qiáng)神經(jīng)炎癥和缺血性損傷，炎性因子破壞血腦屏障后引起腦內(nèi)功能區(qū)炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致病人認(rèn)知功能下降。在發(fā)生術(shù)后譫妄的病人血液中，IL?6、IL?8、IL?10、C?反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF?α等炎性因子水平會出現(xiàn)異常升高，上述炎性因子水平升高與術(shù)后譫妄的發(fā)生明顯相關(guān)[15]。

腕踝針療法是一種基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、生態(tài)力學(xué)觀及神經(jīng)學(xué)理論等的特殊針刺療法，在腕、踝部局部取點，采用皮下淺刺方法，具有取穴簡單、刺激量小、副反應(yīng)少、病人易耐受的特點，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛的臨床管理中[16]。腕踝針的作用機(jī)制可能與激發(fā)機(jī)體衛(wèi)氣、通絡(luò)止痛有關(guān)，現(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針療法可提高人體的痛閾，具有雙向良性調(diào)整機(jī)體的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽物質(zhì)等作用[17]。耳穴屬于耳部反應(yīng)點與刺激點，分布在耳郭附近，刺激耳穴有調(diào)和臟腑、疏通氣血之效，“神門”是鎮(zhèn)靜、安神要穴，“皮質(zhì)下”可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，“交感”可活血止痛、鎮(zhèn)靜安神，“肝俞”主疏泄，可調(diào)節(jié)情志及氣機(jī)，“腎俞”可補(bǔ)益氣血、益腎填精，刺激神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴具有抑制大腦皮層興奮、鎮(zhèn)靜止痛的作用，可緩解術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)[18]。

本研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓結(jié)合腕踝針療法可降低老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，并且有效減輕圍術(shù)期的疼痛；另外，耳穴貼壓結(jié)合腕踝針療法還可有效降低異常升高的血清炎性細(xì)胞因子IL?6、TNF?α水平，這也可能是此療法干預(yù)術(shù)后譫妄的作用機(jī)制之一，針灸效應(yīng)是一種多靶點、多角度的綜合作用，但受限于客觀條件，關(guān)于其具體作用機(jī)制仍不全面，有待更進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2023-09-01；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）